外耳道灌注派瑞松治療真菌性外耳道炎的療效分析*

曾宇慧，胡志瑛，林泓霖，蔡偉偉，黃郁林

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 廣州 511400）

真菌性外耳道炎又稱外耳道真菌病，是溫暖潮濕的熱帶和亞熱帶地區(qū)最常見(jiàn)的耳科疾病之一，常見(jiàn)致病菌為曲霉菌、念珠菌和青霉菌等[1]。目前，治療方法主要包括：外耳道沖洗，消毒殺菌劑類滴耳液耳浴，局部應(yīng)用抗真菌藥物等。但上市藥品當(dāng)中，廣譜抗真菌類藥物多為口服劑、注射劑和皮膚用乳膏劑型等，基本無(wú)滴耳液劑型。派瑞松乳膏（曲安奈德益康唑乳膏）為廣譜、強(qiáng)效復(fù)方抗真菌藥。其中，益康唑?qū)ζつw癬菌屬、霉菌屬和酵母菌屬等有抗菌活性，對(duì)一些革蘭氏陽(yáng)性菌也有效。曲安奈德作為糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、止癢及抗過(guò)敏的作用，已廣泛應(yīng)用于皮膚真菌性疾病的臨床治療中，療效確切，不良反應(yīng)少，亦常被耳鼻咽喉科醫(yī)師應(yīng)用于真菌性外耳道炎的治療中[2-3]。傳統(tǒng)給藥方式為用耳用棉簽或耳拭子將乳膏均勻涂布于外耳道，可由醫(yī)護(hù)人員操作或囑患者自行操作，其優(yōu)點(diǎn)是上藥方式簡(jiǎn)便，可由患者學(xué)習(xí)后居家自行上藥，無(wú)需頻繁復(fù)診。但炎癥狀態(tài)下，患者外耳道皮膚常處于充血腫脹狀態(tài)，出血狹窄，棉簽涂布乳膏容易遺漏死角以及產(chǎn)生痛感，患者自行涂藥容易因依從性差、手法不專業(yè)等原因造成外耳道皮膚損傷，或者導(dǎo)致藥膏涂布不均勻和治療不徹底等。本文旨在對(duì)比派瑞松乳膏外耳道灌注治療與傳統(tǒng)耳用棉簽涂布兩種給藥方式的臨床療效和實(shí)際復(fù)發(fā)率，以探討外耳道灌注派瑞松治療真菌性外耳道炎的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月－2019年12月本院耳鼻喉科門診收治的單側(cè)真菌性外耳道炎患者202例，采用電腦隨機(jī)法將患者分為傳統(tǒng)涂布組（n=89）和外耳道灌注組（n=113），觀察患者癥狀、體征和是否存在可能致病的危險(xiǎn)因素。兩組患者性別、年齡、患耳分布和病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。兩組患者年齡主要分布于20～60歲。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者年齡分布Fig.1 Age distribution in two groups

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有耳癢、耳痛、耳悶脹感、耳鳴和聽(tīng)力下降等一個(gè)或多個(gè)癥狀；②耳內(nèi)鏡下觀察外耳道內(nèi)存在密集粉末狀或顆粒狀真菌孢子堆積，或絨毛狀真菌菌絲附著，清除后可見(jiàn)外耳道皮膚充血、腫脹、糜爛，甚至外耳道狹窄，鼓膜完整；③真菌鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲體或孢子；④對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)真菌性外耳道炎；②有耳外科手術(shù)史；③慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔；④外耳、中耳明顯畸形；⑤不愿參與、依從性差或各種原因無(wú)法完成全部療程者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 治療方式兩組患者于就診第1天均行耳內(nèi)鏡下外耳道清理。盡可能地清除外耳道內(nèi)的真菌團(tuán)塊、痂皮和異常分泌物，并予碘伏溶液（有效碘含量0.3%）浸浴外耳道30 s以上，用生理鹽水沖洗外耳道至沖洗液清亮。待外耳道基本干燥后，傳統(tǒng)涂布組給予耳用棉簽將派瑞松乳膏均勻涂布于外耳道皮膚，并由?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者如何在家自行涂藥，每天2 次，持續(xù)7 d。外耳道灌注組給予每3天1次耳內(nèi)鏡下派瑞松乳膏外耳道灌注治療（時(shí)間為療程第1、4和7天）：5 mL 注射器針頭替換為已高溫高壓滅菌的內(nèi)徑為1.5 mm 以上的耳吸引管，將派瑞松乳膏自鼓膜表面開(kāi)始緩慢注入外耳道，自里向外逐步灌注，直至整個(gè)外耳道完全填滿藥膏，注意不留縫隙。兩組患者均在第10天返院復(fù)診，行耳內(nèi)鏡下外耳道生理鹽水沖洗，觀察并記錄療效。

