放化療鼻咽癌患者消化道癥狀管理的最佳證據(jù)總結(jié)

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）目前最主要的治療手段為放化療

，其最常見的不良反應(yīng)體現(xiàn)在消化道系統(tǒng)，具體表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、口腔黏膜炎等癥狀

，導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者有著諸多不良影響， 表現(xiàn)為增加治療各種不良反應(yīng)，如延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加放療擺位誤差、降低放療敏感性和療效；患者自理能力、生活質(zhì)量下降和病死率增加等不良結(jié)局

。 目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)放化療鼻咽癌患者放化療不良反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)研究較為豐富，但證據(jù)分布較為分散,且缺乏針對(duì)鼻咽癌消化道癥狀的循證護(hù)理管理方案。 本研究通過檢索放化療鼻咽癌患者消化道癥狀管理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行最佳證據(jù)的總結(jié)， 為制定鼻咽癌放化療患者消化道癥狀管理的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案提供參考。

基層行政事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理是指行政事業(yè)單位為履行相關(guān)社會(huì)公共職能，按照國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本單位活動(dòng)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行預(yù)算、分配、應(yīng)用、會(huì)計(jì)核算與監(jiān)督的過程，以保證相關(guān)政府工作計(jì)劃及任務(wù)的全面完成。財(cái)務(wù)管理在基層行政事業(yè)單位日常管理工作中占據(jù)重要地位，財(cái)務(wù)管理水平的高低決定著基層行政事業(yè)單位能否正常履行工作職責(zé)。十八大以來，財(cái)務(wù)管理工作的重要性被越來越多的行政事業(yè)領(lǐng)導(dǎo)所認(rèn)識(shí)，各單位紛紛把財(cái)務(wù)管理工作提高到十分重要的位置。如何做好單位的財(cái)務(wù)管理工作，也成為廣大管理者討論的熱點(diǎn)話題。

1 方法

1.1 問題確立 為獲取放化療鼻咽癌患者消化道癥狀管理的相關(guān)證據(jù)， 以復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST 作為指導(dǎo)， 形成該項(xiàng)目的循證護(hù)理：P (population， 證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群)：出現(xiàn)放療、化療或同步放化療所致消化道癥狀的鼻咽癌患者；I(intervention，具體的干預(yù)措施)：消化道癥狀、味覺改變或失去味覺、口腔黏膜炎、放療惡心嘔吐、化療惡心嘔吐的管理措施；P(professional,證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者或執(zhí)行者)：醫(yī)護(hù)人員、患者及其照顧者；O(outcome,項(xiàng)目的結(jié)局指標(biāo))：放化療鼻咽癌患者消化道癥狀出現(xiàn)的發(fā)生率及程度；S (setting,證據(jù)應(yīng)用所處的場(chǎng)所)：放療科/腫瘤科病房；T(type of evidence,證據(jù)資源的類型)：臨床決策、最佳實(shí)踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 證據(jù)檢索 按照“6S”金字塔證據(jù)模型，利用計(jì)算機(jī)自頂層資源開始自上而下檢索：BMJ Best Practice、Up To Date、Embase、Web of Science、 國(guó)際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 （Nation Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、 美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)（Oncology Nursing Society，ONS）、 安大略省癌癥護(hù)理中心 （Cancer Care Ontario,CCO）、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、CINAHL、Cochrane Library、JBI(ovid 端口)、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫關(guān)于放化療鼻咽癌患者消化道癥狀管理的所有證據(jù)，包括臨床決策、最佳實(shí)踐、臨床指南、 證據(jù)總結(jié)、 系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 以head and neck neoplasm、head and neck cancer、head and neck tumor、nasopharyngeal neoplasm、nasopharyngeal carcinoma、nasopharyngeal cancer、nasopharyngeal tu mor、Radiotherapy、Chemotherapy、Concurrent Chemoradiotherapy、Induction Chemotherapy、Neoadjuvant chemotherapy、digestive tract symptom、symptom of digestive tract、taste alteration 、taste disorders、ageusia、hypogeusia、oral mucositis、OM、CINV、RINV、nausea and vomiting、assess、prevention、precautions、intervene、intervention、measures 為英文檢索關(guān)鍵詞。 以“頭頸部腫瘤/鼻咽癌/鼻咽腫瘤”和“放療”、“化療”、“同步放化療”、“誘導(dǎo)化療”、“輔助化療”和“消化道癥狀/味覺改變/失去味覺/口腔黏膜炎/放化療惡心嘔吐” 和 “評(píng)估/預(yù)防/治療/干預(yù)/措施”為中文檢索關(guān)鍵詞。檢索時(shí)限為建庫起至2021 年3 月26 日，檢索策略（以PubMed為例）見圖1。

