淺議三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中檔案管理工作要點(diǎn)

左效波　宋劍

摘 要：文章在學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，指出檔案管理工作在三級(jí)醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中的重要意義，詳細(xì)闡述了對(duì)在醫(yī)院評(píng)審工作中的資料進(jìn)行整理歸檔的要點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分析了醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作中檔案管理存在的問(wèn)題及解決思路。最后，說(shuō)明了在醫(yī)院評(píng)審工作中的注意事項(xiàng)，對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作中檔案整理工作具有一定的實(shí)際參考作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;評(píng)審;檔案;管理

近年來(lái)，山東省衛(wèi)健委開(kāi)展縣級(jí)醫(yī)院“二升三”活動(dòng)，即允許部分有能力的二級(jí)醫(yī)院“晉升”為三級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院按照《三級(jí)公立醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》開(kāi)展創(chuàng)建工作，創(chuàng)建成功后，參照三級(jí)醫(yī)院管理，即“參三”管理醫(yī)院。在此背景下，乳山市人民醫(yī)院作為山東省首批“二升三”的4家縣級(jí)醫(yī)院之一，于2014年以?xún)?yōu)異成績(jī)順利通過(guò)了三級(jí)醫(yī)院評(píng)審。通過(guò)以評(píng)促建，不僅提升了醫(yī)院的管理水平，也為醫(yī)院創(chuàng)造了新的起點(diǎn)。筆者在三級(jí)醫(yī)院評(píng)審和復(fù)審過(guò)程中，有著豐富的創(chuàng)評(píng)經(jīng)驗(yàn)，將其進(jìn)行分享，為醫(yī)院檔案工作者提供參考。

一、檔案管理在醫(yī)院評(píng)審工作中的重要性

1.檔案資料是醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容

醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審時(shí)主要有三個(gè)方面的內(nèi)容：看檔案材料、提問(wèn)問(wèn)題、走訪(fǎng)現(xiàn)場(chǎng)。檔案資料是必看的內(nèi)容，如能夠提供一套制作統(tǒng)一、外形美觀、分類(lèi)科學(xué)、整理充實(shí)、佐證充分的檔案資料，對(duì)順利通過(guò)醫(yī)院評(píng)審能起到非常重要的作用。

2.檔案資料是提升醫(yī)院管理質(zhì)量的有效佐證材料

醫(yī)院評(píng)審涉及的檔案基本涵蓋了人事、財(cái)務(wù)、病歷文書(shū)等醫(yī)院管理的各個(gè)方面，收集利用好各類(lèi)檔案，利于對(duì)日常工作的運(yùn)行情況進(jìn)行充分掌握。在人事管理方面，評(píng)審檔案可以幫助醫(yī)院構(gòu)建更加合理的人力資源信息系統(tǒng)，以便有效管理醫(yī)院內(nèi)部的人力資源、科學(xué)分配人力資源，推動(dòng)醫(yī)院整體管理水平的提升;在質(zhì)量管理方面，評(píng)審檔案資料記錄了質(zhì)量管理中的政策、措施以及推進(jìn)過(guò)程中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和困難、教訓(xùn)，通過(guò)分析，可以為醫(yī)院決策者提供客觀數(shù)據(jù)。

二、對(duì)評(píng)審工作進(jìn)行整理歸檔的要點(diǎn)

1.醫(yī)院檔案的分類(lèi)

醫(yī)院的檔案類(lèi)型較多，包括文書(shū)檔案、病歷檔案、科技檔案、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案、聲像檔案、實(shí)物檔案等，其中文書(shū)檔案包括黨群類(lèi)、行政類(lèi)、業(yè)務(wù)類(lèi)，本文所指檔案主要為業(yè)務(wù)類(lèi)檔案。業(yè)務(wù)類(lèi)檔案中根據(jù)科室工作性質(zhì)又包括醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、質(zhì)控管理、辦公室管理、門(mén)診行政管理、設(shè)備管理、公共衛(wèi)生管理、應(yīng)急管理、信息管理、后勤管理、物業(yè)管理等行政職能后勤部門(mén)的檔案，還包括臨床醫(yī)療、護(hù)理管理、藥事管理、醫(yī)技管理及門(mén)診科室管理等部門(mén)的檔案。

