呼吸機(jī)撤機(jī)拔管后患者營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

胡芳芳 張鵬 周全 袁莉萍

重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展使呼吸機(jī)在臨床上應(yīng)用廣泛，在臨床搶救危重癥患者中起到至關(guān)重要的作用。但隨著呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)可能引起呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，干擾患者康復(fù)[1]。適當(dāng)時(shí)機(jī)撤機(jī)可減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但如何科學(xué)地撤機(jī)一直是臨床上研究的重點(diǎn)問(wèn)題[2]。研究顯示，部分使用呼吸機(jī)的患者容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，出現(xiàn)撤機(jī)困難，撤機(jī)后出現(xiàn)呼吸調(diào)節(jié)紊亂[3]。且患者的生理、心理因素均可能引起撤機(jī)失敗。還有研究顯示，有40%～80%使用呼吸機(jī)的患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致呼吸機(jī)萎縮，收縮無(wú)力，是導(dǎo)致撤機(jī)困難的主要原因[4-5]。因此合理的營(yíng)養(yǎng)支持能提高患者撤機(jī)成功率，減少撤機(jī)后的痛苦。本文將呼吸機(jī)撤機(jī)拔管后患者的營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行綜述，旨在為臨床撤機(jī)后提供科學(xué)的干預(yù)措施，促進(jìn)撤機(jī)患者康復(fù)，現(xiàn)綜述如下。

1 呼吸機(jī)依賴(lài)

呼吸機(jī)依賴(lài)是指長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣的患者，由于習(xí)慣被動(dòng)輔助呼吸，導(dǎo)致對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴(lài)，撤機(jī)后不能自主調(diào)節(jié)呼吸，延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間，干擾撤機(jī)過(guò)程的癥狀。目前臨床上對(duì)呼吸機(jī)依賴(lài)并無(wú)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為符合以下標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為呼吸機(jī)依賴(lài)：（1）上機(jī)時(shí)間超過(guò) 3 d；（2）撤機(jī)后患者心率超過(guò)120次/min，自主呼吸頻率超過(guò)25次/min，通氣量超過(guò)10 L/min，動(dòng)脈氧分壓不超過(guò) 60 mmHg，吸氧濃度 ＜40%；（3）撤機(jī) 1 h 后患者有強(qiáng)烈意愿再次使用呼吸機(jī)并拒絕拔管；（4）撤機(jī)拔管后病情惡化，3 d內(nèi)再次插管[6]。

2 常見(jiàn)的撤機(jī)困難原因

2.1 呼吸功能不全

機(jī)械通氣能一定程度改善患者呼吸功能，糾正低氧血癥，但長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣使患者臥床時(shí)間增加，缺少呼吸相關(guān)功能鍛煉，容易引起呼吸肌萎縮、無(wú)力，減弱患者自主呼吸功能。部分肺部疾病的患者由于疾病原因，也可引起肺部順應(yīng)性降低，呼吸時(shí)無(wú)用功增加，容易引起呼吸肌疲勞，上述因素均會(huì)引起患者呼吸功能不全，導(dǎo)致撤機(jī)失敗[7]。

2.2 心理因素

長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者容易對(duì)自身呼吸功能產(chǎn)生懷疑，心理上對(duì)呼吸機(jī)出現(xiàn)一定程度的依賴(lài)性，尤其對(duì)撤機(jī)反復(fù)、病情反復(fù)者，更容易對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生心理依賴(lài)，對(duì)撤機(jī)產(chǎn)生心理恐懼，一旦離開(kāi)呼吸機(jī)，則會(huì)發(fā)生焦慮、不安等情緒，會(huì)引起自主呼吸功能紊亂[8]。

2.3 心功能不全

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者多伴有心功能不全，心排血量降低，氧氣供應(yīng)不足，導(dǎo)致各器官組織缺氧。左心功能不全容易引起肺淤血，右心功能不全容易導(dǎo)致肝臟、胃腸道淤血，誘發(fā)心律失常后，延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間[9]。心力衰竭會(huì)一定程度阻礙撤機(jī)，而機(jī)械通氣產(chǎn)生的胸腔正壓，會(huì)減少回心血量，降低心排血量，阻礙撤機(jī)過(guò)程。

