雙心疾病的研究進展

張冰睿

摘要：“雙心醫(yī)學”主要是研究精神心理障礙與心血管的深層聯(lián)系，以及心理問題對心血管疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的影響，強調(diào)在治療心血管疾病的同時重視心理疾病的治療。隨著醫(yī)學界對“雙心醫(yī)學”重視度越來越高，將“其嘗試應用到各類心血管疾病合并精神障礙的研究越來越多。中醫(yī)講求整體觀念，不局限于“心”，而從五臟分而治之，以陰陽五行為理論基礎，探求人體內(nèi)五臟六腑、經(jīng)絡關節(jié)、氣血津液的變化，以辨證論治為原則，四診合參，制定相應治法，同時使用各種外治法，使人體陰陽調(diào)和而康復，諸種特色使中醫(yī)藥在治療雙心疾病中占重要地位。

關鍵詞：雙心疾病;雙心醫(yī)學;精神心理障礙;心血管疾病

Abstract： "Double-heart medicine" mainly studies the deep connection between mental disorders and cardiovascular diseases， and the influence of psychological problems on the occurrence， development and outcome of cardiovascular diseases， and emphasizes the treatment of mental diseases as well as the treatment of cardiovascular diseases. As the medical community pays more and more attention to "dual-heart medicine"， more and more studies try to apply it to various cardiovascular diseases with mental disorders. Traditional Chinese medicine emphasizes the overall concept， not limited to the "heart"， and from the five zang-organs divide and rule， based on the theory of Yin and Yang five behavior to explore insides， main and collateral channels inside human body joint， the change of qi-blood， treatment based on syndrome differentiation as its principle， four diagnostic parameter， formulate the corresponding treatment， at the same time using a variety of external treatment， make human body Yin and rehabilitation， All these characteristics make TCM play an important role in the treatment of double heart disease.

Key words： Double heart disease; Bicardiac medicine; Mental disorder; Cardiovascular disease

【中圖分類號】R714.252 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-02

一、雙心疾病提出的背景

1818年德國精神病學家 Heinroth 提出“心身疾病”，強調(diào)軀體疾病與心理問題互相影響，Roest 的一項Meta 分析認為，焦慮是心血管疾病的重要危險因素，1993年加拿大學者Frasure-SmithNancy發(fā)表了急性心肌梗死后抑郁患者的死亡率顯著高于非抑郁患者的相關文章[1]，1999年Rozanski教授指出，焦慮抑郁等五種社會生理因素可促進冠脈痙攣、斑塊破裂，導致冠脈狹窄及心肌缺血，進而引起心血管疾病[2]，2005年我國針對北京3260 例冠心病和高血壓門診患者的調(diào)查認為，焦慮發(fā)生率分別為45. 8%和47. 2% ，抑郁發(fā)生率為9. 2% 和4. 9%，復旦大學公共衛(wèi)生學院的一項研究《中國城市伴精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》指出，心血管患者伴抑郁、焦慮的發(fā)生率分別為 22. 8% 、70. 9% ，2014年歐洲心臟學會和美國心臟學會更是重點強調(diào)了焦慮抑郁是心血管疾病的危險因素[3]。

基于各項研究調(diào)查，精神心理障礙與心血管疾病存在著密切聯(lián)系，這也成為現(xiàn)代心血管醫(yī)生越來越關注的話題。美國 Jefferson 教授1985 年首次提出“雙心醫(yī)學”的概念，而國內(nèi)發(fā)展較晚，直至胡大一教授于1995年提出，并在其倡導下2014年《中華心血管病雜志》發(fā)布了 “心血管病患者精神心理處方中國專家共識”明確了“雙心醫(yī)學”的重要性，此共識從五個方面系統(tǒng)論述了具體治療方案[4]，其旨在加強對軀體疾病進行治療的同時，注重對心理障礙進行干預。

