超聲?？谱o士崗位設立及工作實踐

?？谱o士（clinical nurse specialist,CNS）是指具備職業(yè)資格，并在護理某?？祁I域能提供專業(yè)化護理服務的高級臨床護士

。 ?？谱o士崗位的設立對護理團隊的建設及護理創(chuàng)新發(fā)展尤為重要

。 隨著護理學科不斷發(fā)展， 應用超聲技術為患者提供更精準的護理。郭海凌等認為

，超聲引導在外周靜脈置管困難的血管中起到了高效的推動作用。雖然迫切需要超聲技術在護理工作中應用，但超聲專科護士很少見。為此，我院在2020 年5 月設立了超聲?？谱o士崗位，1 年期間在血管通路護理中進行實踐，現(xiàn)報道如下。

對于腕表而言，硅材質(zhì)這一非鐵磁材質(zhì)經(jīng)特殊處理，擁有極高的回彈性，盡管硅材質(zhì)游絲的粗細僅為頭發(fā)的三分之一，但其持久的韌性可令腕表保持非凡的精準度。對于消費者而言，硅材質(zhì)游絲不僅令腕表運行免受磁場干擾，同時也擁有卓越的抗震性能。

1 超聲?？谱o士崗位設立

1.1 超聲?？谱o士選拔 為進一步培育優(yōu)秀護理科技人才， 提高護理質(zhì)量， 營造激勵創(chuàng)新的學術環(huán)境，加快護理專業(yè)化發(fā)展，順應我院建設成研究型醫(yī)院的發(fā)展目標。 護理部在原有其他護理?？谱o士的基礎上再選拔培育?？瞥曌o士1 名，要求：本科學歷以上；有PICC 超聲引導穿刺經(jīng)驗；在相關?？乒ぷ? 年以上；曾經(jīng)或正在承擔局級以上課題項目；核心期刊發(fā)表論文2 篇以上。

1.2 超聲專科護士培訓 在原有超聲引導PICC 置管技術基礎上， 再進行超聲相關理論培訓加一對一實踐培訓3 個月，理論學習內(nèi)容主要為人體解剖、四肢血管、神經(jīng)、肌肉解剖等，操作學習四肢血管超聲、肺部超聲、 胃殘余量測定、 膀胱殘余尿量評估等技術,由超聲科醫(yī)生進行一對一輔導。 必須經(jīng)過理論和實踐考核合格后才可以單獨進行臨床操作。

1.3 超聲?？谱o士工作職責 超聲?？谱o士負責我院PICC 所有置管患者血管彩超評估及置管后監(jiān)測；對疑難動脈、靜脈進行置管及采血操作。

（1）績效理念有待牢固樹立。部分預算單位對預算績效管理和評價工作還不甚了解，對績效工作重視不夠，沒有將工作重點放在項目資金使用效益和效果方面，項目績效管理工作存在被動應付現(xiàn)象，工作缺乏主動性。

1.4.2 科研考核要求3 年發(fā)表論著2 篇、 局級以上課題立項≥1 項。

1.4.1 超聲?？谱o士考核由超聲科和護理部共同考核， 專科護士需每半年完成科內(nèi)考核的理論考核和操作考核各1 次、 每年完成護理部理論考核和操作考核各1 次（考核內(nèi)容為專科相關知識內(nèi)容）。

[9]威廉·華茲華斯[英],黃杲炘譯.華茲華斯抒情詩選.上海：上海譯文出版社，1988：26-27頁.

1.4 超聲?？谱o士績效考核 護士平均績效獎基礎上，根據(jù)以下考核內(nèi)容等不同再加系數(shù)2～4 分（護士長職務系數(shù)分值為4 分）。

1.4.3 應用超聲技術為患者服務人次。

2.1 超聲專科護士應用超聲技術檢測血管情況對PICC 置管前、 后按照我院統(tǒng)一方法監(jiān)測置管肢體的血管，檢測方法：脫去置管側上肢衣服袖管，使患者仰臥， 檢查側肢體成90°外展， 暴露置管的上肢。 超聲專科護士使用探頭頻率為：6-14MHZ 的床邊超聲儀，先用二維超聲沿血管走形作橫切面顯示，再測量靜脈內(nèi)徑，然后沿靜脈走形縱切面顯示，觀察靜脈血液流速，調(diào)整探頭角度，將取樣線與靜脈血液流速夾角≤60°

，測量平均血流速度，再觀察置管血管內(nèi)膜情況，記錄超聲數(shù)據(jù)。

2 超聲專科護士的工作實踐

地球膨脹論的倡導者們專注于這種觀察。德國地球物理學家奧特·克里斯托夫·希爾根伯格（Ott Christoph Hilgenberg）是一位早期的地球膨脹論支持者。20世紀30年代，希爾根伯格在大小不同的木質(zhì)地球模型上排列大陸，并解釋了這一現(xiàn)象。幾十年來，地球模型變得更加精致了，木質(zhì)模型變成了清晰的塑料球體，然后又有了計算機模擬。

