Meta分析系列之四：觀察性研究的質(zhì)量評價工具

曾憲濤，劉慧，陳曦，冷衛(wèi)東

觀察性研究（observational study）又稱非實驗性研究（non-experimental study），是指沒有加入研究人員的任何干預(yù)（試驗的或其他方面）措施，允許事件自然發(fā)展的研究過程[1]。醫(yī)學研究中有很大部分是觀察性的研究，多用于評估教育項目和研究可能造成疾病或損害的危險因素，由于人的內(nèi)在特點或?qū)嵤l件涉及醫(yī)學倫理等原因，這類研究通常不能實現(xiàn)隨機化。因此，與隨機對照試驗相比，觀察性研究更容易受到偏倚風險影響，發(fā)生選擇性偏倚的風險大于實驗性研究。

由于觀察性研究能夠提供許多極為重要的信息，并在醫(yī)學研究中占很大的比例，因此，觀察性研究的Meta分析具有重要意義[2]：①對觀察性研究進行定量分析,以確定某因素是否為危險因素；②提供更準確的效應(yīng)量估計和增加統(tǒng)計效能，分析量效關(guān)系；③分析不同研究間的異質(zhì)性；④總結(jié)各單個研究的結(jié)果；⑤研究稀有暴露因素及其相互作用；⑥研究稀少疾病的危險因素。近年來觀察性研究的Meta分析大量涌現(xiàn),并呈逐年增多的趨勢,已成為流行病學研究中的重要部分。

在上一講中，我們對觀察性研究所包含的類型及隨機對照試驗的質(zhì)量評價工具進行了介紹[3]，本節(jié)將對觀察性研究的質(zhì)量評價工具做一簡介（診斷性研究屬于較為特殊的觀察性研究，將在下一講中介紹）。

1 NOS量表

紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）適用于評價病例對照研究和隊列研究[4-5]。它通過三大塊共8個條目的方法評價隊列研究（表1）[6]和病例對照研究（表2）[7]，具體包括研究人群選擇（selection）、可比性（comparability）、暴露（exposure）評價或結(jié)果（outcome）評價。NOS對文獻質(zhì)量的評價采用了星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9顆星。NOS有自己專用的網(wǎng)站（http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp），提供了量表的word及pdf版本，可免費下載。

2 CASP清單

英國牛津循證醫(yī)學中心文獻嚴格評價項目（critical appraisal skill program，CASP，2004）除了制定了針對隨機對照試驗的質(zhì)量評價清單[3]外，也制定了針對觀察性研究的評價清單[8]，主要包括隊列研究與病例-對照研究。CASP清單用于評價隊列研究的清單包括12個問題，其中前2條是篩選問題，后10條是細節(jié)問題；1～7和10～12條均用“是”、“否”及“不知道”判定（表3）[9]。用于評價病例-對照研究的清單包括11個問題，其中前2條是篩選問題，后9條是細節(jié)問題；1～6和9～11條均用“是”、“否”及“不知道”判定（表4）[10]。

3 AHRQ橫斷面研究評價標準

美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）對觀察性研究的質(zhì)量評價標準進行了推薦，其中推薦NOS量表作為評價隊列研究和病例-對照研究的標準；推薦評價橫斷面研究（cross-sectional study）的標準包括11個條目，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答[11]：（1）是否明確了資料的來源（調(diào)查，文獻回顧）?（2）是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對照）的納入及排除標準或參考以往的出版物？（3）是否給出了鑒別患者的時間階段？（4）如果不是人群來源的話，研究對象是否連續(xù)？（5）評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況？（6）描述了任何為保證質(zhì)量而進行的評估（如對主要結(jié)局指標的檢測/再檢測）；（7）解釋了排除分析的任何患者的理由；（8）描述了如何評價和（或）控制混雜因素的措施；（9）如果可能，解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的；（10）總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；（11）如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。

4 STROBE及STREGA聲明

STROBE（the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）聲明[12]是用來規(guī)范觀察性研究報告格式的，包括隊列研究、病例-對照研究及橫斷面研究，自然也可以用來評估這些類型研究的質(zhì)量；對于分子流行病學觀察性研究，亦可以采用其報告規(guī)范，STROBE的擴展版(STROBE-ME)[13]。STREGA（STrengthening the REporting of Genetic Association Studies）聲明[14]也屬于STROBE的擴展版，是專為規(guī)范遺傳學關(guān)聯(lián)研究的報告規(guī)范，亦可以用來評估遺傳關(guān)聯(lián)性研究的質(zhì)量。因其不是專用于評價觀察性研究的質(zhì)量，故在此不詳細列出。

5 結(jié) 語

常用于meta分析的觀察性研究包括隊列研究、病例-對照研究及橫斷面研究三大類，因這三類研究受偏倚影響的程度依次增加，目前尚無一種通用的評價工具。NOS的制作很好地結(jié)合了病例對照研究和隊列研究的實際，從隨機對照試驗評價方法中得以引申，能較好地應(yīng)用于非隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，已被Cochrane協(xié)作網(wǎng)的非隨機研究方法學組用于培訓中并推薦使用。CASP目前應(yīng)用最多的國家是英國及加拿大。AHRQ橫斷面研究評價標準較為客觀。我們建議選擇NOS評價隊列研究和病例-對照研究；選擇AHRQ橫斷面研究評價標準評價橫斷面研究；在臨床循證時針對單個隊列研究或病例-對照研究則推薦選擇CASP清單，因為它考慮了研究的外部適用性。

表1 隊列研究的NOS評價標準[6]

表2 病例-對照研究的NOS評價標準[7]

表3 評價隊列研究質(zhì)量的CASP清單[9]

表4 評價病例-對照研究質(zhì)量的CASP清單[10]

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[6] Wells G,Shea B,O'Connell D,et al. NewCastle-Ottawa Quality Assessment Scale --Cohort Studies[EB/OL]. [2012-06-15]. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.

[7] Wells G,Shea B,O'Connell D,et al. NewCastle–Ottawa Quallty Assessment Scale--Case Control Studies [EB/OL]. [2012-06-15]. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.

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[10] CASP(Critical Skills Appraisal Programme)[EB/OL]. [2012-06-15]. http://www.casp-uk.net/wp-content/uploads/2011/11/CASP_Case-Control_Appraisal_Checklist_14oct10.pdf.

[11] Rostom A,Dube C,Cranney A,et al. Celiac Disease. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2004 Sep. (Evidence Reports/Technology Assessments, No. 104.) Appendix D. Quality Assessment Forms.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK35156.

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[13] Gallo V,Egger M,McCormack V,et al. STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology--Molecular Epidemiology (STROBE-ME): an extension of the STROBE Statement [J]. PLoS Med,2011,8(10):e1001117.

[14] Little J,Higgins JP,Ioannidis JP,et al. STrengthening the REporting of Genetic Association Studies (STREGA): an extension of the STROBE statement[J]. PLoS Med,2009,6(2):e22.