二、現(xiàn)代醫(yī)學對雙心疾病的認識

“雙心醫(yī)學”是心身醫(yī)學的一個重要分支，主要是研究精神心理障礙與心血管的深層次聯(lián)系，以及心理問題對心血管疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的影響，強調(diào)在治療心血管疾病的同時重視心理疾病的治療。精神心理障礙主要表現(xiàn)為情緒不安，并伴有植物神經(jīng)功能紊亂及胸悶、心悸、頭暈等軀體癥狀，而心血管疾病患者大多以胸悶、胸痛、心慌、 氣短、乏力等癥狀為主，一部分患者通過心電圖或心臟結(jié)構(gòu)改變可明確診斷，但由于心肌缺血癥狀反復發(fā)作，伴隨治療費用增加、生活質(zhì)量降低，患者極易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，同時不良情緒會使交感神經(jīng)興奮，激活交感腎上腺系統(tǒng)，促進兒茶酚胺分泌、皮質(zhì)醇水平，進而引起心率加快、血壓升高，促進血小板在血管內(nèi)皮粘附聚集，炎癥因子水平升高，免疫炎癥反應明顯增強，從而導致動脈粥樣硬化加重心肌缺血癥狀，影響患者的生活質(zhì)量[5]，精神心理障礙與臨床癥狀相互影響，共同構(gòu)成生物-心理-社會醫(yī)學模式下的難題。另一部分患者通則過各種檢查手段無法確診，并且治療效果不佳，臨床以心臟神經(jīng)癥作為診斷，其存在的軀體癥狀、自主神經(jīng)癥狀、精神情緒-癥狀，考慮由“精神 - 心理”障礙 所誘發(fā)。

隨著醫(yī)學界對“雙心醫(yī)學”重視度越來越高，將“雙心醫(yī)學”嘗試應用到各類心血管疾病合并精神心理障礙的研究越來越多。谷體心[6]等認為常規(guī)治療方案聯(lián)合“雙心醫(yī)學”干預及應用焦慮抑郁藥物有利于改善心絞痛癥狀，提高心功能、心率變異性，減少負面情緒;楊書鳳[7]等觀察90例慢性心衰合并抑郁的患者，認為在常規(guī)治療的基礎上運用雙心醫(yī)學抑郁可使自評量表（PHQ-9）評分下降，左室射血分數(shù)（LVEF）、血清腦鈉肽（NT-proBNP）及心功能分級優(yōu)于對照組;劉蓉[8]認為雙心醫(yī)學模式下的康復訓練干預能有效減輕冠心病PCI術(shù)后患者焦慮抑郁程度，提高自我效能感;李莉[9]等認為常規(guī)藥物治療聯(lián)合西酞普蘭聯(lián)合運動療法聯(lián)合人際心理治療，心肌梗死合并心理障礙的患者的焦慮自評量表（ SAS） 、抑郁自評量表（ SDS） 評分下降，并且血小板聚集率下降明顯優(yōu)于其他組，左心室射血分數(shù)、 心排血量、每搏輸出量改善率明顯優(yōu)于其他組;屈飛[10]等對心臟神經(jīng)癥患者在常規(guī)加用黛力新的基礎上，使用認知、行為、運動、精神支持、放松療法等“雙心醫(yī)學”干預策略發(fā)現(xiàn)，干預組漢密頓焦慮量表及漢密頓抑郁量表均有下降;吳楠[11]認為A 型性格是心血管病高發(fā)，其經(jīng)“雙心醫(yī)學”模式治療后，不僅能緩解不良情緒，而且能明顯改善心臟負荷能力及自主神經(jīng)功能。

三、雙心疾病的治療研究

《在心血管科就診病人的心理處方中國專家共識》更是建議常規(guī)治療基礎上聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物，目前主要的精神科用藥有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺能、特異性 5-羥色胺能抑制劑，但由于大部分患者對其存在認識上的誤區(qū)，導致依從性差，治療效果不佳，同時，部分精神類藥物不良反應大，如三環(huán)類抗抑郁藥可提高心率、誘導直立性低血壓、抑制心室內(nèi)傳導[12]，藥物的不良反應及聯(lián)合用藥時需要考慮藥物之間的相互作用，制約了醫(yī)生對本病的防治效果，且精神類藥物對死亡終點事件無明顯改善[13]。 相對西藥治療雙心疾病，中醫(yī)藥治療一方面安全性較高、不良反應少、經(jīng)濟負擔小，患者容易接受;另一方面，中醫(yī)講求整體觀念，不局限于“心”，而從五臟分而治之，以陰陽五行為理論基礎，探求人體內(nèi)五臟六腑、經(jīng)絡關節(jié)、氣血津液的變化，以辨證論治為原則，四診合參，制定相應治法，同時使用各種外治法，使人體陰陽調(diào)和而康復，諸種特色使中醫(yī)藥在治療雙心疾病中占重要地位[14]。

