逆行輸尿管鏡手術(shù)感染性并發(fā)癥的預(yù)防及策略

楊逸銘 張劍鋒 關(guān)登海 柳建軍

1廣東醫(yī)科大學(xué)，湛江 524001；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽(yáng)江市人民醫(yī)院泌尿外三科，陽(yáng)江 529500；3廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院尿外科，湛江 524001

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一。曾國(guó)華等［1］的一項(xiàng)大規(guī)模流行病調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年人泌尿系結(jié)石平均發(fā)病率為6%。近年來(lái)，各國(guó)泌尿系結(jié)石的患病率都呈上升趨勢(shì)［2］。目前逆行輸尿管鏡手術(shù)是泌尿系結(jié)石主要的手術(shù)治療方式［3］。泌尿系結(jié)石手術(shù)包括逆行輸尿管鏡碎石術(shù)、沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。盡管逆行輸尿管鏡手術(shù)一般來(lái)說(shuō)是安全的，但其重要和潛在的并發(fā)癥包括尿路感染和尿源性膿毒血癥。術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥對(duì)患者以及醫(yī)療保健系統(tǒng)是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在逆行輸尿管鏡手術(shù)后減少術(shù)后感染是節(jié)省成本減少住院周期的一個(gè)重要的潛在途徑。本綜述旨在總結(jié)逆行輸尿管鏡手術(shù)的感染性并發(fā)癥的相關(guān)因素，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理以及提供最新的臨床預(yù)防或策略。

細(xì)菌與結(jié)石關(guān)系

泌尿系感染與泌尿系結(jié)石相互影響，既是病因也是并發(fā)癥。產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌感染繼發(fā)的腎結(jié)石通常被稱(chēng)為感染性結(jié)石，常見(jiàn)的病原體包括變形桿菌、克雷伯氏菌。感染性結(jié)石由于尿素酶將尿素分解成為氨和CO2形成的，氨（以及后來(lái)的銨）濃度的增加創(chuàng)造了有利于結(jié)石形成的局部堿性環(huán)境，CO2濃度的增加導(dǎo)致CO2向碳酸鹽的轉(zhuǎn)化，進(jìn)而形成碳酸鹽磷灰石［4］。但值得注意的是，感染性結(jié)石可以是多種微生物，同時(shí)也可含有非脲酶產(chǎn)生菌［5］。感染性結(jié)石更容易發(fā)生在留置導(dǎo)管及雙J管、神經(jīng)源性膀胱或其他可能導(dǎo)致尿路微生物定植的內(nèi)科合并癥的患者中。另外，與感染性結(jié)石不同的是被感染結(jié)石，其形成和生長(zhǎng)不是由產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌感染形成的。比如，泌尿系結(jié)石可能是尿液中成石物質(zhì)過(guò)飽和代謝形成的（如高鈣尿、草酸尿），隨后成為尿路細(xì)菌繁殖灶［6］。另一個(gè)機(jī)制可能是尿路細(xì)菌本身作為一塊微小結(jié)石病灶和宿主代謝異常推動(dòng)結(jié)石增大，被感染性結(jié)石比感染性結(jié)石更容易表現(xiàn)出結(jié)石培養(yǎng)細(xì)菌和尿培養(yǎng)細(xì)菌之間的不一致［4］。泌尿系結(jié)石中不管感染性結(jié)石還是非感染性結(jié)石，其內(nèi)均存在較高水平的內(nèi)毒素。但感染性結(jié)石內(nèi)毒素含量更高，結(jié)石越大內(nèi)毒素含量越高，所以感染性結(jié)石和/或結(jié)石較大時(shí)術(shù)后更容易發(fā)生尿源性膿毒血癥［7］。由于抗生素不能穿透結(jié)石的基質(zhì)，在無(wú)菌條件下收集結(jié)石碎片進(jìn)行結(jié)石培養(yǎng)能更好地預(yù)測(cè)嚴(yán)重的術(shù)后感染并發(fā)癥，能指導(dǎo)術(shù)后尿源性膿毒血癥抗菌藥物使用。

