肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者行胸腔鏡局限性肺切除術(shù)中支氣管封堵器肺隔離的可行性和安全性研究

林俊峰 蔡東妙 耿國軍

肺癌是常見的惡性腫瘤，由于發(fā)病隱匿，確診時往往已到中晚期，大多數(shù)患者失去了手術(shù)的機(jī)會，所以病死率較高[1]。近年來，隨著我國居民健康意識的提高，低劑量CT肺癌篩查項目的廣泛開展，無癥狀肺磨玻璃結(jié)節(jié)需行手術(shù)治療的患者越來越多[2]。電視胸腔鏡下局限性肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除術(shù)是胸外科目前在微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的重要進(jìn)展之一，手術(shù)成功的關(guān)鍵是肺隔離、單肺通氣技術(shù)。傳統(tǒng)的肺隔離、單肺通氣是應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管（double lumen tube，DLT）輔助，但DLT肺隔離、單肺通氣雖可為手術(shù)提供良好的視野，但定位復(fù)雜，可對上呼吸道造成一定的損傷[3]。支氣管封堵器（bron-chial blocker，BB）是一種新型單肺通氣技術(shù)，可經(jīng)氣管導(dǎo)管置入左側(cè)或右側(cè)支氣管，利用帶套囊的支氣管阻塞器封閉一側(cè)支氣管達(dá)到肺隔離的目的[4]。本研究于胸腔鏡局限性肺切除術(shù)中應(yīng)用BB進(jìn)行肺隔離、單肺通氣，評價其替代DLT的可行性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年1月-2019年12月擬行胸腔鏡下局限性肺切除術(shù)肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者122例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷符合肺磨玻璃結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前肺功能未見異常，未使用正性肌力藥物；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，氣道評估馬氏分級Ⅰ～Ⅱ級；能耐受麻醉插管和手術(shù)，患者插管前無喉痛、聲音嘶啞等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管疾病及合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙；肺不張、慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重肺疾病。采用數(shù)字表隨機(jī)法分為DLT組和BB組，各61例。DLT組年齡36～65歲。BB組年齡35～67歲。兩組一般資料（年齡、體質(zhì)量指數(shù)、身高、性別、結(jié)節(jié)部位構(gòu)成）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意研究方法，簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者入室后中心靜脈穿刺置管，開放靜脈通路，連接心電等監(jiān)護(hù)儀，行橈動脈穿刺置管測壓。給予0.30 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054172）+0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）+0.90 mg/kg羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183109）+2.00 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842）靜脈注射麻醉誘導(dǎo)后，面罩加壓吸氧3 min后氣管插管。0.1～0.5 μg/（kg·min）芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20113508）+2.0～4.0 mg/（kg·h）丙泊酚微量泵持續(xù)泵入維持麻醉，1.0～1.5 MAC七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172）吸入麻醉，阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）間斷靜脈注射。DLT和BB表面均先用醫(yī)用石蠟油充分潤滑。

1.2.1 DLT組 根據(jù)性別、身高、體質(zhì)量選擇合適內(nèi)徑的DLT[柯惠醫(yī)療器材國際貿(mào)易（上海）有限公司]。患者取右側(cè)臥位，經(jīng)口視頻喉鏡下直接插入DLT，根據(jù)手術(shù)部位選擇左側(cè)或右側(cè)肺隔離。插管完成后，分別用聽診器與纖維支氣管鏡確認(rèn)定位準(zhǔn)確后，連接呼吸機(jī)回路于手術(shù)開始前5 min行單肺通氣，術(shù)中兩側(cè)管腔每30 min分別用兩個細(xì)吸痰管吸分泌物一次。術(shù)畢關(guān)胸前再用細(xì)吸痰管吸凈兩側(cè)管腔和氣道分泌物，纖支鏡檢查無明顯殘余分泌物后行肺復(fù)張。

