3例食管癌并發(fā)氣管食管瘺及氣管憩室患者的護(hù)理

食管氣管瘺是胸外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率為23.6%～71.2%

。氣管憩室是指位于氣管旁或與其交通的含氣囊狀影， 是一種少見(jiàn)類型的氣管源性含氣囊腫。 大憩室可作為膿性分泌物的“儲(chǔ)存庫(kù)”，致使反復(fù)呼吸道感染、嗆咳、誤吸、呼吸困難等，此種疾病較罕見(jiàn)，發(fā)病率在成人和兒童分別約為1%和0.3%

。 食管癌患者合并氣管食管瘺及氣管憩室時(shí)，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)嗆咳、誤吸、呼吸困難，多數(shù)患者因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染、吸入性肺炎、窒息而死亡

。 目前，有關(guān)食管癌并發(fā)氣管食管瘺及氣管憩室患者的護(hù)理文獻(xiàn)罕見(jiàn)報(bào)道， 我科收治了3 例食管癌并發(fā)氣管食管瘺及氣管憩室的患者， 做好憩室內(nèi)容物的有效清理，達(dá)到憩室縮小或曠置，控制肺部感染是護(hù)理難點(diǎn)；改善胃腸動(dòng)力，抑制胃酸分泌，預(yù)防胃內(nèi)容物反流，降低反流物刺激，落實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是護(hù)理重點(diǎn)。 經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，3 例患者均救治成功，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

一些用戶可能會(huì)認(rèn)為亮黃色會(huì)顯得有些特立獨(dú)行，但并不會(huì)影響這臺(tái)相機(jī)優(yōu)秀的機(jī)身設(shè)計(jì)，所有操控設(shè)置都擁有非常合理的尺寸，手柄上也有橡膠蒙皮，不過(guò)出汗之后用起來(lái)會(huì)有些滑。

1 臨床資料

1.1 病史及診斷治療 2018 年2 月—2020 年9月，在筆者所在科室診斷、資料完整的食管癌并發(fā)氣管食管瘺及氣管憩室患者3 例，其中男2 例，女1 例，年齡57～65 歲，體質(zhì)量分別為45 kg、50 kg、48 kg。 3例患者分別于2013、2017、2020 年診斷為食管胸中段鱗癌、食管胸下段鱗癌、食管胸中段鱗癌，立即行食管癌根治術(shù)。 在食管癌根治術(shù)后第5 年（2018年）、第2 年（2019 年）、第1 個(gè)月（2020 年），均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺。 前2 例患者，在全麻下行管胃雙瓣法氣管瘺修補(bǔ)術(shù)+結(jié)腸代食管術(shù)+空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)；后1 例患者安置食管支架。 行瘺修補(bǔ)術(shù)后，3 例患者分別于瘺修補(bǔ)術(shù)后2 個(gè)月（2018年）、7 個(gè)月（2019 年）、1 個(gè)月（2020 年）經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管憩室形成。

上述各個(gè)動(dòng)作均采用電氣控制，通過(guò)控制柜面板進(jìn)行操作，為方便操作，增設(shè)一個(gè)HS-14S遙控器，在控制柜和遙控器之間，可任選一種操作方式。

(2) 任給O1,O2∈O(X),csO1,csO2∈τ,下證csO1∩csO2∈τ。由O1∩O2∈O(X),又只需證csO1∩csO2=cs(O1∩O2)即可。

1.2 本次的治療 3 例患者均因氣管憩室， 出現(xiàn)痰多、呼吸困難、血氧飽和度低，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。通過(guò)憩室內(nèi)容物的有效清理，改善了呼吸狀況，控制了肺部感染等并發(fā)癥。3 例患者均為惡性腫瘤患者，消瘦、重度營(yíng)養(yǎng)不良伴頻繁反流、嘔吐，科室成立由住院部的主管醫(yī)生、 營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生和住院部的護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士的規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理小組， 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)診斷并制訂營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方案，緩解了患者嘔吐、反流、誤吸等癥狀，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況。通過(guò)早期活動(dòng)改善了肌力，增強(qiáng)免疫力。

