廣州市疫情封控區(qū)綜合隔離病區(qū)患者的風(fēng)險識別及分級管理策略

曹瑩 楊麗明 林靜霞 劉宇 張曉春 楊艷婷 鄧麗麗

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外五外六科，廣州 510370；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理部，廣州 510370；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)經(jīng)典科，廣州510370；4廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院急診科，廣州 510370

2021年5月，新型冠狀病毒肺炎再度侵襲廣州，據(jù)報道此次新型冠狀病毒肺炎感染者中檢測基因測序結(jié)果大部分為印度發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒變異株，該變異株的特點是傳播速度快、早期篩查不易被發(fā)現(xiàn)［1］。2021年6月3日，廣州市新型冠狀病毒肺炎疫情防控指揮部發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎疫情分級分類防控工作的第16號通告［2］，對疫情所在區(qū)域?qū)嵭蟹忾]封控管理，而廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為封控區(qū)域內(nèi)綜合服務(wù)能力較強(qiáng)的三甲醫(yī)院，在做好疫情防控工作的同時承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)急危重癥患者的救治工作。隨著疫情升級，區(qū)域內(nèi)120送來的患者數(shù)及危重患者不斷增加，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過原有發(fā)熱門診的負(fù)荷，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第二版）［3］，筆者所在醫(yī)院先后改造兩個病區(qū)為發(fā)熱隔離病區(qū)，在未排除新型冠狀病毒感染前，將發(fā)熱患者集中管理，隔離安置于指定病區(qū)，使其成為下接發(fā)熱門診，上承?？撇》康摹白儔浩鳌?，以期最大限度預(yù)防控制新型冠狀病毒肺炎的傳播、降低住院患者和醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)普通病區(qū)出現(xiàn)感染的風(fēng)險［4］。

現(xiàn)將廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院疫情期間臨時隔離病區(qū)針對患者的來源、病情進(jìn)行風(fēng)險識別，再根據(jù)級別采取不同的管理策略的經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

設(shè)置隔離病區(qū)的目的

采取封控措施以來，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院發(fā)熱門診和急診每天接診患者超過200人次，其中包括急性腦卒中、急性心肌梗死、危險性消化道出血、急腹癥、重癥感染、多臟器衰竭等急危重癥，開通綠色通道搶救70例，危重癥患者源源不斷，其中很大一部分是來自中高風(fēng)險區(qū)域的發(fā)熱患者。發(fā)熱門診承擔(dān)著疫情防控、早期篩查把關(guān)的重要角色，阻擋疑似和高危病例流入院區(qū)和社會，做好防疫工作的同時，又要保障日常急危重癥患者的救治工作，面對壓力很大。隔離病區(qū)的設(shè)置勢在必行。結(jié)合廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院特點和實際情況，先后騰空了急診同一幢樓的上兩層病區(qū)，作為發(fā)熱門診的臨時隔離病區(qū)，將發(fā)熱患者集中定點安置、單間管理，待排查無新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險，再進(jìn)行分流到各?？撇》坷^續(xù)救治。隔離病區(qū)的設(shè)置，主要目的是將未排除新型冠狀病毒肺炎的患者，合理分區(qū)分類安置，降低不同風(fēng)險人員因暴露導(dǎo)致交叉感染的機(jī)會，降低各臨床科室的防控壓力和風(fēng)險。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎病源學(xué)特點、傳播方式等，在此基礎(chǔ)上，我們根據(jù)患者的疾病病情、住處來源等進(jìn)行進(jìn)一步分級分類，采取相對應(yīng)的分級管理模式［5］，做到精準(zhǔn)防控和快速分流，使患者在得到有效救治的同時，做好疫情防控。

臨時隔離病區(qū)設(shè)置

隔離一區(qū)、二區(qū)為同一幢大樓的二、三樓，發(fā)熱門診在一樓，收治、轉(zhuǎn)運患者均有指定路線和專用通道，隔離病區(qū)按照要求改造為“三區(qū)兩通道”，設(shè)置清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)、內(nèi)通道和外通道［6］，患者單人單間管理，籌備物資，關(guān)閉中央空調(diào)，達(dá)到收治疑似或確診患者的規(guī)范。隔離一區(qū)、二區(qū)共設(shè)置20張床位，嚴(yán)格實施網(wǎng)格化、閉環(huán)管理。

