經(jīng)肱動脈途徑介入治療冠狀動脈復(fù)雜病變研究

王世宏，張艷玲，郭文忠，付曉紅，趙冰

既往心導(dǎo)管檢查及經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）多采用經(jīng)股動脈途徑，近年來經(jīng)橈動脈途徑以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、住院時間短、痛苦小和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已被用作大部分患者的常規(guī)徑路[1,2]。但對于一些復(fù)雜冠狀動脈（冠脈）病變，包括：冠脈多支和（或）多處血管病變、左主干及大血管開口處病變、慢性閉塞性病變、彌漫/長段病變、分叉處病變、嚴(yán)重鈣化或偏心性病變、血栓性病變、冠狀動脈旁路移植血管內(nèi)病變、支架內(nèi)再狹窄病變，特別是左主干等復(fù)雜冠脈病變患者，常需要7F甚至8F的指引導(dǎo)管操作[3]，因此目前多選擇經(jīng)股動脈途徑，但經(jīng)股動脈途徑的穿刺部位并發(fā)癥較多且術(shù)后需限制患者活動；而肱動脈途徑無需限制患者活動，因此，對復(fù)雜冠心病病變患者，經(jīng)肱動脈途徑似為更好入路。本研究對我院經(jīng)肱動脈途徑及經(jīng)股動脈途徑PCI進(jìn)行成功率、并發(fā)癥等方面進(jìn)行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年4月～2012年4月，納入100例復(fù)雜冠脈病變患者，隨機(jī)入肱動脈組（經(jīng)肱動脈途徑PCI，n=50例）和股動脈組（經(jīng)股動脈途徑PCI，n=50例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無保護(hù)左主干病變、分叉病變、小血管彌漫長病變、鈣化迂曲病變和急性心肌梗死（急性閉塞）；排除合并腎功能不全和消化道出血患者。所有入選患者均知情同意并簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)肱動脈途徑PCI ①穿刺肱動脈：將患者右上肢平放在檢查臺上，掌心向上并略外展，選擇右上肢曲側(cè)肘關(guān)節(jié)橫紋下約1.0 cm處動脈搏動明顯處為動脈穿刺點(diǎn)，用1%利多卡因（l～2）ml行皮內(nèi)注射局麻；②穿刺成功后插入6F或7F血管鞘，由鞘管側(cè)管注入肝素7000 u，以后手術(shù)每延長l h，則追加肝素1000 u；按常規(guī)使用阿司匹林、硫酸氯吡格雷等抗血小板藥物；③導(dǎo)絲與導(dǎo)管的首選Termno的套裝穿刺針和導(dǎo)絲，根據(jù)冠狀動脈病變部位，冠狀動脈開口位置的高低以及主動脈根部的內(nèi)徑選擇相應(yīng)的6F或7F指引導(dǎo)管，左冠狀動脈依冠脈開口情況選擇XB、EBU或Amplatz指引導(dǎo)管，右冠常選擇Jukins、XB-RCA或Amplatz指引導(dǎo)管；④根據(jù)血管直徑大小選擇合適球囊及支架；⑤術(shù)后即刻拔除動脈鞘管，局部壓迫止血5 min，穿刺部位順動脈方向放置小紗布卷，繃帶環(huán)繞壓迫6 h，囑患者伸直并放松肘部，術(shù)后即可下床活動。

1.2.2 經(jīng)股動脈途徑PCI 患者取平臥位，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方（1～2）cm處，利多卡因局部麻醉，穿刺成功后，沿導(dǎo)引鋼絲置入6F或7F股動脈鞘管，經(jīng)鞘管送導(dǎo)絲和各種所需導(dǎo)管開始手術(shù)，術(shù)后保留股動脈鞘管6 h，拔除股動脈鞘管，局部壓迫止血，壓力以無出血并可感知股動脈搏動為準(zhǔn)，壓迫20～30 min，至?xí)簳r去除壓力無動脈出血，再以無菌紗布覆蓋加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢制動18～24 h后拆除加壓繃帶。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較經(jīng)肱動脈和經(jīng)股動脈PCI治療效果，手術(shù)和曝光時間，穿刺部位并發(fā)癥、耐受情況、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組結(jié)果采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種入路PCI術(shù)患者一般資料和血管病變類型兩組患者的年齡、危險因素和造影血管病變等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 PCI穿刺成功率、并發(fā)癥和住院費(fèi)用比 兩組穿刺成功率均為100%。兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；股動脈組的平均住院時間長于肱動脈組（P＜0.05）；股動脈組住院費(fèi)用高于肱動脈組（P＜0.01）。兩組的穿刺部位并發(fā)癥統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肱動脈組中有1例手麻（2.0%），術(shù)后1.5 h癥狀緩解，無術(shù)后血腫形成；而股動脈組有4例血腫形成（8.0%），股動脈組并發(fā)癥發(fā)生率高于肱動脈組（P＜0.05）（表2）。