1.2.2 BB組 準(zhǔn)備ID 8.5 mm單腔氣管導(dǎo)管（浙江蘇嘉醫(yī)療器械有限公司），BB（浙江海圣醫(yī)療器械有限公司）。患者取右側(cè)臥位，采用纖維支氣管鏡精確定位。經(jīng)口視頻喉鏡下插入單腔支氣管導(dǎo)管7.5～8.0 mm，固定好導(dǎo)管后，經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)，將封堵器套囊沿導(dǎo)管垂直向12點方向緩慢推進(jìn)至感受到穿過導(dǎo)管的落空感后轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè)繼續(xù)推進(jìn)，男性患者插入深度為27～29 cm，女性患者插入深度為25～27 cm。連接多功能接頭，給封堵器套囊充氣4～5 ml，置入纖維支氣管鏡可見在術(shù)側(cè)支氣管內(nèi)封堵器藍(lán)色套囊完全與隆突齊平，氣管隆嵴清晰，無氣囊疝出然后抽癟并固定套囊，開始機(jī)控通氣。術(shù)者進(jìn)胸時行單肺通氣，術(shù)中于封堵器桿外端開口連接處用注射器抽取萎陷側(cè)肺內(nèi)分泌物。關(guān)胸前拔出封堵器，用細(xì)吸痰管充分吸引氣道分泌物，纖支鏡檢查無明顯殘余分泌物后行肺復(fù)張。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者支氣管鏡定位用時（支氣管定位開始至準(zhǔn)確定位時間）、手術(shù)時間、一次插管成功率（插管后分別用聽診器與纖維支氣管鏡確認(rèn)定位準(zhǔn)確為一次插管成功，聽診器與纖維支氣管鏡檢查定位不準(zhǔn)確，需進(jìn)行調(diào)整者為非一次插管成功）、肺萎縮質(zhì)量（由操作醫(yī)師進(jìn)行評價，優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，肺無通氣，術(shù)野暴露滿意；良：肺雖無通氣但肺內(nèi)仍有部位氣體殘存，術(shù)側(cè)肺基本萎陷，術(shù)野暴露較滿意；差：術(shù)側(cè)肺部分萎陷或未萎陷，術(shù)野暴露不滿意，影響操作）及術(shù)后咽痛發(fā)生率。（2）比較兩組單肺通氣前、單肺通氣10、30 min的動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氣道峰壓、平均動脈壓（MAP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，支氣管鏡定位用時等以（±s）表示，采用t檢驗，一次性插管成功率、咽痛發(fā)生率等以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組支氣管鏡定位用時和手術(shù)時間比較

BB組支氣管鏡定位用時長于DLT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組支氣管鏡定位用時和手術(shù)時間比較（±s）

表2 兩組支氣管鏡定位用時和手術(shù)時間比較（±s）

組別 支氣管鏡定位用時（s） 手術(shù)時間（min）DLT 組（n=61） 129.72±22.83 75.36±9.48 BB 組（n=61） 158.46±13.25 77.02±8.53 t值 4.992 0.429 P值 0.031 0.657

2.2 兩組一次性插管成功率、肺萎縮質(zhì)量及術(shù)后咽痛發(fā)生率比較

BB組一次性插管成功率高于DLT組，術(shù)后咽痛發(fā)生率低于DLT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組肺萎縮質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組一次性插管成功率、肺萎縮質(zhì)量、術(shù)后咽痛發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組血氣分析指標(biāo)比較

兩組單肺通氣前PaO2、PaCO2、氣道峰壓、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單肺通氣10、30 min兩組PaO2均低于單肺通氣前，氣道峰壓均高于單肺通氣前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組單肺通氣10、30 min的PaCO2、MAP與單肺通氣前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。BB 組單肺通氣 10、30 min 的 PaO2均高于DLT組，氣道峰壓均低于DLT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組單肺通氣 10、30 min的PaCO2、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4、表5。

表4 兩組PaO2、PaCO2比較[mmHg，（±s）]

表4 兩組PaO2、PaCO2比較[mmHg，（±s）]

*與本組單肺通氣前比較，P＜0.05。

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表5 兩組氣道峰壓、MAP比較[mmHg，（±s）]

表5 兩組氣道峰壓、MAP比較[mmHg，（±s）]

*與本組單肺通氣前比較，P＜0.05。

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3 討論

手術(shù)是治療惡性腫瘤的根治性手段。據(jù)統(tǒng)計，我國每年行胸外科手術(shù)超過20萬例次，且每年以5%～7%的速度增長[5]。胸腔鏡下局限性肺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)野寬、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是加速外科康復(fù)的最佳選擇。肺隔離是指將雙側(cè)肺通氣路徑在支氣管水平分隔開的新技術(shù)[6-9]。肺隔離的目的是防止患側(cè)肺腫瘤壞死組織、血液及分泌物進(jìn)入健側(cè)肺，并在保證通氣的前提下，使術(shù)側(cè)肺充分萎陷，為手術(shù)提供良好的術(shù)野，方便手術(shù)操作。DLT是胸外科手術(shù)麻醉的里程碑，優(yōu)點是可有效隔離雙側(cè)肺，進(jìn)行單側(cè)肺通氣，并對隔離肺進(jìn)行吸痰操作，有效防止各種分泌物流向健肺。同時肺萎縮質(zhì)量較好，可為手術(shù)提供良好的視野[10]。本研究中DLT組61例患者采用雙腔支氣管導(dǎo)管，56例肺萎縮質(zhì)量優(yōu)，5例良，優(yōu)良率達(dá)100%。但由于雙腔導(dǎo)管外徑較粗，支氣管鏡定位困難，插管難度相對較大，且易發(fā)生氣道損傷，術(shù)后咽痛發(fā)生率較高。另外，DLT在使用中也存在一些問題，一是雙腔支氣管導(dǎo)管管徑有35、37、39F等型號，對于肥胖或身材矮?。ǎ?55 cm）患者管徑的選擇比較困難；二是應(yīng)用DLT單肺通氣時氣道峰壓增高，有發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險。