手術(shù)前的評(píng)估

患者術(shù)前檢查應(yīng)包括全面的病史和體格檢查、基本的術(shù)前血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、前降鈣素等。此外，泌尿結(jié)石患者應(yīng)進(jìn)行尿液分析以及尿液培養(yǎng)。雖然尿中亞硝酸鹽陽(yáng)性對(duì)細(xì)菌的存在是特異性的，但許多尿病原體并不產(chǎn)生硝酸鹽，如腸球菌、真菌。術(shù)前尿培養(yǎng)是全身炎癥反應(yīng)綜合征后感染并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因素［8］。Blackmur等［9］報(bào)道了手術(shù)前中段樣本尿陽(yáng)性與尿膿毒癥發(fā)生率之間的顯著關(guān)系，盡管使用了抗生素預(yù)防。有些患者術(shù)前存在嚴(yán)重泌尿系感染，在外院不規(guī)范使用抗生素后降低尿中致病菌濃度入院尿培養(yǎng)出現(xiàn)陰性結(jié)果；使得術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥使用敏感抗生素失去依據(jù)。但對(duì)于尿液培養(yǎng)陽(yáng)性，特別伴有泌尿系癥狀患者，在逆行輸尿管手術(shù)前必須要控制好感染。否則術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥并發(fā)癥概率大大提高。尤其是尿液培養(yǎng)出多重耐藥菌、真菌患者。真菌尿最常見(jiàn)于念珠菌屬，被稱(chēng)為念珠菌屬［10］。尿液培養(yǎng)通常用于診斷真菌感染。此類(lèi)患者多數(shù)由于長(zhǎng)期使用抗生素治療出現(xiàn)了全身炎癥反應(yīng)綜合征后的真菌感染。

在泌尿外科操作中，經(jīng)常留置尿路引流管達(dá)到治療效果。有些患者術(shù)前已經(jīng)留置膀胱導(dǎo)管、輸尿管支架和經(jīng)皮腎造瘺管等。泌尿生殖系統(tǒng)中存在異物基本上為微生物定植和形成生物膜提供了一個(gè)支架，充當(dāng)感染的巢穴；特別在全身炎癥反應(yīng)綜合征期間操作帶有生物膜的異物可能會(huì)在整個(gè)泌尿生殖道中擴(kuò)散細(xì)菌［11］。全身炎癥反應(yīng)綜合征后發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素已被廣泛研究，從腹部+盆腔CT尿路成像（CTU）檢查中觀察腎積液CT值為正數(shù)或者結(jié)石密度不均以及腹平片提示毛玻璃樣結(jié)石都可以預(yù)判泌尿系存在感染。另外確定了幾個(gè)高危人群。這些危險(xiǎn)因素還包括女性、糖尿病、腎臟異常、缺血性心臟病、高齡、復(fù)發(fā)性尿路感染史、免疫抑制等是增加術(shù)后感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的其他因素。女性因尿道越短以及越靠近會(huì)陰和直腸感染細(xì)菌，術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)就越高。Sun等［12］報(bào)道糖尿病患者行逆行性輸尿管鏡術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的最具臨床相關(guān)性的術(shù)前危險(xiǎn)因素之一。糖尿病患者由于機(jī)體免疫力低下、起病隱匿、易反復(fù)，特別是血糖控制不佳者。文獻(xiàn)報(bào)道基于快速康復(fù)外科（FTS）理念圍術(shù)期護(hù)理能有效降低逆行輸尿管鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生及達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)療效［13］。

術(shù)中注意事項(xiàng)