1.2.2 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有效：臨床癥狀完全消失，干耳，外耳道皮膚充血、腫脹消退，耳內(nèi)鏡及真菌鏡檢未見(jiàn)菌絲及孢子。有以下任意1 項(xiàng)則被定義為無(wú)效：①仍有至少1 項(xiàng)臨床癥狀存在（包括耳癢、耳痛、耳悶塞感或耳漏）；②外耳道皮膚仍有充血或腫脹；③耳內(nèi)鏡及真菌鏡檢可見(jiàn)菌絲或孢子。對(duì)于第10 天評(píng)估未達(dá)有效，但臨床癥狀、體征有明顯好轉(zhuǎn)者，將視情況延長(zhǎng)療程，直至臨床癥狀及體征完全消失。療程延長(zhǎng)至21 d仍無(wú)效者，將被視作耐藥并進(jìn)一步行真菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果改用其他敏感藥物。

1.2.3 真菌培養(yǎng)獲得知情同意后，有32 例患者行外耳道分泌物真菌培養(yǎng)（非隨機(jī)）。

1.2.4 隨訪所有患者均隨訪6個(gè)月以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行Pearson χ2檢驗(yàn)；樣本量小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病時(shí)間的分布

發(fā)病例數(shù)成逐年上升的趨勢(shì)。見(jiàn)圖2。發(fā)病季節(jié)主要在4月－6月，潮濕季。見(jiàn)圖3。

圖2 發(fā)病時(shí)間分布Fig.2 Time distribution of onset

圖3 發(fā)病季節(jié)分布Fig.3 Distribution of onset season

2.2 癥狀構(gòu)成

主要癥狀為耳瘙癢感（90.6%），其次是耳堵塞感或異物感（85.1%）、耳流液/耳漏（54.0%）和聽(tīng)力下降（49.5%），其他較少見(jiàn)癥狀包括耳痛（27.2%）、外耳道腫脹（17.3%）和耳鳴（10.9%）。其中，包含2個(gè)及2個(gè)以上癥狀的患者132例，占65.3%。見(jiàn)圖4。

圖4 主要癥狀分布Fig.4 Distribution of main symptoms

2.3 危險(xiǎn)因素

根據(jù)患者就診時(shí)所填寫的問(wèn)卷調(diào)查分析，可能致病的主要危險(xiǎn)因素是掏耳。有98.0%的患者訴曾有掏耳動(dòng)作。其中，74.8%（151/202）的患者長(zhǎng)期使用非滅菌器械自行掏耳，60.9%（123/202）的患者曾在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施采耳，2.0%（4/202）的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施耵聹取出或沖洗治療后感染。此外，佩戴耳機(jī)/耳塞（37.6%）、對(duì)側(cè)耳感染史（8.9%）和游泳（7.4%）也是重要的危險(xiǎn)因素。1.5%（3/202）的患者否認(rèn)存在可能致病的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)圖5。

圖5 主要致病危險(xiǎn)因素Fig.5 Main pathogenic risk factors

2.4 病原菌分布情況

同意行外耳道分泌物真菌培養(yǎng)的32 例患者中，培養(yǎng)陽(yáng)性27例，陰性5例，檢出陽(yáng)性率為84.4%。培養(yǎng)陽(yáng)性病例中，曲霉菌屬包括：黑曲霉菌17 例，黃曲霉菌3 例；念珠菌屬包括：白色念珠菌4 例，光滑念珠菌1 例；鐮刀霉菌1 例；另有1 例無(wú)法辨認(rèn)真菌種類。見(jiàn)圖6。

圖6 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果分布Fig.6 Distribution of positive results of fungal culture