2.2 應用超聲技術對置管前血管評估及數(shù)據(jù)收集在PICC 置管前除常規(guī)評估(自制評估單）內(nèi)容(包括患者基本信息、 診斷、 手術史、PICC 置管史、血HIV、RPR、HBV、丙型肝炎、血常規(guī)、凝血常規(guī)、第二聚體血液檢驗結果、穿刺部位皮膚情況、肢體活動度等）外，用超聲評估血管情況，導管待置入血管的血流速度、血管內(nèi)徑及有無血栓并記錄數(shù)據(jù)。

2.5 每天評估臨床患者深靜脈導管留置的必要性每個科室院感專員，每天上報科室深靜脈導管留置相關信息，超聲專科護士每天進入系統(tǒng)，查看全院每例患者深靜脈留置情況， 根據(jù)患者病情及用藥情況評估患者深靜脈導管留置的必要性， 如患者外周靜脈評估Ⅲ、Ⅳ級靜脈的患者，超聲?？谱o士會攜帶超聲機器到床邊， 應用超聲引導沿靜脈走形縱切面顯示血管留置留置針，保證患者的輸液通路。避免不必要的留置深靜脈導管，減少并發(fā)癥。

2.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料比較采用頻數(shù)及百分比描述， 組間比較采用χ

檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.3 規(guī)范血栓篩查流程 血栓篩查流程的標準化可以降低血栓的風險， 超聲?？谱o士對我院所有患者（包括門診患者和住院患者），除重癥監(jiān)護室患者外， 其他住院和門診患者的PICC 置入和拔除均在固定的PICC 置管室操作， 每周一至周五的上午由PICC 置管護士執(zhí)行， 在PICC 置入前和拔管前由超聲專科護士進行常規(guī)超聲檢查排除血栓。 超聲專科護士每天下午進病房，對置管后的患者在第2 天、第7 天、第14 天、第21 天、第28 天進行上肢血管超聲檢查，并記錄結果，數(shù)據(jù)每周進行總結分析并不斷改進護理計劃。 在PICC 置管后，超聲篩查時發(fā)現(xiàn)，置管側肢體血流交前減慢， 導管相關性血栓形成（catheter-related thrombosis，CRT），首先了解患者導管置入后肢體活動情況，是否活動頻次不夠、活動方法不對，PICC 導管置入后統(tǒng)一宣教， 手部運動方案一致（根據(jù)不同患者握力的大小及耐受情況選擇握力圈規(guī)格，握力從3 kg、5 kg、9 kg、14 kg、18 kg、23 kg不等，握力圈可計數(shù)，完全握到位計數(shù)1 次，如果握不到位則不計數(shù)，每天4 次，每次計數(shù)20 個即可。使用計數(shù)握力圈后用超聲測量患者置管肢體腋靜脈血流速度明顯加快） 置管側肢體血流交前減慢需分析原因，調(diào)整肢體運動方案，于第2 天再次測量血流速度等，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。超聲篩查如發(fā)現(xiàn)置管側肢體發(fā)現(xiàn)血栓， 患者再次至超聲科由超聲科醫(yī)生行上肢靜脈血管彩超檢查， 并由超聲科醫(yī)生出超聲診斷報告， 病房或門診主管患者的醫(yī)生根據(jù)超聲報告選擇治療方案。PICC 導管根據(jù)導管功能及治療情況決定是否可以繼續(xù)使用，患者換肢制動，停止手部運動方案等宣教， 并進行記錄包括患者信息和血栓發(fā)生時間、發(fā)生例數(shù)、血栓部位、血栓分級、靜脈內(nèi)徑和靜脈血液流速等相關數(shù)據(jù)， 定期對PICC 相關血栓的高危因素進行分析， 為PICC 相關血栓預防策略提供依據(jù)。

2.6 觀察指標 選派2 名護士進行統(tǒng)一培訓后作為資料收集人員， 專人記錄超聲?？谱o士崗位設立前（2019 年5 月—2020 年4 月）后（2020 年5 月—2021 年4 月）PICC 置管患者資料收集的完整性、Ⅱ級以上血栓發(fā)生率， 超聲引導動脈置管穿刺一次成功率， 外周靜脈Ⅲ、 Ⅳ級的患者穿刺置管一次成功率，患者深靜脈留置的天數(shù)，患者導管相關性血流感染的發(fā)生率。

