營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估預(yù)測糖尿病足患者預(yù)后價值＊

劉東玲 陳英

近年來糖尿病的發(fā)病率也在逐漸升高[1]。國際糖尿病聯(lián)盟（intrenational diabetes feration） 在2020年公布的最新糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球20～90歲成年人中共有3.82億糖尿病患者，其患病率高達8.3%[2]。糖尿病足作為糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥之一，具有較高的致死率及致殘率，每年在我國的發(fā)生率為2%～3%。本病可累計關(guān)節(jié)、骨、皮膚等各層組織，其中糖尿病足潰瘍是其最為常見的臨床表現(xiàn)，若不及時治療，患者需進行截肢處理，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)死亡[3]。因此，探尋一種預(yù)測糖尿病足預(yù)后行之有效、簡便易行的方法意義重大[4]。筆者選取2020年1-12月惠東縣人民醫(yī)院收治的140例2型糖尿病合并糖尿病足患者，探討營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估預(yù)測糖尿病足患者預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-12月本院收治的140例2型糖尿病合并糖尿病足患者。納入標(biāo)準：符合2007版糖尿病診斷標(biāo)準中2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準，并于本院臨床結(jié)合實驗室檢查結(jié)果確診[5]；符合糖尿病足的相關(guān)診斷標(biāo)準，并進行Wagner分級；臨床資料完整。排除標(biāo)準：入組前半年內(nèi)有激素類藥物使用史；3個月內(nèi)有活動性出血、感染、休克病史；正在接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)；妊娠或哺乳期婦女。其中男87例，女53例；年齡39～70歲，平均（65.4±7.9）歲；已婚122例，離異或喪偶16例，未婚2例；學(xué)歷：中專及以下81例，大專或本科57例，碩士研究生及以上2例；住址：農(nóng)村92例，城鎮(zhèn)48例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入院后24 h應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，共包括3個部分，即疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)減低及年齡評分，總分≥3分提示有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險[6]。將評分＜3分者納入觀察組，≥3分者納入對照組。兩組患者根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合相關(guān)指南對患者進行對癥治療，包括控制血糖、預(yù)防和控制糖尿病足感染。治療30 d后，使用Wagner診斷分級標(biāo)準對患者預(yù)后進行評價，具體標(biāo)準為，0級：皮膚完整，無開放性損傷；1級：發(fā)生淺表潰瘍，無感染，未累及深部組織；2級：潰瘍累及深部組織，可有多發(fā)性膿腫形成，無肌腱及骨損害；3級：深部潰瘍，常累及肌腱、骨組織；4級：足局部壞疽形成；5級：全足壞疽[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用PASW 18.0進行，計數(shù)資料使用率（%）的形式表示，采用χ2檢驗，NRS2002評分和Wagner分級的相關(guān)性使用Spearman相關(guān)性分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

NRS2002評分最高為7分，最低為1分，平均（4.54±1.65）分。對照組（94例）評分≥3分，觀察組（46例）評分＜3分。

2.2 NRS2002評分與預(yù)后Wagner分級相關(guān)性

觀察組中Wagner分級3級及以上比例低于對照組（P＜0.05），見表1。進一步使用Spearman分析對NRS2002評分與Wagner分級的相關(guān)性進行分析，兩者呈顯著正相關(guān)性（r=0.767，P=0.002）。

表1 兩組Wagner分級比較

3 討論

根據(jù)相關(guān)領(lǐng)域的最新研究報道，自1990-2020年，糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率上升了大約67%[8]。這些疾病患者的生活質(zhì)量均被不同程度影響，甚至有10萬人每年因此喪生，無形中增加了社會醫(yī)療負擔(dān)。而我國糖尿病的發(fā)病率趨勢同樣不容客觀，1980年時我國糖尿病患病率不足1%，而今年這一數(shù)據(jù)已高達10.9%，這也給國內(nèi)糖尿病的防控工作增加了困難[9]。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病足是糖尿病患者的最常見并發(fā)癥之一，目前其在世界范圍內(nèi)患病率約6%，而在我國則為5.7%。在超過50歲以上的國內(nèi)人群中，足部潰瘍年新發(fā)病率為8.1%，治愈后年再發(fā)病率為31.6%。糖尿病足的防治目前已經(jīng)成為糖尿病治療關(guān)注的重點內(nèi)容[10]。

