基于目標管理的應急團隊在急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓中的應用

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）是腦卒中的一種常見類型， 我國急性缺血性腦卒中病人發(fā)病后短期病死率為9%～9.6%， 死亡/致殘率34.5%～37.1%

。 目前，靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA) 是治療急性缺血性腦卒中的有效方法，但治療效果具有時間依賴性， 國內(nèi)外急性缺血性腦卒中診治指南推薦在發(fā)病3.0～4.5 h 內(nèi)進行靜脈溶栓治療， 患者到達急診至靜脈溶栓用藥時間（door-to—needle time，DNT）須在60 min 內(nèi)

。 溶栓治療越早患者的腦損傷恢復情況越好， 其神經(jīng)功能后遺癥越少

。 據(jù)報道，當前我國卒中患者4.5 h 靜脈溶栓率較低，患者就診流程繁雜是主要原因之一

。 國家高級卒中中心評審標準要求患者到達急診至靜脈溶栓用藥時間＜60 min，時間越短、得分越高。 我院2019 年成為國家高級卒中中心建設單位，2020年通過評審授牌為國家高級卒中中心，2019 年通過流程再造、 優(yōu)化資源等使急性缺血性腦卒中患者到達急診至靜脈溶栓用藥時間的中位數(shù)縮短為54 min，但在質(zhì)控分析中仍然存在接診不及時、檢查、檢驗等待時間長、轉(zhuǎn)運耗時等問題。目標管理是指通過共同參與制定具體的、 可行的且能夠客觀衡量的目標，在工作中進行自我控制，努力實現(xiàn)工作目標，并以制定共同的目標為依據(jù)來檢查和評價目標達到情況的一種管理方法

。 目標管理在崗位管理

、護理質(zhì)量

、不良事件

等方面進行應用，優(yōu)化了人力資源管理、提升了護理質(zhì)量，降低了非計劃拔管等不良事件的發(fā)生，取得較好成效。李丹卉等

、常紅等

將目標管理應用于急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的流程優(yōu)化，張陽春等

基于醫(yī)療團隊資源管理模式成立卒中溶栓團隊側(cè)重于培訓與流程優(yōu)化， 均未對管理方式進行研究。 本研究基于目標管理設立量化目標，以結(jié)果為導向建立卒中應急救護團隊，并評估其在急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓中的應用效果，以期為減少院前延遲、縮短救治時間、改善患者預后提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法， 選取2019 年5月—2020 年12 月在荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受靜脈溶栓治療的缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”的診斷標準

，并經(jīng)CT 檢查確診；（3）于發(fā)病4.5 h 內(nèi)就診，進行靜脈溶栓；（4）知情并自愿參與本研究。排除標準：（1）顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤；（2）近3 個月內(nèi)有嚴重頭顱外傷史、 顱內(nèi)手術(shù)或卒中史；（3） 急性出血傾向；（4）近3 個月內(nèi)合并心肌梗死。本研究通過荊州市中心醫(yī)院倫理委員會的批準（2021-048-01）。

參照已發(fā)表的此類研究

，將美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分作為評價腦卒中靜脈溶栓后患者神經(jīng)功能缺損的結(jié)局指標， 故本研究采用該指標來計算樣本量。 參考田衛(wèi)平等

的研究中NIHSS 評分觀察組為（7.74±2.33）分、對照組為（8.56±2.02）分，設定假設α=0.05（雙側(cè)）、1-β=0.8，試驗組與對照組樣本量比例1∶1，采用G-power 3.1 軟件，根據(jù)樣本量雙側(cè)檢驗計算，估算每組樣本量是64 例，考慮失訪率20%，干預組和對照組樣本量均為76。 本研究實際選取樣本量159 例， 其中2019 年5 月—2020年2 月評審前設為對照組， 收治急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者81 例；2020 年3—12 月為流程優(yōu)化后設為觀察組， 收治急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者78 例。 2 組急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者性別、年齡、體質(zhì)量、急性腦卒中Org10172 治療試驗（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型

、英國牛津郡社區(qū)腦卒中項目（oxfordshire community stroke project，OCSP）分型

、是否住院康復治療、入院NIHSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

在我們的家庭中，90%的問題都源于不會溝通。不管是夫妻之間，還是父母和子女之間，大家要么完全沉浸在自己的世界中自說自話，要么把溝通當成宣泄情緒的一個途徑，亦或者，為了避免矛盾激化保持表面的和諧，而用隱忍的方式回避溝通。