1.3 本次治療轉(zhuǎn)歸 3 例患者均救治成功， 瘺口愈合，憩室縮小或曠置，體質(zhì)量較前增加，分別于入住ICU 后30 d、47 d、62 d 轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)康復(fù)治療。 2 例患者分別于出院后9 d、15 d 復(fù)查纖維支氣管鏡，檢查提示憩室內(nèi)僅有氣體，憩室較前變小。 1例于出院后20 d 復(fù)查纖維支氣管鏡，憩室內(nèi)有少量分泌物，達(dá)到憩室縮小或曠置的目的。

可知，企業(yè)i的最優(yōu)產(chǎn)量qi與CAFC得分效率θ1正相關(guān)，與 “雙積分”交易市場(chǎng)中的積分交易價(jià)格pφ正相關(guān)。CAFC得分效率、積分交易價(jià)格增大時(shí)，企業(yè)將會(huì)進(jìn)一步增加產(chǎn)量，擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模。這是因?yàn)?，CAFC得分效率以及積分交易價(jià)格決定了企業(yè)在積分交易市場(chǎng)上盈利的效率，CAFC得分效率以及積分交易價(jià)格較高時(shí)，企業(yè)在積分交易市場(chǎng)上的盈利效率較高，企業(yè)提高生產(chǎn)量來(lái)獲得更多積分，由此進(jìn)一步提高企業(yè)的盈利水平。

2 護(hù)理

2.3 營(yíng)養(yǎng)綜合管理 安全有效地實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，預(yù)防誤吸，盡快達(dá)到目標(biāo)熱量攝入，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥和病死率是營(yíng)養(yǎng)治療及護(hù)理的重點(diǎn)。 本組患者營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理有效，3 例患者入科時(shí)平均BMI 15.2， 出ICU 時(shí)，平均BMI 為16.9，平均白蛋白由28 g/L 增加至36 g/L。

2.3.1 制定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo) 在疾病應(yīng)激期， 目標(biāo)熱卡15～20 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～2.0g/（kg·d）；在疾病穩(wěn)定期，目標(biāo)熱卡：25～30 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.2～

2.0 g/（kg·d）。 3 例患者應(yīng)激期平均目標(biāo)熱卡：837 kcal/d， 蛋白質(zhì)：77 g/d；3 例患者疾病穩(wěn)定期平均目標(biāo)熱卡：1 312 kcal/d，蛋白質(zhì)77 g/d。 床旁超聲提示患者腸道蠕動(dòng)不佳時(shí)， 選用短肽制劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.對(duì)網(wǎng)絡(luò)課程框架結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)用性設(shè)計(jì)——主要包括知識(shí)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)。課程結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的重點(diǎn)是對(duì)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)。由于成人學(xué)員存在工學(xué)矛盾等客觀原因，他們更加重視利用有限的時(shí)間，學(xué)習(xí)實(shí)用性較強(qiáng)的專業(yè)技能和文化知識(shí)，因此，課程框架設(shè)計(jì)要符合網(wǎng)絡(luò)課程的開(kāi)放性、自主性、互動(dòng)性、共享性等基本特點(diǎn)。

2.1 氣道管理 3 例患者均因肺部感染嚴(yán)重，痰多、呼吸困難，難以停呼吸機(jī)、拔氣管插管。 長(zhǎng)時(shí)間帶氣管插管時(shí)，對(duì)氣管插管的固定尤為重要。 原則是“宜深不宜淺”，以使導(dǎo)管氣囊位于瘺口遠(yuǎn)端，避免壓迫氣管斷端吻合口。 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦，將導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力保持在25～30 cmH

O（1 cmH

O=0.098 kPa）

。帶氣管插管期間，每班護(hù)士對(duì)氣管插管長(zhǎng)度進(jìn)行交接，使用綢膠布將氣管插管和牙墊緊密固定，防止患者咬閉氣管插管，然后采用雙重固定法固定氣管插管，先用寸帶對(duì)氣管插管行初步固定，再用3 M 綢膠布對(duì)氣管插管行蝶形固定。 口腔護(hù)理每日4 次，并隨時(shí)觀察氣管插管的固定情況，一旦發(fā)現(xiàn)固定帶松脫，立即予以更換。 嚴(yán)密觀察病情變化，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。 每小時(shí)使用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估1 次， 使用重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT） 評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)痛深度評(píng)估， 制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)，RASS 評(píng)分0～-2 分，CPOT 評(píng)分＜2 分， 防止患者躁動(dòng)發(fā)生非計(jì)劃拔管。本組1 例為肺部多種耐藥菌感染，給予單間隔離，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施及手衛(wèi)生，防止細(xì)菌傳播。