2.4 原發(fā)病未得到控制

原發(fā)病是患者使用呼吸機(jī)的重要原因，如腦梗死、中樞性窒息所導(dǎo)致的呼吸中樞功能失常，重癥肌無(wú)力等患者，原發(fā)病若未得到完全控制，則會(huì)引起撤機(jī)困難的發(fā)生[10]。此類(lèi)患者撤機(jī)后會(huì)發(fā)生肺功能降低、呼吸肌疲勞等。

2.5 撤機(jī)方法不當(dāng)

在患者不具備撤機(jī)條件時(shí)，倉(cāng)促撤機(jī)則會(huì)引起撤機(jī)困難[11]。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者，需要對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)觀察，在符合撤機(jī)條件后，選擇合適的撤機(jī)方式，熟練的撤機(jī)技巧，則能增加撤機(jī)成功率。

2.6 營(yíng)養(yǎng)不良

多數(shù)重癥患者在急救后不能進(jìn)食，容易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。在應(yīng)用機(jī)械通氣后存在較多人工氣道，多數(shù)并發(fā)感染，代謝加快，營(yíng)養(yǎng)需求增加，容易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良容易加速呼吸肌的衰竭和萎縮，導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力，引起撤機(jī)失敗。

3 營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)呼吸機(jī)撤機(jī)患者的影響

3.1 營(yíng)養(yǎng)失衡

目前認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)失衡是導(dǎo)致呼吸機(jī)撤機(jī)困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。有學(xué)者對(duì)使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者普遍存在血清蛋白偏低現(xiàn)象，營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌肌力下降。部分撤機(jī)困難的患者存在低蛋白血癥和貧血[13]。Wischmeyer等[14]對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，撤機(jī)成功的患者血清蛋白水平明顯高于撤機(jī)失敗的患者。甘平等[15]研究認(rèn)為，血紅蛋白低于10 g/dl的患者撤機(jī)困難程度是正?；颊叩?倍。

3.2 體質(zhì)量指數(shù)

有學(xué)者研究認(rèn)為，體質(zhì)量指數(shù)可以判斷人體是否存在營(yíng)養(yǎng)不良、超重、肥胖等，體質(zhì)量指數(shù)偏低的患者容易發(fā)生撤機(jī)困難[16]。這是由于體質(zhì)量指數(shù)降低，導(dǎo)致肌纖維結(jié)構(gòu)改變，肌蛋白分解，呼吸肌肌力降低。因此機(jī)械通氣時(shí)，即需要加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者營(yíng)養(yǎng)支持。

4 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

目前對(duì)于機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估臨床上并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多以患者綜合情況進(jìn)行評(píng)估。（1）營(yíng)養(yǎng)指數(shù)：在患者清晨空腹便后狀態(tài)測(cè)量身高和體重，營(yíng)養(yǎng)指數(shù)=體重（g）/身高（cm）×100%。成年男女的參考值為350～450。（2）三頭肌皮脂厚度：皮脂厚度測(cè)量?jī)x測(cè)量患者左手肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的脂肪厚度，男性參考值為12.7 mm，女性參考值為20.1 mm。（3）血清總蛋白：采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血清總蛋白水平。（4）氮平衡：攝入氮和排出氮水平差值，負(fù)值為負(fù)氮平衡，表示營(yíng)養(yǎng)不良。