1.2 方法

1.3.2 神經(jīng)功能缺損 2 組急性缺血性腦卒中患者在溶栓前、出院后3 個月末，由專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用中國卒中中心聯(lián)盟推薦的中文版美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

評價患者的神經(jīng)功能缺損情況并記入病歷。 量表共11 項，包括患者意識（意識水平、意識水平提問、意識水平指令）、語言、忽視、視野、凝視、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙和感覺等。 每項含有3～5 個級別，0 級為正常。 總分范圍0～42 分，分值越高神經(jīng)功能缺損越重。 該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.796

。

1.3.1 靜脈溶栓關(guān)鍵指標耗時 2 組急性缺血性腦卒中患者均采用醫(yī)院自行設計的“缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道時間節(jié)點表” 記錄其入急診評估—出急診時間、 到達CT 室—CT 完成時間、 標本送檢—報告結(jié)果時間、CT 檢查結(jié)束—藥物首推時間及患者到達急診—靜脈溶栓用藥時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)， 正態(tài)分布計量資料以均值±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ

檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.1 基于目標管理建立卒中應急團隊，能有效縮短急性腦卒中患者靜脈溶栓關(guān)鍵指標耗時 有研究顯示，患者初診為腦梗死后，檢查的等待時間是影響溶栓院內(nèi)延誤的重要環(huán)節(jié)， 主要與各輔助科室相互合作度不高有關(guān)

。 本研究對前期數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，影響急性缺血性腦卒中患者溶栓時間延誤的主要原因為CT 預約延誤、患者轉(zhuǎn)運延誤、檢查報告延誤及患者家屬溝通決策等待等。 基于目標管理建立卒中應急團隊后， 觀察組急性缺血性腦卒中患者的入急診評估—出急診時間、到達CT 室—CT 完成時間、標本送檢—報告結(jié)果時間、CT 檢查結(jié)束—藥物首推時間、患者到達急診—靜脈溶栓用藥時間，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因：（1）通過創(chuàng)建高效快速應急反應團隊，確保團隊人員培訓、考核的同質(zhì)化，提升了參與人員的專業(yè)水平與能力，從而使疾病診斷、治療更及時、準確。（2）目標管理屬于一種參與管理形式， 通過自我控制達到管理目標的實現(xiàn)

，基于目標管理對卒中應急團隊設立分目標，讓各部門遵照量化目標執(zhí)行， 不僅強化了目標落實的行政指令，更提升各部門參與自我控制的主動性，減少因部門工作不協(xié)調(diào)、 配合度不高造成的時間浪費。（3）基于目標管理建立急性缺血性腦卒中應急團隊，通過對影像、化驗檢查時間進行精準化的目標時間質(zhì)控，促使團隊建立標準化的工作流程與標準，確保同質(zhì)化實施；通過開展質(zhì)量控制，優(yōu)化溶栓流程，將溶栓首推地點由病房前移到CT 室， 完善人財物的配置，專人專線專崗負責，溶栓藥物使用不納入科室藥占比考核，醫(yī)院從政策、人員、績效方面給予傾斜，實行團隊量化考核，提升了團隊的合作性。 從而，有效縮短了急性腦卒中患者靜脈溶栓關(guān)鍵指標的耗時。

2.1 2 組急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓關(guān)鍵指標耗時比較 觀察組急性缺血性腦卒中患者的入急診評估—出急診時間、 到達CT 室—CT 完成時間、標本送檢—報告結(jié)果時間、CT 檢查結(jié)束—藥物首推時間、患者到達急診—靜脈溶栓用藥時間，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

1.2.2 觀察組 對2019 年5 月—2020 年2 月81例急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者“溶栓救治時間節(jié)點表”數(shù)據(jù)進行分析，重點對患者入急診評估-出急診時間、 標本送檢-報告結(jié)果時間、 患者到達CT室-CT 完成時間及患者轉(zhuǎn)運至病房時間進行分析。結(jié)果顯示，化驗等待、CT 等待、患者轉(zhuǎn)運是影響患者到達急診至靜脈溶栓用藥時間延長的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 分析原因，與就診流程復雜、部門相互配合度不高、未納入績效管理、 溶栓地點在病房轉(zhuǎn)運等待電梯時間長、交接環(huán)節(jié)多等有關(guān)。 依據(jù)流程再造理論