目前有專(zhuān)家共識(shí)建議，接受逆行輸尿管鏡手術(shù)的患者進(jìn)行革蘭氏陰性桿菌和腸球菌的抗生素預(yù)防［14］。也有專(zhuān)家認(rèn)為減少經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的使用，既可以限制耐藥性的擴(kuò)散，也可以降低膿毒癥的發(fā)病率［15］。在逆行輸尿管鏡手術(shù)期間維持較低的沖洗壓力是減少感染并發(fā)癥的關(guān)鍵。集合系統(tǒng)中的壓力升高會(huì)損害腎濾過(guò)，甚至導(dǎo)致集合系統(tǒng)中的逆流，稱(chēng)為“腎盂靜脈回流”，導(dǎo)致尿液和腎靜脈血的交流［16］。腎盂壓力過(guò)高造成腎內(nèi)逆流從而將尿液細(xì)菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)從泌尿道進(jìn)入體循環(huán)。術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥與腎盂高壓持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短、腎盂壓力大小相關(guān)。維持低腎盂內(nèi)壓是降低術(shù)后感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的常用方法。輸尿管通道鞘通過(guò)聚合系統(tǒng)形成體內(nèi)外循環(huán)降低灌溉壓力。該渠道允許灌溉流出并與大氣壓力平衡。有研究發(fā)現(xiàn)輸尿管通道鞘可將腎盂內(nèi)壓力降低高達(dá)75%，并且大直徑輸尿管通道鞘可在手術(shù)期間將壓力維持在回流閾值以下；腎盂內(nèi)壓力與輸尿管通道鞘呈負(fù)相關(guān)，與輸尿管鏡大小呈正相關(guān)［17］。碩通鏡是我國(guó)自主研發(fā)組合鏡，是使用輸尿管通道鞘與輸尿管鏡組合負(fù)壓吸引極大限度控制腎盂內(nèi)壓，也使手術(shù)視野清晰［18］。腎盂持續(xù)高壓還與結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)方式選擇不當(dāng)?shù)仍蛴嘘P(guān)［19］。術(shù)中保持低灌溉壓力的另一種方法是使用重力灌溉。Farag等［20］的一項(xiàng)回顧性研究表明逆行輸尿管鏡手術(shù)期間使用固定加壓袋重力沖洗比手注射器沖洗術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥較少。但是使用重力灌溉存在問(wèn)題是當(dāng)袋排空和收集系統(tǒng)充滿(mǎn)時(shí)，壓力會(huì)降低從而無(wú)法保持恒定流量。同時(shí)還有多種方法可以保證足夠的流速，比如自動(dòng)泵、手動(dòng)注射器和腳踏控制裝置，這些裝置尋求在較低壓力下以恒定流速提供流量。在術(shù)中靜脈注射呋塞米等利尿劑有助于防止腎盂靜脈回流，因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中增加尿量并改善流出。作為術(shù)中管理的最后一點(diǎn)，在進(jìn)行逆行輸尿管鏡手術(shù)時(shí)，與麻醉團(tuán)隊(duì)保持開(kāi)放的溝通渠道非常重要。麻醉師發(fā)現(xiàn)即將發(fā)生的尿源性膿毒癥的生理體征，應(yīng)立即終止手術(shù)。如果術(shù)中懷疑可能發(fā)生感染性并發(fā)癥或患者處于高危狀態(tài)，應(yīng)強(qiáng)烈考慮放置Foley導(dǎo)管和輸尿管支架管，以最大限度地進(jìn)行尿路減壓。