四、中醫(yī)理論對雙心疾病的認識

雙心疾病在祖國醫(yī)學中并無準確概念，它是心血管疾病和精神心理障礙的共同表現(xiàn)，心血管疾病多屬于“胸痹”“心悸””范疇，而精神心理障礙，與“郁證”“臟躁”有關?！靶恼撸迮K六腑之大主，精神之所舍也” ，“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”， “悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，“人憂愁思慮即傷心”，古人認為情緒與五臟有關，兩者相互影響，而與心最為相關，朱丹溪提出“人生諸病，多生于郁”，張景岳提出“因病而郁”、“因郁而病”、“郁由于心”的觀點，與“雙心疾病”的契合。“形神一體觀”更闡明了雙心疾病的發(fā)生發(fā)展，認為在疾病產(chǎn)生過程中，疾病的診療及預后離不開形與神的相互關系，精神刺激是情志疾病的危險因素，持續(xù)的情志刺激會由氣及血，進而引起心血管疾病[15]。

從心論治理論 “故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，情緒波動可致心病，心病可影響五臟六腑為病。袁蓉[16]等認為雙心疾病為“君主之心”與“神明之心”異常而致的形神兼病，冠心病引起心脈痹阻，損傷心之氣血陰陽，“心傷則神去”，進而出現(xiàn)精神心理障礙;“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，是謂之心痛”，神明之心異常常引發(fā)心病，遂認為“活血安神法”，“活血法”治 “君主之心”，“安神法”解救“神明之心”，可起到“雙心同調(diào)“的作用。高雅[17]治療上加用天王補心丹，鄧 悅[18]教 授以養(yǎng)心湯加減，王穎[19]自擬補心氣湯（ 黨參、黃芪、桂枝、甘草、當歸、茯苓、 白術(shù)） 用于冠心病合并精神心理障礙患者，可有減輕不良情緒狀態(tài)、改善臨床癥狀的功效。

從肝論治理論 明代王綸認為 “凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通 則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也“。陳士鐸主張通過調(diào)“肝木之寒熱”來達到治療心病的目的。姜眾會[20]認為肝心五行相生，木為火之母，火為木之子，母子關系失和，則會出現(xiàn)“子病犯母”“母病及子”;心經(jīng)與肝經(jīng)沒有直接連屬，借助其他經(jīng)絡與心聯(lián)系，兩者生理上相互聯(lián)系，病理上相互傳變;心氣推動血脈運行，肝通過生心火而藏之，濡養(yǎng)臟腑組織，肝心功能相用;心主神明，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝心情志相調(diào)。劉俊杰等[21]基于“和法”探討雙心疾病診治思路，注重調(diào)理肝臟氣機，使氣行血暢，肝得疏泄，心神得養(yǎng)，藥物選擇方面，立足心肝，以疏肝理氣，養(yǎng)心益智安神，其中，心血管疾病合并精神亢旺等精神障礙者，隸屬于陽證，常用逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯，若合并精神低沉等者，可選養(yǎng)心湯、歸脾湯、八珍湯等。寶珠琳[22]等提出疏肝理氣、清肝瀉火、疏肝化痰、清肝活血四法從肝論治“雙心疾病”。 王昀[23]等觀察64 例冠心病合并焦慮狀態(tài)患者，認為柴胡加龍骨牡蠣湯是“雙心同治”代表方，既可解郁理氣以治“神明之心”，又可活血通脈以治“血脈之心”，針對氣滯、 血瘀、郁熱胸痹合并郁病有較好治療效果，可改善此類患者心絞痛和精神狀態(tài)。劉明[24]等認為疏調(diào)湯可有效改善中醫(yī)證候、心絞痛狀況及焦慮抑郁狀 態(tài)，若血瘀重，加延胡索、 益母草;若氣滯重，佛手、薤白;若氣虛重，重用黃芪、仙鶴草;若心煩失眠者加合歡皮、酸棗仁、 遠志、龍眼肉。王敏[25]等認為加用疏肝解郁安神膏方（柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草、丹參、川芎 、香附、郁金、酸棗仁、柏子仁）可明顯減少PCI 術(shù)后患者心絞痛發(fā)作頻率、緩解焦慮抑郁情緒。何鑫[26]等認為精神障礙患者多肝郁脾虛，逍遙散疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，對冠心病合并心理疾病有獨特的療效。喬建峰[26]等認為天麻鉤藤飲合柴胡疏肝散滋補肝腎、 平肝潛陽，能提高血壓并改善焦慮癥狀。