有學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展，與患者自身的營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，不良的營養(yǎng)狀態(tài)不僅會增加糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險，還會使糖尿病足發(fā)生免疫功能受損，增加創(chuàng)面久治不愈及感染風(fēng)險，這極大影響患者身心健康，增加了治療費用、致殘率、死亡率還會加重家庭乃至社會的負擔(dān)[11]。因此，對這類患者進行早期營養(yǎng)篩查及評定的意義重大。及時、有效的營養(yǎng)篩查不僅可以幫助患者了解自身疾病程度，還能幫助醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)患者病情進行針對性干預(yù)，從而改善患者結(jié)局[12]。

營養(yǎng)篩查和評價是營養(yǎng)支持治療的一個重要組成部分。由于醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不力，對營養(yǎng)篩查/評估工具的“金標(biāo)準”方案缺乏共識，營養(yǎng)評價和評估的臨床實施情況不容樂觀。美國90.2%的醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)有營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南，只有45.9%的醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)使用標(biāo)準化的評估表格，而只有10.6%的患者有營養(yǎng)評估。一些營養(yǎng)不良篩查包括臨床判斷、體格檢查、疾病嚴重程度的估計和營養(yǎng)計算。嚴格來說，這些內(nèi)容不屬于營養(yǎng)篩查，而是屬于營養(yǎng)評估。傳統(tǒng)的營養(yǎng)不良診斷分為兩個層次：營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評價。目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評價工具的認識基本一致，即NRS2002、MUST、MST和MNA-SF是篩查工具，SGA和PGSGA是評價工具。但是，對于營養(yǎng)評估的內(nèi)容卻有爭議。一些學(xué)者提出，在對患者進行營養(yǎng)評估時應(yīng)包括以下原則。（1）測量營養(yǎng)素平衡；（2）測量身體成分；（3）測量炎癥反應(yīng)活性；（4）測量身體功能。也有協(xié)會提出，應(yīng)將營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估和綜合評估作為營養(yǎng)不良的三級診斷方法。研究還發(fā)現(xiàn)，1983年至2000年的文獻中共有44種針對不同人群的營養(yǎng)篩查和評估方法報道。對患者進行綜合營養(yǎng)狀態(tài)分析和評價，是發(fā)現(xiàn)和診斷相關(guān)疾病的重要評判工具，也是內(nèi)分泌科診療流程的重要環(huán)節(jié)。一般而言，全面的營養(yǎng)評價應(yīng)包括病史采集和體格檢查兩大內(nèi)容，前者主要通過與患者及家屬交流獲取患者近期進食習(xí)慣、體重變化、膳食形態(tài)與數(shù)量等信息，后者主要包括人體體格測量、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等客觀評價內(nèi)容[13]。NRS2002作為2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表的營養(yǎng)評定工具，信度和效度已得到充分驗證，它既能篩查營養(yǎng)不足，又能篩查營養(yǎng)風(fēng)險，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[14]。本研究中，根據(jù)該篩查量表的標(biāo)準，將得分≥3分的94例患者納入對照組，得分＜3分的46例患者納入觀察組，可見總評分≥3分的營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者比重仍然較大，提示本地區(qū)糖尿病患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者數(shù)量不容樂觀。

營養(yǎng)不良可作為判斷糖尿病足患者預(yù)后的重要指標(biāo)[15]。若通過正確的營養(yǎng)評價及時發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)盡早進行有效的營養(yǎng)干預(yù)，這對于促進患者康復(fù)、改善疾病預(yù)后有重要意義[16]。這與本研究結(jié)果相符，也解釋了營養(yǎng)篩查與評估評分更低的觀察組患者，其預(yù)后Wagner分級3級及以上比例比對照組更低的原因（P＜0.05）。進一步的Spearman相關(guān)性分析也證實了此結(jié)果。

綜上所述，營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估能夠較為客觀地反映糖尿病足患者預(yù)后不良風(fēng)險，可在臨床推廣應(yīng)用。NRS2002評分≥3分的患者糖尿病足預(yù)后不良的風(fēng)險較大。