2.醫(yī)院評(píng)審檔案資料的合理歸檔

（1）制訂醫(yī)院組織構(gòu)架，明確醫(yī)院評(píng)審的牽頭部門(mén)。負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的牽頭部門(mén)一般為質(zhì)量管理辦公室或者單獨(dú)成立的評(píng)審辦，如以上部門(mén)都沒(méi)有，可以醫(yī)務(wù)科、院辦作為牽頭部門(mén)。

（2）明確各部門(mén)職責(zé)。牽頭部門(mén)負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院的創(chuàng)評(píng)方案、解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、明確工作任務(wù)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)評(píng)審的每一部分內(nèi)容進(jìn)行任務(wù)分解，確保每一個(gè)條款都能責(zé)任到科室。同時(shí)，組織全院各類(lèi)人員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，理解評(píng)審條款的內(nèi)涵要求，制訂定期協(xié)調(diào)會(huì)議機(jī)制，及時(shí)匯總各部門(mén)的問(wèn)題，提交院方協(xié)調(diào)解決。各職能部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)本部門(mén)職責(zé)范圍的任務(wù)進(jìn)行落實(shí)，分步驟完成，并對(duì)臨床、醫(yī)技、護(hù)理開(kāi)展工作督導(dǎo)。業(yè)務(wù)科室根據(jù)職能部門(mén)制訂的任務(wù)進(jìn)行落實(shí)，按照標(biāo)準(zhǔn)要求開(kāi)展科室質(zhì)量管理，留好文件資料。

各部門(mén)、科室對(duì)工作開(kāi)展中的各類(lèi)通知以及會(huì)議培訓(xùn)資料，包括簽到、照片等影像資料、會(huì)議內(nèi)容、總結(jié)講話(huà)資料、通訊報(bào)道資料、溝通協(xié)調(diào)資料、檢查資料、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)的數(shù)據(jù)、總結(jié)等，在工作結(jié)束后要及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的整理。各臨床、醫(yī)技、門(mén)診等業(yè)務(wù)科室實(shí)行以“誰(shuí)做的工作誰(shuí)負(fù)責(zé)整理，科室檔案管理員總管理”的“1+1”工作模式，確保有條不紊，業(yè)務(wù)和管理兩手抓。

（3）醫(yī)院評(píng)審資料的整理歸檔。對(duì)已形成的資料進(jìn)行整理歸檔，是一門(mén)值得仔細(xì)研究的學(xué)問(wèn)。

一是檔案類(lèi)目設(shè)置。一級(jí)類(lèi)目是醫(yī)院檔案分類(lèi)的最高層位，根據(jù)內(nèi)容性質(zhì)可分為9個(gè)一級(jí)類(lèi)目，包括：WS文書(shū)檔案、JS技術(shù)檔案、KJ會(huì)計(jì)檔案、BL病歷檔案、RS人事檔案、SW實(shí)物檔案、SX聲像檔案、JX教學(xué)檔案等;二級(jí)及以下類(lèi)目是對(duì)一級(jí)類(lèi)目的細(xì)分，可根據(jù)實(shí)際工作中的內(nèi)容和性質(zhì)進(jìn)行劃分。

二是檔案盒的統(tǒng)一制作。牽頭部門(mén)統(tǒng)一制作檔案盒的側(cè)面標(biāo)簽，使用院徽作為圖標(biāo)，可以更顯規(guī)范。若分類(lèi)不多，可以將側(cè)面標(biāo)簽分為上、中、下三部分，上為圖標(biāo)、中為分類(lèi)、下為年份，這是簡(jiǎn)單的側(cè)面標(biāo)簽。若分類(lèi)較細(xì)、較多，可以分為ABC階梯式類(lèi)別，自上而下依次為“圖標(biāo)-A1-大類(lèi)-B1-中類(lèi)-小類(lèi)”，最下方為檔案盒代碼。此種方法比較適合應(yīng)用于衛(wèi)生城市創(chuàng)建等大型工作的資料整理。在做好側(cè)面標(biāo)簽的同時(shí)，要做好正面標(biāo)簽，正面標(biāo)簽較側(cè)面標(biāo)簽較為簡(jiǎn)單，可簡(jiǎn)要概括，體現(xiàn)檔案盒內(nèi)的主要內(nèi)容。

