基于“整體觀”的中醫(yī)慢病管理模式在2型糖尿病患者中的應(yīng)用＊

徐進(jìn)華 周欽云 王丹 張凰

目前，臨床治療2型糖尿?。═2DM）主要以降糖藥、胰島素類藥物為主，藥物本身具有較好的干預(yù)效果，但若患者未做好自我管理，可能會(huì)影響藥物干預(yù)效果，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[1]。有研究顯示，為T2DM患者實(shí)施慢病管理，有利于控制血糖水平，延緩疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量[2]。既往常規(guī)慢病管理模式重點(diǎn)關(guān)注患者病情變化，講解血糖控制方法、藥物使用方法等，雖有一定干預(yù)效果，但因管理方案不全面，應(yīng)用效果仍有限[3]。隨著中醫(yī)理念的發(fā)展，中醫(yī)慢病管理模式逐步被用于T2DM院后管理中，在常規(guī)慢病管理基礎(chǔ)上增加中醫(yī)辨證干預(yù)，利于更好地控制患者的病情發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量[4]。本研究通過(guò)觀察基于“整體觀”的T2DM中醫(yī)慢病管理模式應(yīng)用效果，旨在為未來(lái)臨床擬定T2DM患者更為合理有效的管理方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年6月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院的120例T2DM患者為研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[5]《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合文獻(xiàn)[6]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中陰虛熱盛證標(biāo)準(zhǔn)；②空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖水平≥11.1 mmol/L；③年齡20～75歲；④可定期在本院隨診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并葡萄糖代謝異常疾?。虎诤喜⑿?、腦、肺等重要臟器功能不全；③合并惡性腫瘤；④精神障礙，交流異常；⑤哺乳或妊娠期女性。以隨機(jī)數(shù)字表法、單盲法分為A組（60例）、B組（60例）。最終隨訪獲得113例完整資料，7例失訪（A組失訪3例，B組失訪4例），總失訪率為5.8%，其中1例轉(zhuǎn)外院就診，2例移居外地工作，2例電話無(wú)法接通，2例自愿退出研究。A組，男30例，女27例；年齡34～67歲，平均（50.34±5.62）歲；身高152.1～176.4 cm，平均（164.52±10.24）cm；體重 51.2～79.4 kg，平均（65.36±5.24）kg；臀圍103.1～115.3 cm，平均（109.62±3.24）cm；腰圍 78.1～88.5 cm，平均（86.62±1.24）cm；收縮壓112.3～135.2 mmHg，平均（123.75±6.57）mmHg；心率63～86次/min，平均（74.52±3.62）次/min。B組，男29例，女27例；年齡34～68歲，平均（50.61±5.61）歲；身高151.2～178.3 cm，平 均（164.64±10.30）cm；體質(zhì)量 50.6～78.5 kg，平均（65.69±5.31）kg；臀圍 102.2～116.4 cm，平 均（109.71±3.50）cm； 腰圍78.4～89.3 cm，平均（87.51±1.23）cm；收縮壓108.5～132.6 mmHg，平均（121.65±6.81）mmHg；心率62～87次/min，平均（74.60±3.52）次/min。兩組上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可對(duì)比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情本次研究，且簽署相關(guān)同意書。

1.2 方法

兩組均于出院后開(kāi)始接受慢病管理，其中A組院后行基于“整體觀”的中醫(yī)慢病管理，B組院后行常規(guī)慢病管理，管理時(shí)間為12個(gè)月。