“互聯(lián)網(wǎng)+”也對(duì)傳統(tǒng)會(huì)計(jì)行業(yè)提出了新的職能要求。事實(shí)上，現(xiàn)在的許多會(huì)計(jì)從業(yè)人員還沒有意識(shí)到本身的工作職能已發(fā)生變化。互聯(lián)網(wǎng)改變了社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域的思維導(dǎo)向和各個(gè)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)模式，為傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)行業(yè)提供了新的發(fā)展方向。面對(duì)瞬息萬變的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，信息和數(shù)據(jù)以傳統(tǒng)的方式已不足以去整理，企業(yè)需要從互聯(lián)網(wǎng)的背景考慮，調(diào)整工作人員的工作方向，利用新型的高科技技術(shù)來處理信息。

[9]Robinson,R.,&Good,T.L.(1987).Becoming an effective reading teacher.New York:Harper&Row Publishers.

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由2 名研究者采用2017 年更新的指南研究與評(píng)價(jià)工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)

，更新后該工具對(duì)6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分進(jìn)行了補(bǔ)充解釋。 該工具包括“范圍和目的”、“參與人員”、“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”、“清晰性與可讀性”、“應(yīng)用性”、“編輯獨(dú)立”6 個(gè)維度23 個(gè)條目以及最后指南總的質(zhì)量評(píng)分與推薦級(jí)別。 每個(gè)條目及指南總質(zhì)量的評(píng)分為1-7 分， 得分越高說明該條目符合程度越高。 用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews, AMSTAR）

對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)通過追溯其原始文獻(xiàn)， 根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對(duì)象為鼻咽癌放化療成年患者；（2）文獻(xiàn)類型為臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）質(zhì)量評(píng)價(jià)為C 級(jí)的證據(jù)；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文；（4）其他原因所致的鼻咽癌消化道癥狀。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究評(píng)價(jià)的8篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

，2 篇證據(jù)總結(jié)

，條目“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)？ ”評(píng)價(jià)為“否”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”。 其中2 篇

證據(jù)總結(jié)在“檢索文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”及“是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來源”的評(píng)價(jià)為“否”，其他項(xiàng)目為“是”，10 篇文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，均納入。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入6 篇循證指南

，各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比和2 名研究者分別對(duì)該指南的綜合評(píng)分及推薦級(jí)別，見表2。

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究初步獲得文獻(xiàn)3 912 篇，中文1 768 篇，英文2 144 篇，經(jīng)查重、查看題目和閱讀摘要排除不相干文獻(xiàn)3 543 篇， 經(jīng)過閱讀全文后排除不符合文獻(xiàn)353 篇， 篩查和剔除后最終納入16 篇，其中指南6 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)8 篇，證據(jù)總結(jié)2 篇；因完全符合鼻咽癌患者文獻(xiàn)較少，納入文獻(xiàn)主題中有部分文獻(xiàn)主題沒有指明鼻咽癌患者，但其文獻(xiàn)內(nèi)容中有明確涉及到與主題相關(guān)的證據(jù)，才將其文獻(xiàn)納入， 并在后續(xù)證據(jù)提取中均選擇了與鼻咽癌相關(guān)的證據(jù)， 同時(shí)咨詢了我院循證專家及鼻咽癌的臨床相關(guān)專家后再?zèng)Q定證據(jù)的納入。 納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

