≥60歲住院PICC置管患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素分析

宋丹

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，洛陽(yáng) 471000

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是使用導(dǎo)管從手臂的外周靜脈穿刺入體內(nèi)，將導(dǎo)管尖端固定于上腔靜脈的深靜脈處直達(dá)心臟大血管的一項(xiàng)深靜脈置管技術(shù)［1］。PICC適合需要長(zhǎng)期進(jìn)行刺激性藥物、高滲透性藥物及血液制品靜脈輸液與每日多次靜脈抽血的患者，因便捷、安全，可在人體內(nèi)留置至少3個(gè)月以上，成為許多老年癌癥晚期患者治療的首選［2］。但PICC在體內(nèi)留置時(shí)間較長(zhǎng)，可引起靜脈炎、穿刺導(dǎo)管堵塞、感染性疾病、靜脈血栓等不良后果，深靜脈血栓作為最難處理的并發(fā)癥，一旦脫落可引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［3］。因此必須重視引發(fā)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防其發(fā)生提供指導(dǎo)。基于此，本研究對(duì)老年患者行PICC置管術(shù)后形成上肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、研究對(duì)象

選擇河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2018年9月至2020年9月收治的117例行PICC置管術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有PICC置管術(shù)適應(yīng)證的患者；②年齡≥60歲；③患者及家屬已同意并簽署知情書(shū)［4］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的精神病患者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟功能障礙者。男76例，女41例；年齡60～83歲（74.73±4.36）歲；導(dǎo)管留置時(shí)間42～157 d（77.21±12.34）d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

2、方法

①所有患者術(shù)前使用超聲定位，消毒后均由同一組擁有PICC資格證的?？谱o(hù)士行PICC置管術(shù)，將患者手臂與身體保持90°暴露血管，后進(jìn)行靜脈穿刺并插入導(dǎo)管鞘，撤出針芯后將導(dǎo)管插入導(dǎo)管鞘，當(dāng)導(dǎo)管置入到預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)撤出導(dǎo)管鞘與支撐導(dǎo)絲，抽回血后使用生理鹽水沖管，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，最后由影像科醫(yī)師通過(guò)X光確定導(dǎo)管尖端位置。②所有患者在置管后7、14、21、28、40、48 d均進(jìn)行彩色多普勒超聲探查有無(wú)血栓形成。深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：靜脈壁內(nèi)有回聲，血流動(dòng)力學(xué)受阻且血流信號(hào)差，對(duì)靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行擠壓試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不能被完全壓癟且血流不增加。③PICC置管后24 h內(nèi)進(jìn)行加壓固定、更換敷料等維護(hù)，每7 d對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行一次維護(hù)，記錄導(dǎo)管的體外長(zhǎng)度并消毒換藥等。

3、研究方法

臨床資料收集。對(duì)患者的性別、年齡、是否肥胖及是否有臨床癥狀等進(jìn)行記錄。對(duì)可能影響深靜脈血栓形成的因素，年齡、置管位置、導(dǎo)管尖端位置、操作時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)、糖尿病、高血壓、冠心病、是否長(zhǎng)期臥床（≥72 h）、是否有惡性腫瘤、化療史、置管史、血栓史等，進(jìn)行單因素分和多因素回歸分析。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，納入差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選上肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、影響深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的單因素分析

觀察結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)是否發(fā)生深靜脈血栓分為有血栓組與無(wú)血栓組，有血栓組21例、無(wú)血栓組96例，有血栓組中，出現(xiàn)穿刺部位腫脹及疼痛、皮膚瘀斑等臨床癥狀的5例，無(wú)臨床癥狀的16例。單因素分析顯示，患者的性別、是否肥胖、導(dǎo)管位置、操作時(shí)間、是否有糖尿病、高血壓、冠心病等均不是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素（均P＞0.05），深靜脈血栓形成與年齡、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管型號(hào)、是否長(zhǎng)期臥床（≥72 h）、是否有惡性腫瘤、化療史、置管史、血栓史有關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響老年P(guān)ICC患者上肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的單因素分析[例（%）]

2、影響深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析

以是否形成深靜脈血栓作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2。進(jìn)入多因素logistic回歸方程，結(jié)果顯示：年齡（OR=9.034）、導(dǎo)管尖端位置（OR=10.496）、導(dǎo)管型號(hào)（OR=3.370）、是否長(zhǎng)期臥床（OR=6.573）、是否有惡性腫瘤（OR=5.270）、化療史（OR=4.655）、置管史（OR=5.191）、血栓史（OR=3.168）均為深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 二分類變量賦值