5 營(yíng)養(yǎng)支持方式

5.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床常采用的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，是機(jī)械通氣患者的首選營(yíng)養(yǎng)支持方案。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持機(jī)體正常的生理功能，避免長(zhǎng)時(shí)間消化道禁食出現(xiàn)的生理屏障功能紊亂，一定程度上預(yù)防多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。臨床目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液種類(lèi)包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液等，主要成分為谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維、生長(zhǎng)激素等。患者家屬還能搭配牛奶、蔬菜汁、果汁等進(jìn)一步提高患者免疫力，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。黃永鵬等[17]研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)在患者腸功能有所恢復(fù)時(shí)進(jìn)行，應(yīng)用20%甘露醇脫水，排除腸道多余水分，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)由稀到稠，由少到多，每次給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液100～200 ml，3～5次/d。有學(xué)者研究認(rèn)為，應(yīng)在每次鼻飼前測(cè)定胃部殘余量，避免鼻飼時(shí)患者發(fā)生胃部過(guò)度擴(kuò)張、惡心、嘔吐、誤吸等癥狀，以胃部殘余量小于100 ml為最佳[18]。還有學(xué)者研究認(rèn)為，鼻飼前應(yīng)與患者積極交談，評(píng)估患者腹脹情況，控制輸液泵速度，必要時(shí)進(jìn)行腸鳴音聽(tīng)診，鼻飼時(shí)床頭需要抬高至15°～30°，營(yíng)養(yǎng)液溫度保持為40 ℃左右[19]。目前臨床上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要途徑包括鼻腸管、胃管、胃造口和腸造口。呼吸機(jī)患者由于容易產(chǎn)生胃動(dòng)力障礙，可能造成誤吸，因此以鼻腸管為首選途徑。

5.2 腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)液主要由葡萄糖、脂肪乳、維生素、氨基酸、電解質(zhì)及各種微量元素構(gòu)成。臨床上當(dāng)單純使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足患者機(jī)體代謝需求時(shí)，或不能通過(guò)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的患者，需要運(yùn)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的目的。臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)液配方無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、代謝程度、體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡等多種因素綜合考慮。目前臨床上應(yīng)用的腸外營(yíng)養(yǎng)液成分復(fù)雜，兼?zhèn)渲苄院退苄猿煞?，以乳濁液和膠體溶液為主要形式，滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需求[20]。有學(xué)者使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，取得較好療效[21]。安全有效的針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持是臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)的原則。有報(bào)道顯示，高碳水化合物的攝入會(huì)增加大量二氧化碳并消耗大量氧氣，加重呼吸負(fù)擔(dān)[22]。適當(dāng)增加脂肪乳和不飽和脂肪酸，能糾正機(jī)體必需脂肪酸的缺乏，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平。夏海清等[23]研究顯示，采用脂肪乳劑作為腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能量來(lái)源，患者撤機(jī)成功率明顯提高，拔管時(shí)間明顯縮短。腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)需要注意以下事項(xiàng)：進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)均速、緩慢注射，控制輸液泵輸液速度，以便營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均勻輸入體內(nèi)，更好的代謝利用。在Fran?ois等[24]的研究中顯示，均勻注射腸外營(yíng)養(yǎng)液的患者明顯降低了低血糖、高血糖、高滲性非酮性昏迷的發(fā)生率。推薦采用每日輸注16～18 h，之后停止6～8 h再次輸入的方法進(jìn)行循環(huán)干預(yù)。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，日間進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者生理功能相對(duì)于夜間進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者更佳，這是由于日間進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)更匹配人體的正常生理代謝，維持最佳生理代謝程度[25]。

綜上，目前給予呼吸機(jī)患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)已成為臨床公認(rèn)的最佳干預(yù)方式，能明顯提高撤機(jī)成功率，改善撤機(jī)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。但由于呼吸機(jī)撤機(jī)失敗患者的因素較多，原因復(fù)雜，因此正確了解患者撤機(jī)失敗的原因，積極給予針對(duì)性干預(yù)，選擇最佳營(yíng)養(yǎng)支持方式改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況是促進(jìn)患者康復(fù)、提高撤機(jī)成功率的重要環(huán)節(jié)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)依舊是目前呼吸機(jī)患者的首選營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，輔以其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段，從而提高患者的呼吸機(jī)撤機(jī)成功率，降低病死率。