2 結(jié)果

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 由2 名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)， 當(dāng)2名研究人員出現(xiàn)分歧時(shí)， 由我院循證專家共同商議后做出抉擇。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)果產(chǎn)生矛盾時(shí)，本研究遵循高質(zhì)量、循證證據(jù)、最新發(fā)表的優(yōu)先原則。

1.5 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 采取 “JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）”

，對(duì)所提取證據(jù)進(jìn)行分級(jí)與評(píng)價(jià)。該系統(tǒng)將證據(jù)分為L(zhǎng)evel 1～5 共5 個(gè)等級(jí)；同時(shí)根據(jù)證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性、可行性、適用性、應(yīng)用的有效性等，將證據(jù)推薦意見分為A 或B 兩個(gè)推薦級(jí)別。

同時(shí)，既然材料價(jià)格上漲了，附屬工程或措施項(xiàng)目成本也必然會(huì)增加，如供風(fēng)、供水管路、供電線路、輔助加工廠等，臨時(shí)辦公及生活用房、砂石料系統(tǒng)、混凝土生產(chǎn)系統(tǒng)等更是與此直接相關(guān)。

在醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程中，應(yīng)考慮“可能風(fēng)險(xiǎn)”的因素，包括與使用醫(yī)療器械有關(guān)的危害事件的嚴(yán)重程度、類型、數(shù)量和發(fā)生率(醫(yī)療器械相關(guān)的嚴(yán)重不良事件和非嚴(yán)重不良事件、手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥)、危害事件的概率、危害事件的持續(xù)時(shí)間、假陽性或假陰性診斷結(jié)果引起的風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)考慮因使用醫(yī)療器械造成的不同類型的危害事件數(shù)量和總體影響的嚴(yán)重程度。同時(shí)發(fā)生的多個(gè)危害事件可能會(huì)具有更大的總體效應(yīng)。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究從納入16 篇文獻(xiàn)中提取并綜合放化療鼻咽癌患者口腔黏膜炎、 味覺改變或喪失味覺、惡心嘔吐的管理3 個(gè)方面，共22 條證據(jù)，見表3。

3 證據(jù)分析

3.1 口腔黏膜炎的管理 放化療所致的口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）重在預(yù)防，醫(yī)護(hù)人員需在放化療前即制定多元化的口腔護(hù)理方案來預(yù)防患者口腔黏膜炎的發(fā)生， 口腔護(hù)理方案應(yīng)包括有每日檢查口腔；飯后及睡前用軟牙刷使用含氟牙膏刷牙，飯后使用牙線，每月更換牙刷；保持口腔濕潤(rùn)，使用不含酒精溫和的漱口水漱口，每天漱口4 次，每次最少漱口1 min，使漱口水與口腔粘膜充分接觸，并在漱口后的30 min避免吃喝；避免食用刺激性食物，如煙、酒、辛辣、過熱、過冷、生硬等食物

。在治療期間，患者口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度易隨著放化療次數(shù)的增加而增加，醫(yī)護(hù)人員可使用世界衛(wèi)生組織（WHO）口腔黏膜炎評(píng)估量表定期評(píng)估患者是否發(fā)生口腔黏膜炎及其嚴(yán)重程度來及時(shí)進(jìn)行干預(yù)

，并反復(fù)多次教導(dǎo)患者口腔護(hù)理方案的內(nèi)容來提高患者的依從性，其中對(duì)于靜脈推注氟尿嘧啶化療患者， 化療期間可使用30 min 口腔冷凍療法來預(yù)防口腔黏膜炎

。 當(dāng)口腔黏膜炎已經(jīng)發(fā)生時(shí)，可使用角質(zhì)化細(xì)胞生長(zhǎng)因子、維生素E、芐達(dá)明漱口液、蜂蜜來治療口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度；其中因蜂蜜的品質(zhì)、 品種的差異性可導(dǎo)致療效出現(xiàn)差別，因此最好使用經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的有機(jī)蜂蜜；同時(shí)國(guó)外多項(xiàng)研究均表明低強(qiáng)度的激光療法可治療口腔黏膜炎