從腎論治理論 “心者，火也，腎者，水也，水火相濟”， “心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升;腎氣之升，由于心氣之降” ，“心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮矣”，心腎密切相關，“年四十而陰氣自半也”，心血管疾病大多發(fā)生在中年以后，患者長年久病，損失腎氣，陰陽不和，臨床表現(xiàn)為心情煩燥不能入眠、心悸眩暈等癥狀，可滋陰降火、交通心腎。曹振東[28]等認為活力蘇口服液補益肝腎，同時作用于心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，可緩解冠心病患者的抑郁癥狀。

從脾論治理論 “脾胃之氣即傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，“足陽明之正，……上通于心，胃之大絡（虛里）通于心”，脾為一身氣機升降之樞紐，氣血生化之源，脾失健運，氣行不暢 ，津停為痰，血停為瘀，久則化熱灼傷血脈，終致心失所養(yǎng)，心神被擾易致心神疾病，臨床表現(xiàn)為心悸、失眠、健忘等，歸脾湯健脾養(yǎng)心可治療脾虛改善患者的因抑郁導致的失眠狀況，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)達到治療效果[29]。張曉云[30]教授認為運用滌痰湯化痰祛濁可治療痰濁阻滯型伴焦慮狀態(tài)的患者，可減輕心絞痛發(fā)作頻率，緩解焦慮狀態(tài)。

瘀毒理論 冠心病的基本病機是心脈痹阻，一則心脈痹阻、血脈瘀滯影響氣機運行，久則氣郁，氣郁則化火，一則血脈瘀滯日久可蘊熱生毒，在急性期，由于情志方面誘因，瘀、毒、郁相互夾雜、相互促進，血瘀致病、瘀久生毒，導致冠心病和精神心理障礙的發(fā)生發(fā)展，可采用活血、解毒、開郁的治則。瘀重者，重用活血化瘀之品，配合清熱涼血、行氣解郁;毒重者，重用清熱解毒之品，配合破血逐瘀及、養(yǎng)血生津;郁重者，重用疏肝解郁之品，配合活血行氣、清熱散火[31]。

氣絡理論 王永炎院士提出氣絡概念，《 類經(jīng) 》云 ： “ 血脈在中，氣絡在外”，結(jié)合《營衛(wèi)生會篇》 “ 營行脈中 ，衛(wèi)行脈外 ” ，絡脈有氣絡、 血絡之分，構(gòu)成氣血運行的載體 。氣絡溝通人體上下內(nèi)外，聯(lián)系臟腑器 官 ，有人認為氣絡與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡有高度相關性，揭示了不良精神因素會通過氣絡影響心的功能，心臟受損也會通氣絡影響大腦 ，產(chǎn)生精神障礙[32]。

五、中醫(yī)外治法對雙心疾病的認識

除中醫(yī)藥治療以外，中醫(yī)外治法具有價格低、療效肯定等優(yōu)勢，針刺、艾灸、推拿、穴位貼敷等外治法可減少長期應用藥物引起的胃腸道不適、肝腎功損害等副作用。特別是針刺通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、機體炎癥反應，降低血小板活化，改善睡眠質(zhì)量，治療雙心疾病[33]。太極拳、八段錦、五禽戲等運動療法，動中有靜，靜中有動，易達到“陰平陽秘，精神乃治[34]。中醫(yī)音樂療法，根據(jù)五行相克、以情勝情理論，運用五音相勝療法，選擇與患者情志相克的音樂治療。林淑惠[35]聯(lián)合五行音樂療法，發(fā)現(xiàn)五行音樂療法可以改善患者臨床癥狀，提高治療效果。

六、小結(jié)

經(jīng)過多種研究發(fā)現(xiàn)，精神心理障礙與心血管疾病存在密切聯(lián)系，越來越引起臨床心血管病醫(yī)生的重視，西醫(yī)治療存在藥物不良反應、藥物之間的相互作用及患者依從性差的問題，中醫(yī)注重“整體觀念”“辨證論治”，治療雙心疾病有其獨到之處，但是，中醫(yī)治療診斷標準不一，所用大多為經(jīng)驗方和自擬方，非藥物療法眾多而又雜亂，沒有形成完整的理論體系，未來期待有前瞻性、大樣本、多中心的循證醫(yī)學證據(jù)為我們提供更多經(jīng)驗[36]。

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