1.2.1 基于“整體觀”的中醫(yī)慢病管理 （1）建立中醫(yī)慢病管理小組：由1名T2DM主治醫(yī)師，3名?？谱o(hù)士，4名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員組成護(hù)理小組，其中主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹T2DM癥型及干預(yù)注意事項(xiàng)，專科護(hù)士負(fù)責(zé)傳授社區(qū)護(hù)理人員T2DM相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能，社區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)監(jiān)督T2DM患者日常行為及知識(shí)宣教等；干預(yù)前，社區(qū)護(hù)理人員需接受為期2周的技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括T2DM基礎(chǔ)知識(shí)、中醫(yī)理論、胰島素注射技巧等，并學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理技能，如穴位敷貼、食療方等；授課教師為T2DM主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士，2 h/次。（2）健康宣教及自我管理引導(dǎo)；社區(qū)護(hù)理人員需間隔1個(gè)月舉辦1次專題講座，邀請(qǐng)各位T2DM患者參加，講座內(nèi)容主要包括食物熱量、食物含糖指數(shù)計(jì)算等，同時(shí)引導(dǎo)T2DM患者自我管理，鼓勵(lì)各位患者分享自我管理措施，針對(duì)患者存在的疑惑，需及時(shí)做出解答，并糾正患者自我管理的不足，讓患者在交流自身管理措施、觀念等過(guò)程中逐步引導(dǎo)其自我管理。（3）飲食管理：陰虛熱盛證治療需以養(yǎng)陰生津、清熱為原則，飲食方面建議患者主食多以小麥、蕎麥、綠豆等為主，副食多選用冬瓜、魚、黃瓜、西紅柿、豆腐、黃花菜等，水果多選用蓮子、蘋果、草莓等，嚴(yán)禁辛辣食物；社區(qū)護(hù)理人員需根據(jù)患者身高、體質(zhì)量，計(jì)算出體質(zhì)量指數(shù)（BMI），并參照上述選用食物，結(jié)合患者每日所需熱量，合理分配三餐營(yíng)養(yǎng)比例。（4）運(yùn)動(dòng)管理：根據(jù)T2DM患者個(gè)人喜好選擇適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、八段錦等。（5）情志管理：社區(qū)護(hù)理人員與患者交流過(guò)程中需評(píng)估負(fù)面情緒，針對(duì)伴有負(fù)面情緒患者需詢問(wèn)情緒來(lái)源，并予以針對(duì)性中醫(yī)辨證疏導(dǎo)。（6）并發(fā)癥干預(yù)：日常干預(yù)過(guò)程中需注意患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如出現(xiàn)不適情況，社區(qū)護(hù)理人員給予針對(duì)性干預(yù)。