2.4 超聲引導下行疑難動脈、靜脈置管及采血 負責全院疑難動脈、靜脈置管（靜脈評估Ⅲ、Ⅳ級）及采血工作，臨床科室遇到困難動脈置管、靜脈置管及采血的患者，直接撥打超聲?？谱o士院內(nèi)手機，超聲?？谱o士會立即攜帶超聲機器到床邊， 應用超聲引導沿靜脈走形縱切面顯示血管（先用超聲探頭找到要穿刺的血管，沿靜脈走形縱切面觀察血管，再常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭涂耦合劑，再用無菌保護膜套上超聲探頭，沿靜脈走形縱切面觀察血管，根據(jù)血管內(nèi)徑大小選擇不同型號的留置針刺入血管內(nèi)， 按標準固定留置針）讓血管可視化對疑難動脈、疑難靜脈置管等，動脈置管進行血流動力學監(jiān)測或血氣分析；靜脈評估Ⅲ、 Ⅳ級的靜脈常選擇患者貴要靜脈進行留置針或靜脈采血工作。

3 結果

超聲?？谱o士崗位設立1 年后（2020 年5 月—2021 年4 月）， 制定PICC 相關血栓篩查流程1 項。培養(yǎng)3 名護士掌握血管彩超操作技能， 且能標準解讀超聲圖像； 承擔我院血管通路護理培訓班血管彩色多普勒超聲技術的授課。

績效考核是一個連續(xù)的過程，考核主體對協(xié)調(diào)、指導、控制下屬工作進展的情況，要善于分析總結和記錄、調(diào)整任務進度、合理安排人員工作、及時進行雙向反饋，輔助員工做好績效改進。

超聲?？谱o士崗位設立1 年以來，PICC 置管患者資料收集完整率高于設立前； 深靜脈留置時間由平均11 d 減少至4 d；Ⅱ級以上血栓發(fā)生率、導管相關性血流感染發(fā)生率較設立前降低；疑難動、靜脈置管穿刺成功率較前提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表1-表3。

4 討論

4.1 規(guī)范定時護理超聲血栓篩查，能早發(fā)現(xiàn)導管相關性血栓形成并降低其風險 導管置入后對血管內(nèi)皮損傷和刺激是導致導管相關性血栓形成產(chǎn)生的直接原因，使上肢深靜脈血栓發(fā)生率高于下肢

，其引起的肺栓塞占總體肺栓塞發(fā)病率的38%， 致死率可高達25%

。PICC 導管置入后應早期行肢體活動，同時配合血管超聲檢查， 預防患者導管相關性血栓形成

。 無癥狀血栓發(fā)生率為48.82%

，也有國外研究顯示

，腫瘤患者PICC 相關血栓早期多無臨床癥狀，部分發(fā)展成有癥狀血栓，甚至誘發(fā)肺栓塞。 我院制定了PICC 相關血栓篩查流程，PICC 置管后超聲篩查如發(fā)現(xiàn)置管側肢體血流交前減慢，首先了解患者導管置入后肢體活動情況，是否活動頻次不夠、活動方法不對，并檢測D-D 二聚體。 PICC 導管置入后統(tǒng)一宣教，手部運動方案一致，置管側肢體血流交前減慢需分析原因，調(diào)整肢體運動方案，于第2 天再次測量血流速度等，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。 超聲篩查如發(fā)現(xiàn)置管側肢體發(fā)現(xiàn)血栓，患者再次至超聲科由超聲科醫(yī)生行上肢靜脈血管彩超檢查，并由超聲科醫(yī)生出超聲診斷報告，病房或門診主管患者的醫(yī)生根據(jù)超聲報告選擇治療方案。 通過規(guī)范定時的超聲篩查，可以早發(fā)現(xiàn)和明確診斷導管相關性血栓形成， 進行及時干預。可以有效預防導管相關性血栓形成風險。

4.2 應用護理超聲評估/引導下行動脈、靜脈穿刺可以提高護理質(zhì)量，減少導管相關性血流感染的發(fā)生率 超聲引導可提高動脈血壓低、脈搏細弱甚至無法觸及的患者血管穿刺置管成功率，提高患者的搶救成功率

。本研究中患者靜脈評估Ⅲ、Ⅳ級又不易留置中長期導管的患者，超聲?？谱o士應用超聲引導穿刺置管，沿靜脈走形縱切面顯示血管，讓血管可視化，提高了穿刺成功率。 應用超聲引導下外周靜脈置管，可以減少深靜脈的留置時間，從而縮短置管時間，病原菌定植會減少

。 由于臨床上患者靜脈條件差，護士無法從外周找到血管穿刺置管，而導致不必要長時間留置深靜脈，引起深靜脈導管相關性血流感染。 本研究中超聲?？谱o士使用超聲引導下外周靜脈置管，深靜脈留置時間由平均11 d 減少至4 d；Ⅱ級以上血栓發(fā)生率、導管相關性血流感染發(fā)生率較之前明顯降低。

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