三是案卷的整理。將日常收集的各類(lèi)資料進(jìn)行系統(tǒng)分類(lèi)并整理成卷，是檔案管理的關(guān)鍵一環(huán)?？蓪妇矸譃榫砻娣馄ぁ⒕韮?nèi)目錄以及文卷內(nèi)容三部分。卷面封皮體現(xiàn)大類(lèi)和小類(lèi)的分類(lèi)情況，亦可以制作精美的LOGO作為封面設(shè)計(jì);卷內(nèi)目錄使用表格制作，包括件號(hào)、題名、日期、頁(yè)數(shù)、備注等內(nèi)容;文卷內(nèi)容與卷內(nèi)目錄相對(duì)應(yīng)，在每頁(yè)文件的固定一角按順序標(biāo)注阿拉伯?dāng)?shù)字，分別對(duì)每頁(yè)進(jìn)行標(biāo)注。以上內(nèi)容完成后用拉桿夾固定成檔，順序依次為卷面封皮—卷內(nèi)目錄—文卷內(nèi)容，完成后便形成一套簡(jiǎn)易有效的檔案資料。

三、醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作中檔案管理存在的問(wèn)題分析

1.檔案管理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

要真正落實(shí)醫(yī)院的評(píng)審工作，提升綜合檔案管理水平的前提就是要制訂統(tǒng)一的檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，讓相關(guān)人員在檔案管理工作中有所用依據(jù)，但是從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，部分醫(yī)院在檔案管理這方面并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。我國(guó)在對(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求中明確提出了關(guān)于檔案管理的要求，但是醫(yī)院在落實(shí)過(guò)程中執(zhí)行力度不大，這就使得檔案管理的效果不佳。另外，當(dāng)前部分醫(yī)院的檔案管理缺乏特色，檔案資源的作用難以發(fā)揮出來(lái)，沒(méi)有發(fā)揮出應(yīng)有的作用和價(jià)值為醫(yī)院的評(píng)審工作提供參考，不僅影響醫(yī)院的評(píng)審工作，同時(shí)還會(huì)對(duì)醫(yī)院的服務(wù)工作、管理水平等帶來(lái)一定影響。

2.材料歸檔不夠規(guī)范

檔案管理中材料的歸檔是一項(xiàng)非常重要的工作，只有確保歸檔規(guī)范才能全面提升整體的檔案管理水平，但是從現(xiàn)實(shí)的情況來(lái)看，醫(yī)院檔案管理中的材料歸檔不夠規(guī)范。比如，醫(yī)院在對(duì)迎評(píng)臺(tái)賬資料進(jìn)行準(zhǔn)備和整理的過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)日常醫(yī)院管理和活動(dòng)中的相關(guān)內(nèi)容、數(shù)據(jù)沒(méi)有留下“痕跡”，有關(guān)部門(mén)的檔案收集意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有做好對(duì)各種零星、分散資料的及時(shí)收集和整理，往往需要在后期重新收集整理，不僅會(huì)嚴(yán)重影響檔案資料收集的效率和質(zhì)量，同時(shí)還會(huì)對(duì)正常的醫(yī)療工作秩序造成一定影響。另外，檔案工作人員對(duì)醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)的內(nèi)容和流程了解程度不足，所以在日常的文件材料收集、整理的過(guò)程中比較隨意，會(huì)影響檔案管理質(zhì)量，導(dǎo)致難以保障檔案資料的系統(tǒng)性、完整性以及真實(shí)性，導(dǎo)致檔案在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的憑證作用難以發(fā)揮出來(lái)。

3.檔案編研不滿(mǎn)足需求

醫(yī)院的檔案編研工作不滿(mǎn)足要求，為了將醫(yī)院管理水平和科研成果體現(xiàn)出來(lái)，檔案編研工作往往需要篩選和處理大量的資料和數(shù)據(jù)，將其匯總，并匯編成材料，在現(xiàn)場(chǎng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中呈現(xiàn)，促使等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作能夠持續(xù)開(kāi)展。但是從現(xiàn)實(shí)的情況來(lái)看，一些醫(yī)院在平時(shí)的檔案管理工作中，并沒(méi)有及時(shí)編研和收集相關(guān)的業(yè)務(wù)資料和管理資料，并且受到工作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的影響，檔案管理部門(mén)在資料的匯編選題上也體現(xiàn)出一定的不足，很多評(píng)審參考資料都是拼湊而來(lái)的，難以保障評(píng)審參照資料的真實(shí)性、時(shí)效性和可靠性等，難以給予適宜、合理的評(píng)審依據(jù)。

