46 例腦出血患者神經內鏡下顱內血腫清除術的并發(fā)癥觀察及護理

高血壓病性腦出血 （hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）約占腦卒中的20%，急性期病情變化快，病殘率、病死率極高

。 傳統(tǒng)的外科治療方法包括小骨窗開顱血腫清除術、腦通道技術、大骨瓣開顱手術等具有創(chuàng)傷大、恢復慢的缺點。 20 世紀80年代Auer 報道關于應用神經內鏡清除顱內血腫，提出治療高血壓病性腦出血的新方法

。 神經內鏡下顱內血腫清除手術是指在全身麻醉插管狀態(tài)下使用內窺鏡對顱內血腫進行鏡下清除。 隨著內鏡器械的發(fā)展，術中止血材料的改進，神經內鏡下的出血可通過單純鏡下電凝止血或壓迫止血即可處理完畢，血腫清除徹底，患者易于耐受，由于手術創(chuàng)傷小、時間短， 因而預后良好。 但內鏡手術容易出現(xiàn)術中再出血、有效循環(huán)血量減少、腦組織腫脹、遲發(fā)顱內感染以及血管神經損傷等并發(fā)癥， 因此增加了術中風險管理的難度。 2020 年我院神經內鏡中心完成46 例高血壓病性腦出血手術，經過術中的良好護理，取得一定效果，現(xiàn)將護理經驗報道如下。

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1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年1—12 月，在我院行神經內鏡下顱內血腫清除患者共46 例，明確診斷為高血壓病性腦出血患者，根據《2018 年歐洲心臟病學會和歐洲高血壓學會高血壓管理指南》 中高血壓病診斷標準

。 男27 例，女19 例；年齡31～83（58.04±13.37）歲；出血部位（有患者存在2 個或以上部位出血）：顳葉8 例，額葉4 例，丘腦1 例，放射冠7 例，基底節(jié)出血26 例，部分破入腦室者13 例，腦疝形成2 例。 術前功能障礙主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語、瞳孔不等大等。 術前經三維CT 確診血腫部位，經綠色通道行急診手術，術前準備時間少于1 h。

1.2 治療方法 患者進入手術室后快速將患者安全固定在手術床上，將頭部置于專用頭架上固定，保護好口眼鼻耳和頸椎。 根據術前頭顱薄層CT 數(shù)據，使用美敦力磁導航定位，避開重要血管、功能區(qū)，選擇距血腫最近路徑，做直型或弧形切口，全層切開頭皮/肌肉，暴露顱骨，磨鉆鉆孔后銑成直徑2 cm 的游離骨瓣，切開硬腦膜并懸吊，結合導航再次確定血腫位置，置入威克一次性組織擴張器。連接好神經內鏡(根據血腫位置及形態(tài)，選擇0 或30 度鏡)，內鏡輔助下在套管內部空間中吸除血腫，徹底止血，嚴密縫合硬腦膜，復位骨瓣，視病情留置血腫殘腔引流管，金屬線逐層縫合頭皮并包扎。

1.3 治療轉歸 46 例患者均在神經內鏡下完成顱內血腫清除術，手術時間為40～120 min，術中出血量20～350（124.65±97.85）mL。 本組患者中有9 例發(fā)生術中再出血，2 例出現(xiàn)有效循環(huán)血容量銳減導致腦組織水腫， 經醫(yī)護及時有效地配合處理后再出血的情況得到控制， 腦組織水腫經過有效使用脫水藥物和血管活性藥物以及控制血壓后均得到改善；術后2 例并發(fā)顱內感染，經術后抗感染治療康復出院。

2 并發(fā)癥觀察及護理

1.物業(yè)服務企業(yè)服務水平低、質量不達標。業(yè)主認為物業(yè)服務企業(yè)管理服務的水平低，服務質量不達標，就會以物業(yè)服務企業(yè)沒有履行相應的義務，以拒交物業(yè)費的形式行使自己的抗辯權。業(yè)主認為所作出的對抗方式是符合合同法規(guī)定的，所以便以采取拖欠物業(yè)服務費的方式向物業(yè)服務企業(yè)進行抗辯。但是筆者認為，業(yè)主在對合同抗辯權的理解上有認識誤區(qū)。

2.2 腦組織腫脹的護理 顱內壓增高是腦出血手術中經常遇到的重要問題，顱內壓持續(xù)增高，引起大腦血流量降低，導致患者腦供血能力不足，出現(xiàn)腦缺血、缺氧，引起腦組織水腫，部分患者還會因急性腦組織腫脹而死亡

。 本組通過顱內壓監(jiān)測儀，發(fā)現(xiàn)術中有2 例患者顱內壓增高異常，導致出血增加，同時患者出現(xiàn)抽搐， 躁動不安和嘔吐的腦組織腫脹癥狀。巡回護士在觀測到血壓異常后，及時告知麻醉醫(yī)師使用血管活性藥物調節(jié)血壓， 并按照預案靜脈快速輸注25%甘露醇125 mL，根據顱內壓監(jiān)測儀必要時再給予呋塞米20 mg 靜脈推注。 器械護士在臺上配合術者迅速將出血塊移除， 解除腦組織局部壓迫減輕組織腫脹，隨時擦拭鏡頭保持視野清晰，遞交止血材料進行電凝或者壓迫止血。 經過處理后顱內壓逐漸降至正常，患者躁動緩解，繼續(xù)手術直至結束。