與目標管理理論

，擬定改進措施。（1）調(diào)整分工協(xié)作的工作方式：醫(yī)院成立院級卒中溶栓應急救護團隊，由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、檢驗科、放射科醫(yī)技護團隊組成， 每科室指派1～2 名專職人員負責協(xié)調(diào)聯(lián)絡與質(zhì)量控制，以團隊為抓手，加強院前宣教，開展醫(yī)護技同質(zhì)化培訓。 （2）基于目標管理建立標準化的溶栓流程，見圖1。 ①應急響應（入急診評估—出急診時間≤10 min）：急診預檢護士接診后快速評估，通知急診醫(yī)生評估，對確診或疑似患者先納入綠色通道生成電子住院證，同時通知卒中醫(yī)生與護士、通知CT 室預留機位、開具檢查、檢驗醫(yī)囑；2 名急診護士同步完成標本采集送檢、心電圖、測血糖、血壓、體質(zhì)量并留置靜脈通道，填寫“溶栓時間節(jié)點表”；②?？圃u估（到達CT 室—CT 報告時間≤10 min）：卒中醫(yī)生5 min 內(nèi)到達進行?？圃u估、完善病史采集，溶栓預談話，等待標本化驗過程陪同CT 檢查，現(xiàn)場審閱CT 成像確診，同步檢驗科電話報告化驗結(jié)果，簽署知情同意書，卒中醫(yī)生開具溶栓口頭醫(yī)囑；③快速救治（CT 結(jié)束—溶栓藥物首推時間≤10 min）：改變?nèi)芩ㄊ淄频攸c，由病房調(diào)整為CT 溶栓室，再次測量生命體征，復述溶栓口頭醫(yī)囑無誤，取備用的溶栓藥物與注射泵，醫(yī)生監(jiān)護觀察，護士完成首劑量給藥，余量推注中同步醫(yī)護協(xié)助將患者轉(zhuǎn)運卒中病房。 （3）以目標為導向，持續(xù)質(zhì)量改進：卒中護士對“溶栓時間節(jié)點表”數(shù)據(jù)進行復核評價，確保真實、準確性；根據(jù)國家高級卒中中心建設標準與溶栓現(xiàn)狀，對優(yōu)化后的流程進行多次情景模擬演練，卒中管理委員會確定觀察組患者到達急診至靜脈溶栓用藥時間目標≤35 min；每月開展以目標時間為抓手的管理質(zhì)控，以典型病例回顧討論為手段的技術(shù)質(zhì)控，運用追蹤方法學對超目標的案例進行全流程質(zhì)控，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)分目標達標率進行分析，針對超目標項目圍繞人、機、料、環(huán)、法找出影響因素，擬定改善措施。 （4）完善人財物的支持：培養(yǎng)國家心腦健康管理師3 名，擔任專職卒中護士負責卒中患者靜脈溶栓治療與質(zhì)控、卒中建檔管理、數(shù)據(jù)上報、健康宣教及卒中篩查與復診門診等；修訂溶栓質(zhì)量考評標準，將各環(huán)節(jié)的量化目標納入考核并與績效掛鉤；在急診科放置“溶栓專用檔案袋”，內(nèi)置知情同意書、時間節(jié)點表、采血專用試管，做到袋隨人走，及時取用；采購可測量體質(zhì)量的溶栓床、精準測量體質(zhì)量；調(diào)整溶栓首推地點，在CT 室旁設立溶栓室，提前配置溶栓、搶救藥品與儀器設備。

1.2.1 對照組 組建卒中團隊，設置卒中救治專線。急性缺血性腦卒中患者入院后分診至搶救室或診室就診，急診醫(yī)生初步初評估后，通知卒中醫(yī)生進行?？圃u估納入綠色通道“先診療后繳費”，卒中醫(yī)生開具檢查、化驗醫(yī)囑，急診護士負責采血、做心電圖、建立靜脈通道，測量生命體征、測量血糖。 卒中醫(yī)生陪同急性缺血性腦卒中患者CT 檢查后轉(zhuǎn)運至卒中病房，查看CT 報告與化驗結(jié)果，與家屬談話溝通簽署知情同意書。卒中醫(yī)生開具靜脈溶栓醫(yī)囑，病房護士取備用的溶栓藥物進行靜脈溶栓治療， 全程進行溶栓時間點記錄。

1.4 質(zhì)量控制 卒中團隊成員均接受醫(yī)院統(tǒng)一培訓與應急演練，保證干預質(zhì)量。急性缺血性腦卒中患者病例資料、 時間節(jié)點表信息由3 名卒中專職護士負責，神經(jīng)功能評價由2 名專職卒中醫(yī)師負責，溶栓后3 個月NIHSS 評分為卒中門診復診時評價，本研究數(shù)據(jù)由雙人核對后錄入電子系統(tǒng)。