4.評(píng)審資料管理不到位

在醫(yī)院的評(píng)審工作中，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料能夠?qū)⑨t(yī)院現(xiàn)階段的管理狀況和經(jīng)營(yíng)狀況反映出來(lái)，相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料對(duì)于醫(yī)院的管理具有非常重要的參考價(jià)值。但是從實(shí)際情況來(lái)看，部分醫(yī)院沒(méi)有充分重視臺(tái)賬資料的收集、管理和保存，這會(huì)影響相關(guān)資料的歸檔，比如會(huì)導(dǎo)致資料遺失、受損等情況，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致檔案的使用率下降，沒(méi)有充分發(fā)揮出檔案管理的重要性。另外，一些醫(yī)院在臺(tái)賬資料的管理方面缺乏統(tǒng)一的資料分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，這會(huì)增加檔案管理難度，讓資料的轉(zhuǎn)交、分類(lèi)以及歸檔工作都受到影響。

四、醫(yī)院評(píng)審檔案管理的幾點(diǎn)建議

1.建立統(tǒng)一的檔案管理規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院的綜合檔案體系具有非常廣的覆蓋范圍，檔案管理的內(nèi)容非常多，并且這些內(nèi)容的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，要想做好檔案管理工作就一定要建立統(tǒng)一的檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際情況、特色管理來(lái)對(duì)檔案管理的制度進(jìn)行完善，如可以將檔案管理單獨(dú)設(shè)置一類(lèi)管理體系，改變醫(yī)院以往將資料歸納到文書(shū)系統(tǒng)中的情況，以此來(lái)滿(mǎn)足復(fù)雜文件資料的管理需求，給檔案管理提供獨(dú)立的管理機(jī)制，讓相關(guān)工作人員能夠以更加專(zhuān)業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)的手段和形式做好檔案資料的管理工作。從評(píng)審的角度來(lái)看，醫(yī)院的資料可以劃分為門(mén)診、醫(yī)院感染、護(hù)理、醫(yī)務(wù)以及藥事等，在此基礎(chǔ)上要對(duì)文書(shū)、科研、醫(yī)療、教學(xué)等類(lèi)目進(jìn)行更加細(xì)致的劃分，以此來(lái)確保檔案資料管理的系統(tǒng)性、持續(xù)性等。

2.規(guī)范材料歸檔流程

材料歸檔是一項(xiàng)非常重要的工作內(nèi)容，為了確保材料歸檔工作能夠高效、科學(xué)進(jìn)行，就要求在采集檔案資料的過(guò)程中，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)就要監(jiān)督好檔案資料準(zhǔn)備工作和材料流程，對(duì)檔案資料的規(guī)范化采集流程進(jìn)行全程控制，以此來(lái)提升檔案資料的可靠性和真實(shí)性，并確保檔案資料的內(nèi)容豐富。在材料歸檔的管理過(guò)程中，需要制訂詳細(xì)、明確、科學(xué)的材料管理標(biāo)準(zhǔn)，給相關(guān)工作人員提供導(dǎo)向。在篩選檔案材料的過(guò)程中，也要加強(qiáng)對(duì)檔案質(zhì)量的控制，對(duì)歸檔資料要做好標(biāo)記，并制作便捷、科學(xué)的索引目錄，檔案資料要實(shí)時(shí)同步到評(píng)審目錄內(nèi)，這樣才能全面提升檔案歸檔水平，為后續(xù)的評(píng)審工作奠定良好基礎(chǔ)。

3.檔案編研與評(píng)審需求相結(jié)合

檔案編研一定要結(jié)合評(píng)審的需求，要定期建立相關(guān)的檔案內(nèi)容，按照編研要求來(lái)及時(shí)補(bǔ)充和求證，讓檔案內(nèi)容更加全面，有效彌補(bǔ)其不足。檔案編研的過(guò)程要嚴(yán)格按照等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審要求來(lái)展開(kāi)，把檔案的價(jià)值全面挖掘出來(lái)，給后續(xù)的評(píng)審工作提供參照。從評(píng)審的角度來(lái)看，醫(yī)院的檔案資料具有一定的滯后性，會(huì)影響具有潛在價(jià)值檔案的發(fā)掘，并且由于涉及的部門(mén)比較多、范圍比較廣，很可能會(huì)導(dǎo)致匯編的材料不夠全面，這時(shí)檔案資料的可利用性就會(huì)受到影響。針對(duì)這種情況，就要求檔案編研要從全局角度出發(fā)，結(jié)合評(píng)審的具體要求來(lái)篩選具有價(jià)值的檔案材料，并進(jìn)行深度解析，提升檔案管理的效率。