1.2.2 常規(guī)慢病管理 在患者出院前1 d對(duì)其進(jìn)行健康宣教，重點(diǎn)講解糖尿病發(fā)病原因、治療意義、自我管理重要性等，并指導(dǎo)藥物正確使用方法；同時(shí)囑咐患者需改善生活方式，定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如打太極、慢跑等，且日常生活中需注意糖分?jǐn)z入量；于下一次復(fù)查時(shí)，治療醫(yī)師需分析患者相關(guān)檢查結(jié)果，并評(píng)估其自我管理情況，對(duì)于管理不佳方面需適當(dāng)變更干預(yù)方案，以提高患者血糖水平控制效果；內(nèi)分泌科護(hù)士需每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，詢問(wèn)患者現(xiàn)存問(wèn)題、飲食與運(yùn)動(dòng)情況等，并進(jìn)行針對(duì)性解答及指導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）生化指標(biāo)：于干預(yù)前、干預(yù)12個(gè)月后，分別取患者清晨空腹肘靜脈血2 ml、餐后2 h靜脈血2 ml，采用低速離心機(jī)（常州普天儀器制造有限公司，型號(hào)：TG18-WS）以 3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清采用全自動(dòng)血液分析儀（深圳市庫(kù)貝爾生物科技股份有限公司，型號(hào)：ICHEM-520）測(cè)量?jī)山M FBG、餐后 2 h 血糖（2 h PG）、甘油三酯（TG）水平；采用高效液相色譜法測(cè)定清晨空腹血標(biāo)本糖化血紅蛋白（HbA1c）水平；收集患者24 h尿液，以免疫投射比濁法測(cè)定尿微量蛋白含量，以酶法測(cè)定尿肌酐含量，并計(jì)算尿微量蛋白/肌酐（ACR）比值。（2）自我管理行為、生存質(zhì)量：采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）評(píng)估兩組自我管理行為，量表共包括11個(gè)條目，各條目均采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，總分為77分，得分越高提示患者自我管理行為越好[7]；采用糖尿病生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）評(píng)估兩組生存質(zhì)量，量表包括心理、精神、生理功能、社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度，共含有27個(gè)條目，各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分135分，得分越高提示患者生存質(zhì)量越差[8]。（3）中醫(yī)癥候量化積分：參照文獻(xiàn)[6]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者咽干口燥、心煩畏熱、多食易饑等中醫(yī)癥候癥狀，各癥狀按照無(wú)（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）分別計(jì)分，舌脈根據(jù)無(wú)（0分）、有（1分）計(jì)分，總分為16分，得分越高提示患者癥狀越嚴(yán)重。（4）T2DM綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：記錄隨訪12個(gè)月內(nèi)患者T2DM綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，符合以下標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)及以上即為達(dá)標(biāo)，①FBG≤6.1 mmol/L；② 2 h PG≤7.8 mmol/L； ③ HbA1c 4%～6%； ④ TG 0.45～1.69 mmol/L；⑤舒張壓 60～80 mmHg，收縮壓100～120 mmHg； ⑥ BMI 18.5～23.95 kg/m2。達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥：記錄干預(yù)12個(gè)月內(nèi)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如酮癥酸中毒（實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者血酮體＞4 mmol、陰離子間隙＞16 mmol/L，且血糖 16.7～33.3 mmol/L）、糖尿病足（符合文獻(xiàn)[9]《糖尿病足診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)）、便秘（患者每周排便次數(shù)＜3次）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)組內(nèi)數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生化指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù) 12個(gè)月 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR 水平均較干預(yù)前降低，且 A 組 FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組生化指標(biāo)比較（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間 組別 FBG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%） TG（mmol/L） ACR（mg/g）干預(yù)前 A組（n=57） 7.62±2.32 11.34±2.34 7.54±1.52 1.78±0.52 36.52±3.52 B 組（n=56） 7.77±2.34 11.50±2.36 7.61±1.56 1.74±0.53 36.51±3.53 t值 0.342 0.362 0.242 0.406 0.015 P值 0.733 0.718 0.810 0.686 0.988干預(yù)12個(gè)月 A組（n=57） 5.43±1.03* 6.58±2.06* 5.12±1.12* 0.93±0.43* 22.52±2.62*B 組（n=56） 6.13±1.95* 7.69±2.34* 6.13±1.23* 1.25±0.48* 28.51±2.31*t值 2.392 2.678 4.565 3.734 12.883 P 值 0.018 0.009 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組自我管理行為、生存質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前SDSCA、DSQL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)12個(gè)月后SDSCA評(píng)分較干預(yù)前升高，DSQL評(píng)分較干預(yù)前降低，且A組SDSCA評(píng)分高于B組，DSQL評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組自我管理行為、生存質(zhì)量比較[分，（±s）]

表2 兩組自我管理行為、生存質(zhì)量比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間 組別 SDSCA DSQL干預(yù)前 A組（n=57） 36.52±4.51 70.54±5.62 B 組（n=56） 36.62±4.35 70.56±5.84 t值 0.120 0.019 P值 0.905 0.985干預(yù)12個(gè)月后 A組（n=57） 56.24±5.03* 51.23±4.21*B 組（n=56） 47.51±5.01* 62.35±4.53*t值 9.243 13.520 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組中醫(yī)癥候量化積分比較

兩組干預(yù)前中醫(yī)癥候量化積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)12個(gè)月后中醫(yī)癥候量化積分均較干預(yù)前降低，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候量化積分比較[分，（±s）]

表3 兩組中醫(yī)癥候量化積分比較[分，（±s）]

組別 干預(yù)前 干預(yù)12個(gè)月后 t值 P值A(chǔ)組（n=57） 6.84±2.25 3.52±1.71 46.418 ＜0.001 B組（n=56） 6.83±2.24 4.69±1.23 15.856 ＜0.001 t值 0.024 4.169 P值 0.981 ＜0.001