2.2 有效清理憩室內(nèi)容物 氣管食管瘺及氣管憩室的存在，以及機(jī)械通氣時(shí)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，都可造成大量黏稠分泌物在氣管內(nèi)聚集， 堵塞氣道并集聚于憩室內(nèi)，引起肺通氣和換氣功能損害。 本組2例患者行管胃雙瓣法氣管瘺修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)中取部分胃壁修補(bǔ)氣管瘺口，胃壁內(nèi)黏膜層可分泌胃液，且胃壁具有舒張功能，憩室隨氣道內(nèi)痰液淤積、胃內(nèi)容物反流而逐漸增大，形成囊狀膨出，增加了肺部感染、吸入性肺炎、窒息甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1 清除憩室內(nèi)分泌物治療時(shí)的護(hù)理與配合 為有效清除患者憩室內(nèi)分泌物， 給予3 例患者霧化吸入、機(jī)械排痰及體位引流相結(jié)合的方式。 （1）霧化吸入藥使用乙酰半胱氨酸溶液，使用呼吸機(jī)專用霧化器帶機(jī)霧化，連續(xù)使用1 周，每日2 次，每次10～15 min。霧化時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征、呼吸形態(tài)、有無(wú)嗆咳等情況。 （2）霧化完畢，進(jìn)行胸部振動(dòng)排痰3 次/d，每次20 min。 振動(dòng)排痰完畢，協(xié)助患者咳嗽，使用吸痰管吸出氣道內(nèi)的痰液，吸痰前后聽(tīng)診肺部情況。協(xié)助患者左右90°側(cè)臥位或俯臥位進(jìn)行痰液引流。 （3）纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗術(shù)， 是清除憩室內(nèi)分泌物的重要手段，其護(hù)理配合要點(diǎn)：遵醫(yī)囑使用利多卡因霧化吸入，降低進(jìn)鏡操作時(shí)引發(fā)患者惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等不適；準(zhǔn)備溫?zé)嵘睇}水、無(wú)菌手套及注射器，協(xié)助醫(yī)生連接纖維支氣管鏡裝置及負(fù)壓，從氣管插管末端接口處插入纖維支氣管鏡， 不斷開(kāi)呼吸機(jī)裝置；最后使用痰培養(yǎng)瓶留取氣道內(nèi)分泌物送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，標(biāo)本在2 h 內(nèi)送檢。 操作過(guò)程中，嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度和病情變化。（4）做好每日常規(guī)吸痰護(hù)理。根據(jù)患者主訴、嗆咳反應(yīng)、呼吸機(jī)壓力曲線圖、流速曲線圖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及圖形變化等情況，連接密閉式吸痰管，按需吸痰。 吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)刺激引起患者劇烈嗆咳引發(fā)嘔吐。

2.2.2 減少憩室內(nèi)容物堆積 3 例患者出現(xiàn)燒心、反酸、上腹痛等反流性食管炎癥狀明顯，易造成憩室內(nèi)容物堆積， 加重肺部感染。 患者入科后均給予禁食，胃管接胃腸減壓器，行胃腸減壓術(shù)。 重點(diǎn)觀察并記錄患者在管飼過(guò)程中出現(xiàn)燒心、反酸、上腹痛的次數(shù)及時(shí)間，遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥（莫沙必利）和胃粘膜保護(hù)劑（奧美拉唑）。根據(jù)患者進(jìn)食前后燒心、反酸的頻率和時(shí)間，調(diào)整使用奧美拉唑的時(shí)間。 例如：患者早上開(kāi)始管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)、夜間未進(jìn)食時(shí)，自述反酸明顯。 給予在早上開(kāi)始管飼前、睡前，分別使用1 次奧美拉唑，明顯改善了反流性食管炎的癥狀?；颊甙纬龤夤懿骞?、病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者經(jīng)口、少量多次進(jìn)食流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，咀嚼口香糖等，滿足患者吞咽的生理需求。

