超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在直徑1.5～2.5cm腎及輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用

趙先誠(chéng)，劉邊疆，于磊，劉豪，胡春暉

（1.宿遷市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 宿遷 223800；2.江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210000）

結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，其中10.0%的患者有泌尿系統(tǒng)結(jié)石，以腎結(jié)石較為常見(jiàn)[1]。上尿路結(jié)石的治療方法眾多，在上世紀(jì)80年代，體外沖擊波 碎 石 術(shù) （extracorpreal shock wave lithotripsy，ESWL）是首選的治療方式，與微創(chuàng)及開(kāi)放手術(shù)相比，其并發(fā)癥較少，但成功率偏低，需重復(fù)治療，且治療周期和排石過(guò)程較長(zhǎng)[2]。隨著技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及輸尿管軟鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效佳等優(yōu)點(diǎn)，在腎結(jié)石治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。其中，由PCNL 發(fā)展而來(lái)的超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ultra-mini percutaneous nephrolithotomy，UMP） 已應(yīng)用到臨床中。本研究通過(guò)對(duì)60 例腎及輸尿管結(jié)石患者實(shí)施UMP，發(fā)現(xiàn)UMP 在治療1.5～2.5 cm 腎及輸尿管上段結(jié)石中療效顯著，安全性較高?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月－2020年6月60例就診于宿遷市第一人民醫(yī)院的腎及輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為腎結(jié)石，直徑1.5～2.5 cm；②經(jīng)影像學(xué)診斷為輸尿管上段結(jié)石，位于第4 腰椎橫突以上，直徑1.5～2.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；②未經(jīng)控制的尿路感染；③孕婦合并結(jié)石者。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉手術(shù)。取截石位，于膀胱鏡監(jiān)視下，在患側(cè)留置輸尿管導(dǎo)管并連接生理鹽水制造人工腎積水，改俯臥位，在超聲監(jiān)視下穿刺目標(biāo)盞，見(jiàn)尿液流出后留置J形導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚后，筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F14，將外鞘連同閉孔器擴(kuò)張進(jìn)入腎盞（附圖A）。進(jìn)鏡觀察，找到結(jié)石后用鈥激光將結(jié)石擊碎（附圖B），通過(guò)術(shù)前連接的輸尿管導(dǎo)管及外鞘內(nèi)壁的沖水管行人工注水，將結(jié)石碎片沖出。根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否完全無(wú)管化或者部分無(wú)管化，本組患者均未留置腎造瘺管，若術(shù)中無(wú)明顯出血且結(jié)石無(wú)殘留，可不留置雙J管，若腎盂輸尿管交界處結(jié)石的黏膜水腫明顯或者局部有息肉形成，可留置雙J管。

附圖 UMP治療上尿路結(jié)石Attached fig.UMP for upper-ureteral calculi

2 結(jié)果

本組60例患者均一期建立通道并順利完成手術(shù)。所有患者均未行單通道手術(shù)，未接受輸血，無(wú)毗鄰臟器損傷（腸道、肝臟和脾臟等），無(wú)血?dú)庑匕l(fā)生；存在尿外滲或者有明顯癥狀的腹膜后灌注液患者3 例（5.0%），均行保守治療好轉(zhuǎn)；發(fā)熱（體溫高于38℃）5 例（8.3%），均對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；無(wú)感染性休克患者。手術(shù)時(shí)間為35～98 min，平均（56.1±21.3）min；術(shù)后住院天數(shù)為3～8 d，平均（4.1±1.8）d；術(shù)后立即評(píng)估結(jié)石清除率為85.0%（51/60）；術(shù)后1個(gè)月評(píng)估結(jié)石清除率為91.7%（55/60）；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率為15.0%（9/60）。

3 討論

臨床上，泌尿系結(jié)石治療方法較多，包括ESWL、經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)、PCNL 和腹腔鏡取石術(shù)等，每種手術(shù)方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，特別是腔內(nèi)外科技術(shù)的發(fā)展，大大提高了結(jié)石取石率，且治療方法仍在不斷地改進(jìn)。UMP是DISAI 等[3]在微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minipercutaneous nephrolithotomy，Mini-PCNL）的基礎(chǔ)上進(jìn)一步開(kāi)發(fā)而來(lái)，主要包括：可連接灌注液的13Fr或11Fr 外鞘，連接鈥激光光纖的操作通道，可連接一3.5Fr 超細(xì)高清腎鏡的6Fr 內(nèi)鞘。UMP 通道的建立類(lèi)似于Mini-PCNL，采用結(jié)石粉末化來(lái)碎石[4]，通過(guò)水流灌流反流將結(jié)石沖出[5]。