3 討論

目前，經(jīng)股動脈途徑仍是PCI的經(jīng)典入路［4］，根據(jù)國外文獻(xiàn)報道，當(dāng)患者年齡為（61±10）歲時，其成功率約為84%～98%，但隨著年齡增長，其穿刺成功率及安全性均逐漸下降，穿刺部位易發(fā)生外周血管并發(fā)癥，而且術(shù)后需限制活動導(dǎo)致患者耐受性較差[5]。

表1 兩種入路PCI術(shù)患者一般資料的比較

表2 肱動脈組和股動脈組手術(shù)統(tǒng)計情況表

研究表明，擇期PCI經(jīng)皮橈動脈途徑是安全可行的，而且有時還用于無保護(hù)左主干及搭橋術(shù)后移植血管的再狹窄等復(fù)雜病變的治療［6,7］，而在急性心肌梗死（AMI）的直接PCI治療中，越來越多的證據(jù)表明，經(jīng)橈動脈途徑與經(jīng)股動脈途徑的療效相當(dāng)，術(shù)后3個月內(nèi)的主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異［8,9］，而由于臨床上強(qiáng)力抗栓的應(yīng)用，經(jīng)股動脈途徑穿刺的外周血管的并發(fā)癥增多[10]，因此經(jīng)撓動脈途徑更顯優(yōu)勢。

但是由于橈動脈相對細(xì)小和易出現(xiàn)變異，特別是對某些復(fù)雜的冠狀動脈病變，如左主干分叉病變需要進(jìn)行雙支架對吻擴(kuò)張，嚴(yán)重鈣化病變需要進(jìn)行旋磨以及細(xì)小、迂曲的長病變需要強(qiáng)支撐等，常需要更粗的鞘管和指引導(dǎo)管，這時經(jīng)橈動脈途徑常不能完成或不能很好地進(jìn)行PCI治療。

經(jīng)肱動脈途徑介入治療早在上世紀(jì)九十年代被用于經(jīng)皮介入治療腎動脈、腦動脈和下肢動脈病變，取得了與股動脈和橈動脈途徑一樣的療效，而穿刺部位出血并發(fā)癥較股動脈途徑發(fā)生率低[11-13]。經(jīng)肱動脈冠狀動脈介入治療開始于10年前，與股動脈途徑和橈動脈途徑相比，經(jīng)肱動脈途徑研究還較少。小樣本研究顯示其療效與經(jīng)股動脈、橈動脈途徑相似，并發(fā)癥發(fā)生率低于股動脈，而高于橈動脈。對于常規(guī)病變，經(jīng)肱動脈途徑PCI是有效和安全的[6]。對于復(fù)雜病變，近來有采用經(jīng)肱動脈途徑安裝主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）泵并進(jìn)行PCI治療，也獲得了安全有效的結(jié)果[14]，但國內(nèi)尚罕見此類報道。

本研究選取復(fù)雜冠脈病變患者為研究對象，結(jié)果顯示，與股動脈相比，經(jīng)肱動脈穿刺及插管的成功率、PCI成功率、曝光時間、手術(shù)操作時間差異均無顯著意義。這說明經(jīng)肱動脈途徑完全可以達(dá)到經(jīng)股動脈治療的效果（P＞0.05）。而與股動脈途徑相比，經(jīng)肱動脈途徑的穿刺部位并發(fā)癥較少、住院時間較短、住院費(fèi)較低，且統(tǒng)計學(xué)差異具有顯著性。這可能與經(jīng)肱動脈途徑使患者早期下床活動及穿刺血管的并發(fā)癥少，住院時間縮短及心理因素等使圍手術(shù)期費(fèi)用降低，從而顯示出經(jīng)肱動脈途徑在治療復(fù)雜病變的優(yōu)勢。

本研究顯示，經(jīng)股動脈途徑的并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，而在2011年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）的PCI治療指南中，PCI（包括各種入路）并發(fā)癥發(fā)生率僅為2%～6%，考慮可能與以下因素有關(guān)：①單純股動脈組患者血腫發(fā)生率偏高；②所納入患者冠脈病變復(fù)雜，操作時間較長；③本研究患者在PCI圍手術(shù)期均采用了強(qiáng)化的抗血小板和抗凝治療（目前指南推薦）；④與樣本量少有關(guān)。

總之，在不適合經(jīng)橈動脈途徑治療的復(fù)雜冠狀動脈病變患者，可以考慮首選經(jīng)肱動脈途徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

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