2.5 兩組患者療效比較

外耳道灌注組有效率高于傳統(tǒng)涂布組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊唠S訪6 個(gè)月以上，最終176例參與隨訪評(píng)估，26例無(wú)法取得聯(lián)系或不愿接受隨訪。其中，傳統(tǒng)涂布組脫落14 例，外耳道灌注組脫落12例。治療后6個(gè)月內(nèi)傳統(tǒng)涂布組復(fù)發(fā)率高于外耳道灌注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者有效率及復(fù)發(fā)率比較 %Table 2 Comparison of effective rates and recurrence rates between the two groups %

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要包括：耳悶、耳痛和耳灼燒感。傳統(tǒng)涂布組較外耳道灌注組耳痛發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n（%）

2.7 兩組典型病例

用藥4 d 后，傳統(tǒng)涂布組鼓膜錘骨柄附著處仍有少許菌絲，而外耳道灌注組基本恢復(fù)正常。治療7 d后兩組均治愈，但傳統(tǒng)涂布組由于反復(fù)涂抹藥物，外耳道深部充血。見(jiàn)圖7。

圖7 兩組患者治療各階段耳內(nèi)鏡結(jié)果Fig.7 The results of otoscope in each stage of treatment in two groups

3 討論

真菌性外耳道炎又稱外耳道真菌病，是熱帶和亞熱帶地區(qū)耳鼻喉科門診最常見(jiàn)的疾病之一。暖濕氣候以及人們的常見(jiàn)不良生活習(xí)慣，是導(dǎo)致真菌性外耳道炎在熱帶、亞熱帶地區(qū)高發(fā)病、難根治、易復(fù)發(fā)的重要原因[3-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)耳患病占多數(shù)，且98.0%的患者發(fā)病前曾掏耳，考慮與我國(guó)右利手占多數(shù)和患者習(xí)慣用右手掏耳有關(guān)；74.8%的患者有長(zhǎng)期使用棉簽、挖耳勺、手指甲甚至牙簽等不潔工具自行掏耳的習(xí)慣，60.9%的患者曾到非醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施采耳，如采耳館和發(fā)廊等。由此可見(jiàn)，在外耳道內(nèi)操作，特別是使用非滅菌器械進(jìn)行耳內(nèi)操作，是真菌性外耳道炎的常見(jiàn)誘因。推廣耳衛(wèi)生知識(shí)的相關(guān)科普，勸導(dǎo)人們改變掏耳、采耳習(xí)慣，對(duì)于預(yù)防真菌性外耳道炎有重要意義。

本院地處嶺南地區(qū)，32 例患者行外耳道分泌物真菌培養(yǎng)，結(jié)果提示：本地區(qū)真菌性外耳道炎致病菌以曲霉菌屬為主，又以黑曲霉菌占大多數(shù)，與吳麗華等[6]的研究有差異，可能與地域和氣候有關(guān)。但真菌培養(yǎng)需時(shí)較長(zhǎng)，患者依從性差，陽(yáng)性率不高，不建議作為真菌性外耳道炎的常規(guī)輔助檢查。

真菌性外耳道炎復(fù)發(fā)的可能原因是：工作環(huán)境潮濕及年齡較大。臨床上要想提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率，首要原則是要盡可能地清除外耳道內(nèi)積存的真菌團(tuán)塊和分泌物，其次是盡量保持外耳道環(huán)境干燥，配合應(yīng)用局部抗真菌藥物[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在耳鼻咽喉科門診的應(yīng)用，多數(shù)醫(yī)院已有條件可實(shí)現(xiàn)耳內(nèi)鏡下外耳道清理，且視野清晰，操作精準(zhǔn)。但外耳道的形態(tài)因人而異，部分患者外耳道自然彎曲度明顯，或遇到因彌漫性炎癥導(dǎo)致外耳道腫脹、嚴(yán)重狹窄等情況，操作者則難以做到完全清除真菌團(tuán)塊不留死角，且炎癥狀態(tài)下外耳道皮膚痛覺(jué)敏感，清理過(guò)程中疼痛感強(qiáng)烈，將會(huì)降低患者后續(xù)治療的配合度和依從性，影響療效。臨床上常用的外耳道局部用藥有水楊酸乙醇和硼酸乙醇等滴耳溶液，雖可起到收斂、干燥的作用，使外耳道環(huán)境不適合真菌生長(zhǎng)，但無(wú)直接抗真菌作用，且刺激性較強(qiáng)，刺痛感明顯，患者接受度差，依從性不好，治療效果不理想[8]。