患者風(fēng)險識別分類

所有發(fā)熱患者均由發(fā)熱門診看診，根據(jù)患者健康碼顏色（紅碼：疫情防控重點人群，確診或診斷為陽性人員、疑似病例、密切接觸者、疫情地高風(fēng)險來粵人員、集中隔離人口、居家隔離人員；黃碼：曾經(jīng)在確診病例和無癥狀感染者停留過的重點場所附近的區(qū)域活動、停留過，并且和確診病例和無癥狀感染者可能存在接觸；綠碼：非疫情防控重點人員）、居住地所屬街道以及有無新型冠狀病毒肺炎十大癥狀（發(fā)熱、干咳、咽痛、鼻塞流涕、嗅覺減退、結(jié)膜炎、乏力、肌痛、腹瀉等），將患者大致分為以下幾類：（1）低風(fēng)險地區(qū)伴有發(fā)熱相關(guān)癥狀，中/高風(fēng)險地區(qū)無新型冠狀病毒癥狀，或黃碼患者；（2）中、高風(fēng)險地區(qū)（含有陽性病例社區(qū)的旅居史的），有新型冠狀病毒相關(guān)癥狀；（3）紅碼/門診密接/次密接者、隔離酒店或居家隔離者；（4）低風(fēng)險地區(qū)+綠碼；（5）綠色通道。

收治或轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：（1）低風(fēng)險地區(qū)有新型冠狀病毒相關(guān)癥狀，中/高風(fēng)險地區(qū)無新型冠狀病毒癥狀，或黃碼患者：接診后核酸1次陰性，直接收治隔離二區(qū)，兩次核酸結(jié)果陰性后，可轉(zhuǎn)?？撇》?。（2）中、高風(fēng)險地區(qū)（含有陽性病例社區(qū)的旅居史的），有新型冠狀病毒肺炎相關(guān)癥狀：核酸1次陰性后收治隔離一區(qū)，第2次核酸陰性后，可轉(zhuǎn)入?？撇》炕蚋綦x二區(qū)（病毒性肺炎表現(xiàn)者）。（3）紅碼/門診密接/次密接者、隔離酒店或居家隔離者：待第1次核酸陰性后，病情穩(wěn)定者，聯(lián)系區(qū)疾病預(yù)防控制中心（CDC）安排轉(zhuǎn)隔離點（隔離酒店/居家隔離）；若需要治療者，繼續(xù)于隔離一區(qū)治療，直至達(dá)到出觀指征，聯(lián)系區(qū)CDC安排轉(zhuǎn)隔離點。陽性者，按陽性病例流程處理，報告醫(yī)務(wù)處接管后續(xù)流程。（4）低風(fēng)險地區(qū)+綠碼：接診后1次核酸陰性，可手術(shù)/專科病房。（5）綠色通道：接診后核酸結(jié)果次數(shù)未達(dá)標(biāo)，急需手術(shù)的患者，升級防護(hù)手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)隔離二區(qū)，待核酸結(jié)果次數(shù)滿足“三天兩檢”要求后轉(zhuǎn)入?？撇》俊Ｒ陨鲜罩螛?biāo)準(zhǔn)隨疫情變化動態(tài)調(diào)整。

隔離病區(qū)分級管理

1、收治患者分類

隔離一區(qū)在二樓，重點收治沒有核酸結(jié)果或只有1次核酸結(jié)果的患者，或需要呼吸機(jī)輔助通氣、吸痰等可能接觸大量氣溶膠的患者。隔離二區(qū)在三樓，重點收治已有1次核酸，但沒達(dá)到住院要求3 d兩次核酸陰性的患者，或只有1次核酸陰性綠色通道手術(shù)的患者。