4.加強(qiáng)評(píng)審資料檔案管理

加強(qiáng)評(píng)審資料檔案管理，嚴(yán)格按照鑒定、整理和歸檔的流程來(lái)開(kāi)展工作，按照等級(jí)醫(yī)院的實(shí)際需求來(lái)有效取舍內(nèi)容。確保檔案體系分類(lèi)的科學(xué)性、合理性，完善評(píng)審資料管理流程，以此來(lái)全面提升管理效率。另外，管理機(jī)構(gòu)要發(fā)揮監(jiān)督作用，做好臺(tái)賬資料的轉(zhuǎn)化、移交工作。增強(qiáng)檔案管理意識(shí)，以等級(jí)評(píng)審為目標(biāo)來(lái)開(kāi)展檔案管理工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視檔案管理工作，并將檔案管理納入常規(guī)議程中，讓工作人員熟悉并執(zhí)行《檔案法》的相關(guān)規(guī)定來(lái)開(kāi)展工作。

要規(guī)范評(píng)審材料的搜集，可以根據(jù)崗位的工作性質(zhì)來(lái)設(shè)立不同的檔案管理小組，如保健、醫(yī)療、行政以及護(hù)理等，然后明確管理職責(zé)，做好檔案資料的收集、利用和指導(dǎo)等，將評(píng)審的理念融入日常工作中。相關(guān)負(fù)責(zé)人要按照評(píng)審材料的建設(shè)規(guī)劃來(lái)確定評(píng)審材料定期檢查的計(jì)劃，以此來(lái)保障各項(xiàng)工作都能夠有效執(zhí)行和落實(shí)。評(píng)審材料要做好細(xì)化、分類(lèi)，并確定評(píng)審細(xì)則。對(duì)搜集到的材料要及時(shí)跟蹤，以等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)來(lái)開(kāi)展檔案的收集、管理工作。相關(guān)管理人員一定要深刻認(rèn)識(shí)到檔案管理是等級(jí)評(píng)審的重要內(nèi)容，堅(jiān)持“以評(píng)促管，以評(píng)促健”原則，以等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不斷對(duì)檔案管理工作進(jìn)行優(yōu)化、改進(jìn)。

五、結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的不斷開(kāi)展，醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)也在與時(shí)俱進(jìn)，不斷變化。2020年底，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020版）》，新版標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審模式發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，“由主觀定性為主，向客觀定量為主轉(zhuǎn)變”。舊評(píng)審模式更多以現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性和集中檢查為主，新的評(píng)審模式主要是以日常行為、客觀指標(biāo)和定量評(píng)價(jià)為主，輔以現(xiàn)場(chǎng)檢查，是定性與定量相結(jié)合方式。在此形式下，要求醫(yī)院管理者，尤其是檔案管理者，必須重視醫(yī)院日常運(yùn)行數(shù)據(jù)的收集、質(zhì)控、比對(duì)，對(duì)數(shù)據(jù)檔案資料的管理必須精確、及時(shí)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，以向醫(yī)院決策層提供有效支撐。這對(duì)信息化支撐下的檔案數(shù)據(jù)管理者提出了更高要求。檔案管理者，應(yīng)該適應(yīng)新標(biāo)準(zhǔn)，正確對(duì)待自己崗位的特殊性，履行好自己的職責(zé)，不斷提升和總結(jié)自身的專(zhuān)業(yè)能力，為推動(dòng)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展助力。

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[9]李方佳.對(duì)醫(yī)院檔案管理工作的幾點(diǎn)思考[J].文化產(chǎn)業(yè)，2021

（作者單位：1.山東省乳山市人民醫(yī)院;2.山東省乳山市中醫(yī)院政工科）

作者簡(jiǎn)介：左效波（1982-），男，漢族，山東淄博人，本科，館員，研究方向：檔案管理;宋劍（1983-），女，漢族，山東威海人，本科，館員，研究方向：檔案管理。