2.4 兩組T2DM綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較

干預(yù)12個(gè)月內(nèi)，A組T2DM綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)例數(shù)為47例，達(dá)標(biāo)率為82.46%；B組達(dá)標(biāo)例數(shù)為33例，達(dá)標(biāo)率為58.93%；組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.563，P=0.006）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)12個(gè)月內(nèi)，A組發(fā)生0例酮癥酸中毒，1例糖尿病足，1例便秘，總發(fā)生率為3.51%；B組發(fā)生2例酮癥酸中毒，3例糖尿病足，4例便秘，總發(fā)生率為16.07%；組間經(jīng)連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.074，P=0.024）。

3 討論

有研究顯示，T2DM患者血糖水平長(zhǎng)期不佳可能會(huì)引發(fā)多種心腦血管疾病，如心肌梗死、腦卒中等，威脅患者生命安全[10]。口服降糖藥、胰島素類藥物治療T2DM雖可有效降低血糖水平，控制疾病進(jìn)展，但患者自我管理行為會(huì)影響藥物干預(yù)效果，使干預(yù)不佳的情況發(fā)生[11]。因此，在T2DM藥物干預(yù)期間，需為患者實(shí)施科學(xué)、有效的慢性病管理，以提高患者自我管理行為，確保藥物干預(yù)效果，繼而改善患者生活質(zhì)量。

隨著院外管理理念的發(fā)展，慢病管理模式逐步用于T2DM院外管理中，該管理模式是通過(guò)為患者實(shí)施全面、主動(dòng)的管理措施，以更好地控制T2DM患者血糖水平，改善患者生存質(zhì)量[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者復(fù)診期間展開(kāi)慢病管理干預(yù)，為患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)及胰島素、降糖藥使用方法等，雖有一定干預(yù)效果，但部分患者自我管理行為能力較差，且因不會(huì)計(jì)算食物糖含量，繼而造成血糖水平控制不佳，疾病反復(fù)發(fā)作[13]。慢病管理模式重點(diǎn)在于“養(yǎng)”“防”，而中醫(yī)認(rèn)為“未病先防、瘥后防復(fù)”，二者防治理念相似，若可將中醫(yī)特點(diǎn)干預(yù)優(yōu)勢(shì)與慢病管理模式相結(jié)合，有利于提高干預(yù)效果[14]。中醫(yī)學(xué)“整體觀”理念認(rèn)為人與自然屬于統(tǒng)一整體，結(jié)合自然、中醫(yī)養(yǎng)生保健理念預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，利于更好地控制疾病，降低復(fù)發(fā)率[15]。但目前基于“整體觀”的中醫(yī)慢病管理模式在T2DM患者院后管理中相關(guān)研究較少。

本研究將基于“整體觀”的中醫(yī)慢病管理模式應(yīng)用于陰虛熱盛證T2DM院外管理中，結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月，A組FBG、2 h PG、HbA1c、TG、ACR 水平、中醫(yī)癥候量化積分均低于B組，且T2DM綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)率高于B組（P＜0.05），提示基于“整體觀”的中醫(yī)慢病管理模式更利于改善患者生化指標(biāo)，控制疾病進(jìn)展。分析原因在于，“整體觀”的中醫(yī)慢病管理模式通過(guò)成立管理小組，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，利于保障護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，同時(shí)結(jié)合患者中醫(yī)證型特點(diǎn)，指導(dǎo)其食用小麥、綠豆、冬瓜等食物，可發(fā)揮養(yǎng)陰生津、清熱等作用，繼而更好地控制T2DM發(fā)展，下調(diào)血糖、血脂等生化指標(biāo)水平。此外，患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如八段錦、打太極等，利于提高藥物、飲食干預(yù)效果，繼而改善臨床癥狀，提高T2DM綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

綜上所述，T2DM患者采用基于“整體觀”的中醫(yī)慢病管理模式干預(yù)，較常規(guī)慢病管理更利于降低患者生化指標(biāo)及中醫(yī)癥候量化積分，可提高患者自我管理行為能力及T2DM綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)用價(jià)值高。