2、防護(hù)級別

隔離病區(qū)實行單人單間管理，隔離一區(qū)實行三級防護(hù)，隔離二區(qū)實行二級防護(hù)。在紅碼患者病房前懸掛紅色標(biāo)識牌提醒醫(yī)護(hù)做好防護(hù)，設(shè)專人管理。待1次核酸陰性后轉(zhuǎn)去隔離二區(qū)，實行二級防護(hù)，待轉(zhuǎn)?？撇》恐委煛Ｈ缧柽M(jìn)行吸痰等有創(chuàng)操作時升級到三級防護(hù)。

3、人力調(diào)配

根據(jù)新型冠狀病毒肺炎和急危重癥患者的護(hù)理特點，護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配，保留原科室護(hù)長的基礎(chǔ)上，調(diào)配以呼吸、心血管、ICU等中高年資護(hù)士為主，建立專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊。根據(jù)護(hù)士層級、?？拼钆渑虐?，內(nèi)外專科互補短板。一區(qū)患者病情重、風(fēng)險高、防護(hù)級別高，以中、高年資內(nèi)科、有急診或ICU經(jīng)驗的護(hù)士為主，實行4 h輪班制；二區(qū)實行二級防護(hù)，且需要接受綠色通道手術(shù)患者，需要“內(nèi)、外科”護(hù)士搭配，實行6 h輪班制。同時加強(qiáng)專科培訓(xùn)，針對不同專科或手術(shù)患者護(hù)理要點加強(qiáng)溝通，保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全，增加科室疫情防控及護(hù)理質(zhì)量的安全性［7］。

4、核酸采集管理

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的指引，結(jié)合廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院情況，隔離區(qū)患者均實行鼻、咽拭子雙采的方法留取核酸［8-9］。由隔離區(qū)護(hù)士采取標(biāo)本，二區(qū)護(hù)士將標(biāo)本放置指定區(qū)域，由一區(qū)護(hù)士統(tǒng)一送出標(biāo)本。

5、感染防控規(guī)范化培訓(xùn)

一區(qū)、二區(qū)雖實行不同防護(hù)級別，但對工作人員的培訓(xùn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由科室院感小組負(fù)責(zé)培訓(xùn)、監(jiān)督，確保人人通過考核，正確穿脫防護(hù)用品，提高工作的安全性。

6、標(biāo)本送檢、患者轉(zhuǎn)運

隔離病區(qū)與外界的物品傳遞、標(biāo)本送檢、患者轉(zhuǎn)運均由專門的外勤隊完成，外勤隊由護(hù)士和醫(yī)生組成，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)危重患者轉(zhuǎn)運，護(hù)士則負(fù)責(zé)隔離病區(qū)物品的內(nèi)外傳遞，均由指定通道和窗口完成；患者轉(zhuǎn)運或送檢外勤隊配置二級防護(hù)，由指定路線完成轉(zhuǎn)運。

結(jié)果

在封控區(qū)的21 d，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院對于患者分診、院內(nèi)轉(zhuǎn)診、檢查、標(biāo)本送檢等流程進(jìn)行了再造和完善，對人力資源的有效調(diào)控使得醫(yī)院其他病區(qū)的工作得以順利開展，構(gòu)建了從收治流程到病房分級管理的精準(zhǔn)防控模式，成功收治并分流了159例患者，綠色通道手術(shù)9臺。隔離病區(qū)實現(xiàn)了“零感染、零漏診”。

討論

此次廣州的疫情管控于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院較以前經(jīng)驗有所相同也有所不同，相同的是對疫情不放松，對醫(yī)護(hù)人員的科學(xué)防護(hù)不放松，對患者的管理和救治不放松；不同的是由于政府的調(diào)控，對封控區(qū)域內(nèi)患者的常規(guī)就醫(yī)就診帶來了一定難度，而廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院承擔(dān)著封控區(qū)域內(nèi)急危重癥患者的救治，在做好疫情防控的同時也承擔(dān)著巨大的診療工作，隔離病區(qū)一區(qū)和二區(qū)的改造大大減緩了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診發(fā)熱門診的壓力，患者的分區(qū)收治和分級管理是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院在封控區(qū)域內(nèi)使患者得到有效診治和疫情防控中做出的大膽嘗試和創(chuàng)新探索，優(yōu)化了患者收治流程［10］，加快了周轉(zhuǎn)，為疫情的防控和解決封控區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)問題增添了一份保障，值得同行借鑒。