近年來，國內(nèi)陸續(xù)有文獻(xiàn)報道了BB在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，顯示了獨特的優(yōu)勢[11]。歐智等[12]比較了BB與DLT對肺葉切除術(shù)患者呼吸力學(xué)及肺血分流率的影響，結(jié)果顯示，BB組患者插管時間長于DLT組，肺血分流率低于DLT組，PaO2、SaO2高于DLT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者單次插管成功率、肺萎陷優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。BB組患者聲音嘶啞、喉痛發(fā)生率低于DLT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，BB組單肺通氣10、30 min的PaO2均高于DLT組（P＜0.05），BB組術(shù)后咽痛發(fā)生率為14.75%，明顯低于DLT組的45.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組肺萎縮質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與歐智等[12]研究結(jié)果基本相同，但本研究中BB組一次性插管成功率高于DLT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與歐智等[12]研究結(jié)果不符合，DLT組一次性插管成功率低的原因可能是DLT的特殊解剖結(jié)構(gòu)，在插入時要維持合適的深度，插入較淺不能起到肺隔離效果，而插入較深則近端開口易進(jìn)入一側(cè)，不能維持血氧而增高氣道壓力，所以一次性插管成功率較低。但歐智等[12]未對兩種方法的時效指標(biāo)，如支氣管鏡定位用時、手術(shù)時間進(jìn)行比較，也無兩組單肺通氣前、后氣道峰壓的比較。

為了更全面地比較BB在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性，本研究對支氣管鏡定位用時、單肺通氣前，單肺通氣10、30 min后氣道峰壓等指標(biāo)進(jìn)行了比較，結(jié)果還顯示，兩組單肺通氣10、30 min PaO2均低于單肺通氣前，氣道峰壓均高于單肺通氣前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明胸腔鏡術(shù)中無論是應(yīng)用DLT或BB肺隔離均會增加氣道峰壓，降低PaO2。但BB組單肺通氣10、30 min的PaO2高于DLT組，氣道峰壓均低于DLT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能是氣道阻力受氣道口徑、氣流速度、氣流形式等因素的影響，在導(dǎo)管長度相同的情況下，氣道阻力與導(dǎo)管內(nèi)徑呈負(fù)相關(guān)[13-15]。DLT通氣時導(dǎo)管面積僅為雙肺通氣時的1/2，而BB在單肺通氣期間橫切面積不變，所以BB對氣道壓力的影響明顯小于DLT。同時BB組單腔導(dǎo)管內(nèi)徑大于雙腔管主側(cè)管腔，當(dāng)患者處于側(cè)臥位單肺通氣時，由于DLT組患者的氣道壓高于BB組，對肺小動脈的壓力也高于BB組患者，肺血分流率不能有效降低，不利于術(shù)側(cè)血流向健側(cè)分布，所以PaO2較低。本研究結(jié)果還顯示，BB組支氣管鏡定位用時明顯長于DLT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用BB肺隔離、單肺通氣的優(yōu)點有以下方面：首先，BB組可通過預(yù)先插入的氣管導(dǎo)管，根據(jù)患者結(jié)節(jié)部位對前端彎曲的套囊方向進(jìn)行調(diào)整，由于BB導(dǎo)管直徑較細(xì)，可將單腔氣管導(dǎo)管口精準(zhǔn)定位于患側(cè)肺的支氣管開口，給健側(cè)肺單肺通氣。其次，BB操作簡便，封堵器采用高容低壓的硅膠球囊，對支氣管黏膜的刺激和損傷小，術(shù)后咽痛等并發(fā)癥發(fā)生率低。最后，術(shù)中肺隔離、單肺通氣時可保持較高的PaO2水平，對血流動力學(xué)影響小，可降低低氧血癥發(fā)生的風(fēng)險。而且對于術(shù)后需繼續(xù)呼吸支持的患者不必拔管，只需要將封堵器導(dǎo)管拔出即可。但不可否認(rèn)，BB在胸腔鏡單肺通氣技術(shù)上雖然具有較大的優(yōu)勢，但也存在一些局限性，如BB固定不穩(wěn)，患者側(cè)移時易造成移位，甚至脫落；另外，由于BB內(nèi)徑較細(xì)，肺萎陷時肺內(nèi)分泌物不易排出，不利于術(shù)側(cè)肺康復(fù)；再者BB插入前需先插入單腔支氣管導(dǎo)管，然后再經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插入，所以用時較長。

綜上所述，肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者胸腔鏡局限性肺切除術(shù)中應(yīng)用BB一次性插管成功率高，是安全可行的肺隔離、單肺通氣方法，建議推廣應(yīng)用。