2.3.2 給予營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)護(hù)理 3 例患者均置入營(yíng)養(yǎng)管，住院第2 天開(kāi)始個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控和評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整和完善營(yíng)養(yǎng)方案，控制和改善營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素。本組2 例患者采用空腸營(yíng)養(yǎng)管管飼流質(zhì)飲食，1 例采用空腸造瘺管飼流質(zhì)飲食。為防止患者反流及誤吸， 在管飼營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中，抬高床頭30°～45°。 使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵及加熱器，加熱器溫度控制為38～40℃，勻速輸注營(yíng)養(yǎng)液，開(kāi)始管飼速度10 mL/h，患者無(wú)不耐受時(shí)再逐漸增加管飼速度。 有效控制營(yíng)養(yǎng)液輸注的劑量、速度、時(shí)間，減少患者腹瀉、血糖波動(dòng)，改善患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果

。

護(hù)理重點(diǎn)觀察患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的情況，根據(jù)此調(diào)整減慢管飼速度。 每日記錄、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)液管飼量及并發(fā)癥發(fā)生情況。 當(dāng)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)較多并發(fā)癥時(shí)， 根據(jù)醫(yī)囑減少或暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的使用，計(jì)算營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的完成度。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法完成每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，遵醫(yī)囑臨時(shí)增加腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注。 使用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、多種微量元素及丙氨酰谷酰胺聯(lián)合用藥，來(lái)維持正常腸屏障功能，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

2.3.3 配合醫(yī)生監(jiān)測(cè)胃殘余量 運(yùn)用床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量，如胃殘余量≤200 mL，維持原速度泵入或根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求增加泵速； 當(dāng)胃殘余量＞200 mL時(shí)，遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃管接胃腸減壓器并開(kāi)放減壓，進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩5～30 min。 采用小茴香熱敷，可有效促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)

。 將小茴香400 g加少許水浸濕后，裝入棉布袋中，將裝好小茴香的棉布袋放入微波爐里加熱， 直到香味出來(lái)后再加熱1 min。 溫度以患者腹部熱敷時(shí)無(wú)灼痛感為度，將茴香袋放于腹部緊貼皮膚順時(shí)針滾動(dòng)，20～30 min/次，3 次/d。 熱敷腹部后，再次使用超聲進(jìn)行胃殘余量測(cè)量，評(píng)估患者胃殘余量。

2.3.4 觀察及處理并發(fā)癥 采用《每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施記錄表》，準(zhǔn)確記錄患者營(yíng)養(yǎng)液種類、目標(biāo)管飼量、實(shí)際管飼量、管飼速度、反酸、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉的次數(shù)、量和時(shí)間。 觀察患者是否出現(xiàn)腹脹、胃腸動(dòng)力不佳及便秘，本組患者的此類癥狀均得到及時(shí)、對(duì)癥處理后改善。出現(xiàn)腹脹時(shí)，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，行針灸、中藥熱敷治療，以及管飼莫沙必利和雙歧桿菌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道菌群；出現(xiàn)便秘時(shí)，給予小茴香熱敷、乳果糖管飼，給予開(kāi)塞露加溫開(kāi)水灌腸；出現(xiàn)腹瀉時(shí)，給予暫?；驕p慢管飼速度，管飼蒙脫石散治療；出現(xiàn)反酸、惡心、嘔吐，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率及嚴(yán)重程度，予暫?；驕p慢營(yíng)養(yǎng)液管飼速度，使用胃復(fù)安肌肉注射、奧美拉唑靜脈滴注，改善癥狀。

2.4 早期康復(fù)活動(dòng) 康復(fù)治療師、 呼吸治療師、主管醫(yī)生一起制定患者的活動(dòng)計(jì)劃，在生命體征平穩(wěn)，充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，先進(jìn)行床上四肢功能鍛煉，上肢主要鍛煉患者伸收、水平外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，下肢主要進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)，3 次/d，每次15～30 min。根據(jù)患者肌力、配合度等情況，活動(dòng)量由小到大，逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)、下床活動(dòng)。在活動(dòng)過(guò)程中重點(diǎn)注意管道護(hù)理，妥善固定管道，防止管道脫出。 傾聽(tīng)患者主訴，密切關(guān)注病情變化，一旦生命體征不平穩(wěn)或患者不能耐受，停止活動(dòng)，臥床休息。 早期活動(dòng)有效，3例患者肌力由2～3 級(jí)恢復(fù)至4～5 級(jí)。

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