有研究[6-8]表明，PCNL 在結(jié)石最大徑為2.0～3.0 cm的腎結(jié)石治療中具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短和療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但出血的發(fā)生率相對(duì)較高。近年來(lái)，輸尿管軟鏡在腎結(jié)石的治療中亦得到了廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但因結(jié)石清除率低，又因腎內(nèi)腎盂腎盞解剖因素的影響，一定程度上限制了輸尿管軟鏡的應(yīng)用[9]。也有研究[10]表明，對(duì)于直徑>2.0 cm的腎結(jié)石來(lái)說(shuō)，分期輸尿管軟鏡是一種可選擇的方案，其結(jié)石清除率與PCNL接近。腹腔鏡切開(kāi)取石對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求較高，且學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，熟練掌握該技術(shù)的醫(yī)師在處理一些體積較大、質(zhì)地較硬的腎盂結(jié)石時(shí)有一定優(yōu)勢(shì)[11]，但是對(duì)鹿角形結(jié)石的處理仍有一定的難度。腹腔鏡切開(kāi)取石創(chuàng)傷較PCNL 和輸尿管軟鏡取石術(shù)大，可作為PCNL 及輸尿管軟鏡取石術(shù)的重要替代和補(bǔ)充[12]。

有研究[5，13]顯示，UMP 的手術(shù)時(shí)間平均為1 h，結(jié)石清除率為88.9%，總并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%，不需要輸血，推薦適用于結(jié)石直徑<2.0 cm的患者。但本研究中，筆者使用UMP 治療直徑1.5～2.5 cm 的腎及輸尿管結(jié)石，術(shù)后立即評(píng)估結(jié)石清除率為85.0%（51/60），術(shù)后1 個(gè)月評(píng)估結(jié)石清除率為91.7%（55/60）；所有患者均未接受輸血；無(wú)毗鄰臟器損傷（腸道、肝臟和脾臟等），無(wú)血?dú)庑匕l(fā)生。UMP操作通道小，出水緩慢，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，增加膿毒血癥的發(fā)生率。為了縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者[14]建議選擇結(jié)石直徑<2.0 cm的患者，若醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，也可選擇結(jié)石>2.0 cm的患者。也有學(xué)者[15]提出，帶有吸引功能的超微通道PCNL（super-mini PCNL，SMP）技術(shù)有兩套灌注通道，在保證視野清晰的同時(shí)，吸引鞘可持續(xù)負(fù)壓吸引，降低腎盂內(nèi)壓，從而降低術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率[16]。

在臨床應(yīng)用中，筆者的體會(huì)是：①精準(zhǔn)穿刺是手術(shù)安全的前提：筆者采用超聲定位并經(jīng)腎盞穹隆穿刺，必要時(shí)可通過(guò)彩色多普勒超聲觀察穿刺路徑上有無(wú)大的血管，同時(shí)選擇合適的穿刺盞和理想的工作通道，可使經(jīng)皮腎路徑最短，最大限度地處理結(jié)石，盡量到達(dá)各個(gè)腎盞，但要求操作組具備一定的超聲知識(shí)；②擴(kuò)張寧淺勿深：筆者使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F14，然后將外鞘連同閉孔器擴(kuò)張進(jìn)入腎盞，本研究使用的是J形導(dǎo)絲，其體部質(zhì)地硬，擴(kuò)張時(shí)不容易丟失通道，頭端為螺紋狀J 形結(jié)構(gòu)，擴(kuò)張器與螺紋狀J形結(jié)構(gòu)觸碰時(shí)有摩擦感，在擴(kuò)張的時(shí)候可體會(huì)到穿過(guò)胸腰筋膜的突破感，到達(dá)集合系統(tǒng)的落空感，以及擴(kuò)張器觸碰導(dǎo)絲時(shí)的摩擦感，擴(kuò)張過(guò)深容易導(dǎo)致對(duì)側(cè)黏膜破裂出血；③碎石時(shí)手法：UMP 通道小，集合系統(tǒng)內(nèi)有出血時(shí)，因進(jìn)水量小容易導(dǎo)致視野模糊，碎石時(shí)要精準(zhǔn)操作鈥激光，盡量減少出血。

綜上所述，UMP 治療1.5～2.5 cm 腎及輸尿管上段結(jié)石是一種安全、有效的方法，其具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等特點(diǎn)，術(shù)后可完全無(wú)管化或者部分無(wú)管化，住院時(shí)間短，提高了患者的生活質(zhì)量，但本組研究樣本量小，需要以后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，還要設(shè)計(jì)多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其安全性及手術(shù)適應(yīng)證。