，但國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)設(shè)備，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)視醫(yī)院科室情況來選擇治療口腔黏膜炎的方法；當(dāng)患者因口腔黏膜炎疼痛無法進(jìn)食，可教育患者在進(jìn)食前使用2%嗎啡漱口液、2%利多卡因漱口水、芬太尼透皮貼來緩解口腔黏膜炎相關(guān)疼痛

。

3.2 味覺改變或喪失的管理 鼻咽癌的放化療均會(huì)導(dǎo)致味覺改變/喪失的發(fā)生。 患者在放療2 周左右即可出現(xiàn)輕度的味覺改變， 而化療所致的味覺改變?cè)诨熼_始時(shí)便出現(xiàn)，直至化療后的4～7 d 最嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)在放化療前1～2 h 及之后3 h 避免進(jìn)食， 同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期依據(jù)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.0 版并結(jié)合化療相關(guān)味覺改變量表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估與診斷

，當(dāng)明確患者存在味覺改變/喪失時(shí)積極轉(zhuǎn)診給注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行飲食咨詢， 并幫助患者在3 餐中增加食物的調(diào)味料，如鹽、桂皮、生姜等，根據(jù)患者味覺改變的具體情況擴(kuò)大患者對(duì)飲食的選擇

，如患者出現(xiàn)金屬味時(shí)， 應(yīng)教導(dǎo)患者避免使用金屬制餐具及食用牛排，可進(jìn)食冷食、檸檬糖、薄荷糖、口香糖來掩蓋金屬味；出現(xiàn)苦味時(shí)，指導(dǎo)患者少食多餐，烹調(diào)時(shí)盡量使用醋、糖、檸檬汁等來調(diào)味。有研究表明，鋅的缺失也會(huì)導(dǎo)致患者的味覺改變/喪失，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確患者是否存在鋅的缺失并及時(shí)補(bǔ)充鋅

；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其相關(guān)癥狀積極的處理， 如口干患者應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，必要時(shí)給予患者一定的心理輔導(dǎo)。

3.3 放化療惡心、嘔吐的管理 化療所致的惡心嘔吐分為急性、延遲性和預(yù)期性3 類，建議根據(jù)患者所用具體化療方案的致吐性及其產(chǎn)生急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐的傾向及其危險(xiǎn)因素及選擇用藥

。 其中危險(xiǎn)因素包括年齡（<50 歲）、女性、既往惡心嘔吐史、焦慮、疲乏、暈車、生活質(zhì)量低下和低酒精攝入史等，這些危險(xiǎn)因素均可增加其發(fā)生概率； 也可使用Dranitsaris 評(píng)分系統(tǒng)及在線工具（http://www.riskcinv.org/）來選擇用藥及管理

。 而對(duì)于接受同步放化療的患者， 則應(yīng)根據(jù)化療或放療致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)更高者進(jìn)行預(yù)防性止吐治療。當(dāng)患者發(fā)生化療后急性惡心、急性干嘔及延遲性干嘔時(shí)，可使用芳香療法

，如生姜和薄荷精油等。 同時(shí)穴位按壓也可減輕急性和延遲性惡心

，中醫(yī)上常取內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、神闕穴、足三里穴、中脘穴等穴位。個(gè)體化音樂干預(yù)也能顯著降低患者發(fā)生重度惡心嘔吐， 顯著提高患者對(duì)惡心嘔吐的可耐受性

。 同時(shí)指南中有提到關(guān)于姜、針刺、認(rèn)知注意力分散（如治療期間玩視頻游戲）、系統(tǒng)脫敏法（一種采用可視化和放松技術(shù)的認(rèn)知方法）、鍛煉、催眠等補(bǔ)充或替代療法，但現(xiàn)有證據(jù)不足以推薦或反對(duì)， 因此未來在這方面還需要一些更高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步證明補(bǔ)充或替代療法的益處。

[致謝] 感謝南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理與助產(chǎn)循證中心王寧教授和南方醫(yī)院JBI 循證中心吳艷妮副主任對(duì)本文的檢索證據(jù)及證據(jù)提取等方面的悉心指導(dǎo)！

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