手術(shù)后評(píng)估及治療

即使采用最佳的術(shù)前和術(shù)中策略，但一些患者在逆行輸尿管鏡手術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥也是不可避免的，早期識(shí)別和治療對(duì)于降低病死率至關(guān)重要［21］。評(píng)估患者具有高危因素應(yīng)進(jìn)行尿源性膿毒血癥早期指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，有效早期干預(yù)大大地減少患者住院時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［22］。但由于尿源性膿毒血癥初期癥狀不明顯、病情進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)。所以早期的診斷治療對(duì)患者生命的挽回意義重大，是泌尿外科臨床醫(yī)生重中之重。術(shù)后注意觀察患者的血壓、呼吸頻率、脈搏、肢體溫度以及神志變化。另外，臨床中常用早期感染指標(biāo)有降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體、白細(xì)胞介素6等炎性指標(biāo)［23］。近幾年，有學(xué)者提出血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降與尿源性膿毒血癥的發(fā)生具有密切關(guān)系，早期血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降對(duì)于早期尿源性膿毒血癥的診斷有較大價(jià)值［24］。在逆行輸尿管鏡手術(shù)情況下，炎癥反應(yīng)可通過(guò)結(jié)石碎裂引起的內(nèi)毒素釋放或細(xì)菌釋放經(jīng)過(guò)損傷黏膜以及腎集合系統(tǒng)返流入血。細(xì)菌及其表面分子作為病原體相關(guān)分子模式（PAMP）結(jié)合先天免疫系統(tǒng)表面的受體，這刺激了局部免疫反應(yīng)以及各種炎癥介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)［25］。綜合上述相關(guān)檢查及體征，如果高度懷疑即將發(fā)生尿膿毒癥，應(yīng)進(jìn)行尿液和血液培養(yǎng)，并應(yīng)立即合理地使用抗生素治療并及早充分的液體復(fù)蘇和小劑量激素治療是提高患者生存率的重要方法［26］。雖然以培養(yǎng)為導(dǎo)向的治療是最理想的，但是不應(yīng)因培養(yǎng)結(jié)果而延遲使用抗生素。術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的另一個(gè)重要感染源是真菌，作為一般規(guī)則，鑒于真菌敗血癥的發(fā)病率和病死率，在早期臨床懷疑的情況下或已知有高危因素且無(wú)其他發(fā)熱原因的危重患者，應(yīng)強(qiáng)烈考慮開(kāi)始抗真菌治療［27］。

術(shù)后護(hù)理

逆行輸尿管鏡手術(shù)后經(jīng)常留置引流管，主要有尿管、雙J管、腎造瘺管等。這些引流管在術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥中發(fā)揮不可代替的作用［7］。有學(xué)者認(rèn)單純輸尿管中下段結(jié)石行逆行輸尿管鏡碎石手術(shù)不必留置雙J管［28］。但術(shù)后留置引流管期間，醫(yī)生應(yīng)囑患者多喝水并觀察尿管、腎造瘺管的顏色和尿量等，最重要的是保證其通暢。但是腎造瘺、尿管打折或者因固定不佳等原因造成其脫落或者堵塞，導(dǎo)致尿液引流不暢，除出現(xiàn)腰痛、排尿困難等癥狀外，甚至可能發(fā)生尿源性膿毒血癥。目前在手術(shù)后倡導(dǎo)快速康復(fù)，其中術(shù)后充分評(píng)估是及早拔除引流管的重要因素。引流管是一把雙刃劍，長(zhǎng)時(shí)間留置容易引發(fā)異物頑固性泌尿系感染。拔除引流管的順序非常重要，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者，一般拔除前應(yīng)夾閉腎造瘺管，確保輸尿管通暢后方可拔除；在床邊B超評(píng)估膀胱及提前停用作用于膀胱頸藥物后，再拔除尿管可減少拔尿管后出現(xiàn)的排尿困難或者尿失禁。如果術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿血癥休克，早期護(hù)理應(yīng)及早升級(jí)到重癥監(jiān)護(hù)病房［29］。如果臨床條件需要，患者應(yīng)接受適當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)和呼吸支持。如有可能，應(yīng)清除不必要的引流管以排除感染病灶。

結(jié) 論

逆行輸尿管鏡手術(shù)仍然是泌尿科醫(yī)生有效治療泌尿系結(jié)石的最重要手段。雖然術(shù)后不良事件很少見(jiàn)，但尿源性膿毒血癥并發(fā)癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)會(huì)危及生命嚴(yán)重后果。近些年來(lái)逐漸受到泌尿外科醫(yī)師的重視，必須了解哪些患者存在感染性并發(fā)癥的高危風(fēng)險(xiǎn)，以及可以采取哪些措施來(lái)盡量減少此類(lèi)并發(fā)癥，比如術(shù)前抗生素預(yù)防、早期干預(yù)、術(shù)中有效降低腎盂內(nèi)壓力、控制手術(shù)時(shí)間、結(jié)石培養(yǎng)細(xì)菌等，此外，對(duì)于尿源性膿毒血發(fā)生早期應(yīng)該關(guān)注哪些指標(biāo)及如何去治療。對(duì)于術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥患者，應(yīng)予最有效治療以減少住院時(shí)間以及降低病死率。