在目標管理中，流程優(yōu)化后辦理綠道入院、完善化驗檢查、 通知CT 室預留機位前移至卒中醫(yī)生到達前，由急診醫(yī)護人員提前完成病史采集、標本送檢及常規(guī)檢查， 去除無效等待時間； 化驗等待時間與CT 檢查時間并聯(lián)完成，化驗結(jié)果獲取由查閱報告改為第一時間電話報告，CT 結(jié)果改為現(xiàn)場成像閱片確診，去除等待化驗檢查結(jié)果上傳與查閱時間；溶栓地點由卒中病房前移至CT 溶栓室，去除轉(zhuǎn)運至病房、等待電梯、急診與病房交接、病房準備延誤時間。 對各關(guān)鍵環(huán)節(jié)指定專人，應急響應由急診醫(yī)生負責，?？圃u估由卒中醫(yī)生負責、檢驗由化驗室技師負責、CT檢查由放射技師負責，改變以往“一把抓”的質(zhì)控，點對點落實到人，責任到人，構(gòu)建高效溶栓團隊。

2 結(jié)果

1.3 評價指標

2.2 2 組急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓前、出院后3 個月末NIHSS 評分比較 2 組急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓前NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院3 個月末，觀察組急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

通過對土壤數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計，甘肅省共有土壤亞類90個，這樣的分類體系對于空間分辨率為500 m和1 000 m的MODIS數(shù)據(jù)來說類別過于復雜，容易造成分類結(jié)果不理想，因此對各個類別的圖斑面積進行統(tǒng)計，最終舍棄了圖斑面積小于0.2 cm的35個亞類，剩余55個亞類。

語文作為高中必修的課程，它有著綜合性強、知識點豐富的特點，同樣，它還與自然、政治等學科存在著很多的聯(lián)系。因此教師在進行課外活動的考查時，應該充分認識到語文的綜合性強的性質(zhì)，讓學生通過將語文的學習與其他的學習聯(lián)系在一起，多方面提高自己的知識能力，拓展自己的視野，進一步增加對高中語文的興趣。比如教師可以讓學生通過進行一些小組家鄉(xiāng)調(diào)查，調(diào)查家鄉(xiāng)的歷史背景、發(fā)展狀況、環(huán)境治理情況，來進行調(diào)查書的撰寫，一方面提高了學生的語言組織能力，另一方面增加了學生對地理、環(huán)境等知識的認識，多方面提高了學生的綜合素質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 基于目標管理建立卒中應急團隊，有助于急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后臨床結(jié)局的改善 在急性缺血性腦卒中救治中，“時間即大腦”， 每延遲1 min會導致平均190 萬個神經(jīng)元壞死

。 急性缺血性腦卒中患者能否盡快得到溶栓治療，一方面在于就診是否及時，另一方面在于院內(nèi)是否有完善的急診溶栓搶救系統(tǒng)

。 及早進行溶栓治療、縮短溶栓時間有利于改善患者預后，患者到達急診至靜脈溶栓用藥時間的縮短意味著患者顯著的預后改善

。 本研究結(jié)果顯示，基于目標管理建立卒中應急團隊，能有效降低患者出院3 個月NIHSS 評分，效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 究其原因，基于目標管理建立應急反應團隊，團隊成員實行一體化管理、培訓，使醫(yī)護技成員從思想上更重視對卒中溶栓患者的管理，在評估、診斷、治療上更規(guī)范，有效縮短了臨床決策時間，將并發(fā)癥的發(fā)生風險降到最低。 通過制定標準化溶栓流程，有效縮短各環(huán)節(jié)耗時及急性腦卒中患者到達急診至靜脈溶栓用藥時間，使其盡早得到有效救治，減少腦細胞的死亡，減輕神經(jīng)功能缺損的癥狀，從而實現(xiàn)患者最佳的臨床結(jié)局。

目前針對垃圾分類投放方案的相關(guān)研究，大多強調(diào)垃圾分類的效益，而對實際分類效果的考慮不足。陳肖靜等［2］運用其改良的層次分析法，為上海市浦東新區(qū)尋找最優(yōu)的生活垃圾分類方案。沈曉峰等［3］通過調(diào)查公眾對現(xiàn)行垃圾分類方案的態(tài)度，得出適合于寧波市的生活垃圾分類收集方案。陳海濱等［4］運用物元模型，對昆明市居民區(qū)生活垃圾分類收集方案進行了評價與優(yōu)化。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于，模式開展時間較短、樣本量有限、觀察指標單一、觀察時間不長，長期效果仍待進一步探討研究。

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