目前，可供局部使用的廣譜抗真菌藥物多為乳膏、霜?jiǎng)?。其中，派瑞松乳膏較為常用，具有抗真菌、抗炎、消腫和止癢等作用，臨床應(yīng)用廣泛，療效確切，且不良反應(yīng)少[2，9-11]。傳統(tǒng)給藥方式多為用耳棉簽或耳拭子將藥物均勻涂布于外耳道內(nèi)，但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，此法受患者依從性和配合度的影響較大，因外耳道生理上存在一定曲度，局部給藥存在一定技術(shù)難度，自行涂藥往往難以到達(dá)外耳道深部及鼓膜表面的患處，并且可能存在一些不確定因素，如：治療頻率不遵醫(yī)囑，無(wú)菌觀念不強(qiáng)引發(fā)繼發(fā)感染或交叉感染，操作失誤導(dǎo)致外耳道損傷，鼓膜破裂等。由?？漆t(yī)護(hù)人員于門診為患者實(shí)施藥物涂布操作可減少以上影響，但外耳道涂布藥量較少，吸收快，需患者頻繁返院接受治療，并不適用于路程遙遠(yuǎn)、工作繁忙、不能定時(shí)來(lái)院做涂布治療的患者[12]。即使由已接受專業(yè)培訓(xùn)的耳鼻喉科門診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行棉簽涂布藥物治療，仍會(huì)出現(xiàn)外耳道深部和鼓膜表面患處涂布難的情況，亦會(huì)遇到因疼痛無(wú)法配合的患者和外耳道解剖異常的患者等。因此，筆者通過(guò)改良給藥方式，予耳內(nèi)鏡直視下操作，使用基層醫(yī)院都能輕易獲得的5 mL 注射器，連接適宜內(nèi)徑的耳吸引管，頭端置于外耳道深處，將派瑞松乳膏自鼓膜表面、外耳道深部前下角開(kāi)始緩慢灌注，采用邊緩慢注藥邊撤出吸引管的方式，使整個(gè)外耳道都被派瑞松乳膏灌注填滿，不遺留縫隙和死角。該方法能有效保持派瑞松乳膏較長(zhǎng)時(shí)間地停留和作用于外耳道病變皮膚，以達(dá)到消殺真菌和抗炎止癢的作用。同時(shí)，外耳道灌注可使藥物灌滿外耳道不留縫隙，對(duì)于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的彌漫腫脹或狹窄型外耳道，以及清理器械無(wú)法到達(dá)的深部角落，特別是緊貼鼓膜表面和鼓膜外耳道夾角部位的真菌斑塊，無(wú)需忍痛強(qiáng)行清理，可在經(jīng)過(guò)1 或2 次外耳道灌注治療后，使真菌失活、痂皮軟化，待外耳道皮膚炎癥減輕、腫脹消退、狹窄緩解后，再分次、無(wú)痛地清理和沖洗，從而優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者依從性。部分患者在涂抹或者灌注派瑞松乳膏后會(huì)出現(xiàn)耳癢、耳悶塞感，多在1 或2 d 后自行消失，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。張思思等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，相比于2 d用藥1次和7 d 用藥1 次，4 d 用藥一次的給藥頻率效果更優(yōu)，治愈率更高，患者依從性也較好。本研究也發(fā)現(xiàn)，即使外耳道灌滿藥膏，約3 或4 d 藥膏就已自然吸收。因此，制定1 周療程內(nèi)每3 天1 次（第1、4 和7天）耳內(nèi)鏡下外耳道灌注治療，可保證療程內(nèi)派瑞松乳膏作用于患處的時(shí)間足夠長(zhǎng)，起到殺菌消炎的作用，與涂布給藥方式相比，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，且消除了患者自行上藥的盲目性和不確定性，合理的復(fù)診頻率也有助于患者配合完成療程，提高依從性。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下外耳道灌注派瑞松治療真菌性外耳道炎，與傳統(tǒng)棉簽涂布的給藥方式相比，治療效果好，不易復(fù)發(fā)，臨床操作簡(jiǎn)便，技術(shù)和器械要求門檻低，患者依從性好，便于臨床特別是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。