2.1 術中再出血的護理 內鏡手術通道狹長、術野窄，術中止血操作完成難度大，出血風險較高；而顱腦手術止血常需用較長時間， 如止血不徹底也極易導致再次出血；患者病情危重，高血壓導致腦組織灌注壓高，血壓波動頻繁易引發(fā)再次出血，因此術中血壓控制穩(wěn)定亦為防止再出血的關鍵因素

，患者凝血功能的異常也將直接影響手術預后。 本組術中有3 例由于手術視野狹窄，術者觀察不清導致再出血。器械護士迅速將內鏡鏡頭擦拭干凈，交由術者重新觀察，并將事先準備好的腦棉片和明膠海綿用生理鹽水濕潤后，按照一定形狀交給術者進行壓迫止血。 4 例患者再出血是由于血壓過高導致，術中止血完畢后，患者血壓突然出現(xiàn)波動，血壓由120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）突然上升至180 mmHg，原先止血部位發(fā)生再次出血，巡回護士立即告知麻醉醫(yī)師，并立即開通第2 條靜脈通道，并快速協(xié)助麻醉醫(yī)師使用降壓藥物調節(jié)血壓。 器械護士將止血材料交由術者壓迫止血位置后，暫緩手術，待血壓逐漸下降至平穩(wěn)后，將吸引器交給術者將術野中的出血吸除干凈，繼續(xù)使用滴水雙極電凝止血。 2 例患者再出血由于術前患者有肝病，雖然術前凝血功能檢查正常，但術中止血后仍出血不止，巡回護士按照預案予以凝血酶交由術者噴灑在出血點，并將氨甲環(huán)酸1 g 加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注。 本組9 例患者術中發(fā)生再出血原因不同，經上述處理，巡回護士和器械護士相互配合，均控制出血。

2.3 預防顱內感染 顱內感染是顱腦手術后較常見的并發(fā)癥之一， 是導致患者預后不良的重要原因

。據報道年齡、術前GCS 評分、發(fā)病至術前時間、合并疾病、手術類型、入路、手術時間、切口腦脊液漏、主刀醫(yī)師無菌操作等與顱內感染呈正相關

。 為預防顱內感染發(fā)生， 本組46 例手術患者采取措施包括：在專門備用急診手術間進行此類手術， 保持該手術間處于應急狀態(tài)， 接急診手術電話通知后在1 h 內完成各項準備工作，縮短了術前準備時間；安排神經外科?？谱o士配合手術， 護士能夠熟練掌握神經內鏡各類器械操作流程，術中嚴格執(zhí)行無菌操作要求，術中重新更換無菌手套后再置入顱內壓監(jiān)測儀，內鏡灌洗時嚴密防止沖洗液逆流， 安裝顯微鏡套后重新更換無菌手套避免發(fā)生污染。本組病例術中，護士嚴格按照無菌原則進行， 因此無出現(xiàn)和手術室護理相關感染的病例出現(xiàn)。 術后出現(xiàn)的2 例顱內感染患者主要因為在普通病房護理， 患者出現(xiàn)相關性肺炎所導致，經術后抗感染治療康復出院。

脫靶量位于天線2監(jiān)視的區(qū)域，表示偏靶方向為船首方向。而靶船長度約為50 m，根據測量的脫靶量(相對于脫靶量測量系統(tǒng))和偏靶方向，導彈應擊中靶船中部位置。靶船回岸以后，對靶船進行檢靶，脫靶量測量系統(tǒng)與導彈命中位置如圖11所示。導彈擊中靶船中部位置，而且用皮尺測量脫靶量測量系統(tǒng)與命中位置的實際距離為20 m，測量值與真實值相符，且測量誤差≤1 m。實際偏靶方向(相對于脫靶量測量系統(tǒng))與系統(tǒng)檢測偏靶方向相同。坐標轉換后可直接轉換為導彈相對于靶船中心的脫靶量。試驗結果表明，該系統(tǒng)切實可行，可用于導彈脫靶量測量。

2.4 血管神經保護 高血壓病性腦出血患者術中全程處于全身麻醉狀態(tài)， 術者位于患者頭側進行操作，術野窄，操作器械多，操作位置距離患者面部非常近，術中消毒或者壓迫面部等因素，易引發(fā)血管神經損傷。 本組46 例手術患者根據腦出血部位，采用專用頭架或頭托固定患者頭部， 患者大部分意識模糊或昏迷，容易躁動不安，做好固定可防止墜傷、壓傷和頸部損傷，引起各部位血管神經損傷，造成不良后果。麻醉插管后鋪巾前再次注意檢查頸部位置，以保證氣管及頸部血管不受扭曲、牽張、壓迫，保證患者正常的呼吸循環(huán)功能， 同時保證在術中改變頭位或整體轉動中，患者固定確切，特別是頸部和軀干避免過度扭曲；術中術區(qū)保持最高位，擺放器械的托盤與術區(qū)、患者面部及頸部位置合適，避免了術中體位變換壓迫及術中器械傳遞過程中因操作不慎對患者上述部位造成的傷害。 本組46 例患者術中均無發(fā)生血管神經損傷等，術后均安全離開手術室。

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