表3 影響117例老年P(guān)ICC患者上肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

討 論

近年來(lái)，PICC由于耐用性高、快捷等優(yōu)點(diǎn)在臨床上有較高的泛用性，由于身體機(jī)能的減退，老年人患病率更高，對(duì)PICC的需求也更甚，但發(fā)生深靜脈血栓的患者也逐漸增多。上肢靜脈血栓可使患者出現(xiàn)肢體腫脹、壓痛等癥狀，一旦脫落則引發(fā)肺栓塞，危及生命，因此明確導(dǎo)致老年患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素可為臨床預(yù)防提供指導(dǎo)，為本次研究的重點(diǎn)［6］。

楊艷萌等［7］的研究表明，年齡＞60歲的患者深靜脈血栓的發(fā)生率更高，且隨著年齡的增長(zhǎng)呈正比例增長(zhǎng)。同時(shí)錢(qián)亞萍與徐新菊［8］也發(fā)現(xiàn)進(jìn)行PICC置管術(shù)后2周為深靜脈血栓的高發(fā)時(shí)期。因此本次研究將其細(xì)化，在6周內(nèi)對(duì)老年患者進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管型號(hào)、是否長(zhǎng)期臥床、是否有惡性腫瘤、化療史、置管史、血栓史均為導(dǎo)致老年患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，這與王國(guó)棟等［9］的研究結(jié)果有一定的相似性，另外，與本研究不同的是王國(guó)棟等還發(fā)現(xiàn)肥胖也可導(dǎo)致血栓生成，分析原因?yàn)榉逝只颊叩哪到y(tǒng)更強(qiáng)，血小板更容易聚集，血液黏稠度增加使血液通行不暢，易引發(fā)腦血栓。本研究發(fā)現(xiàn)75歲以上患者的血栓發(fā)生率較60～75歲患者更高，我們?cè)诖送茰y(cè)是由于老年患者機(jī)體老化，慢性病等原因使血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷導(dǎo)致血管彈性變差，誘發(fā)炎癥因子分泌凝血因子使血液處于高凝狀態(tài)，增加血栓發(fā)生率［10］。這提示對(duì)于年齡越大的老年患者，越需要更精細(xì)的護(hù)理，一旦出現(xiàn)肌肉腫脹、酸痛等現(xiàn)象則警惕血栓形成。使用F4導(dǎo)管的患者較使用F5導(dǎo)管患者有更低的血栓發(fā)生率，這可能是因?yàn)镕4導(dǎo)管的直徑更小，不易與血管壁產(chǎn)生摩擦，但管徑細(xì)的導(dǎo)管脆性也大，易產(chǎn)生打結(jié)和阻塞，因此在PICC穿刺前應(yīng)對(duì)患者的靜脈直徑進(jìn)行測(cè)量，選擇合適的導(dǎo)管，從而減少血栓的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤的患者深靜脈血栓率更高，分析原因?yàn)橛捎谀[瘤細(xì)胞可直接穿透血管，對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，間接激活凝血系統(tǒng)，分泌促凝因子，降低內(nèi)源性抗凝，使血小板黏附于血管內(nèi)膜上，為血栓的生成提供條件［11］。化療藥物在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成一定損傷，PICC雖減少了化療藥物對(duì)血管造成的直接刺激，但長(zhǎng)期用藥還是導(dǎo)致血管纖維化，引起血栓的發(fā)生［12］。有置管史與血栓史的患者，血管內(nèi)皮受到的損傷并未完全修復(fù)，血小板促進(jìn)釋放一種生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致血管內(nèi)膜出現(xiàn)反復(fù)性損傷［13］。對(duì)于具有以上危險(xiǎn)因素的患者，可進(jìn)行階段性D-二聚體檢測(cè)，對(duì)于D-二聚體水平較高的患者，應(yīng)酌情使用抗凝藥物預(yù)防血栓的形成。研究表明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能減少深靜脈血栓的發(fā)生，長(zhǎng)期臥床的患者由于血液循環(huán)緩慢，易造成血液在血管內(nèi)瘀滯，引起血栓的發(fā)生［14］。導(dǎo)管尖端位置也可影響到深靜脈血栓的形成，我們推測(cè)上腔靜脈下1/3處于右心房與上腔靜脈結(jié)合處，血流量較大，能更快將藥物稀釋，減少對(duì)血管內(nèi)皮的損害［15］，而2/3的血管管徑較小，藥物與血管內(nèi)膜的接觸時(shí)間延長(zhǎng)，加快內(nèi)皮損傷，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床進(jìn)行PICC置管時(shí)，應(yīng)盡量避免在上腔靜脈下1/3處放置。

綜上所述，年齡、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管型號(hào)、是否長(zhǎng)期臥床、是否有惡性腫瘤、化療史、置管史、血栓史皆是影響老年患者PICC置管術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。