急性心肌梗死PCI術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)及機(jī)制研究進(jìn)展

邵勝勝，商卓

急性心肌梗死患者在冠心病二級(jí)藥物預(yù)防基礎(chǔ)上，30天及20月再入院率分別為6.3%、27%，1年病死率為28%[1]，極大的增加了社會(huì)家庭醫(yī)療成本。為改變這一情勢(shì)，除新藥、新技術(shù)應(yīng)用臨床外，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)理念應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)過一世紀(jì)的積累與沉淀，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)已得到廣泛的認(rèn)可。心臟康復(fù)具有改善AMI患者生活質(zhì)量，減少其再住院率，提高醫(yī)療資源利用效度作用[2-3]。AMI患者在急診PCI治療且病情穩(wěn)定后，應(yīng)立即進(jìn)行包括康復(fù)運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)訓(xùn)練。心臟康復(fù)是一個(gè)采用醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、運(yùn)動(dòng)處方、危險(xiǎn)因素干預(yù)、患者教育等多學(xué)科多方法實(shí)施心血管綜合二級(jí)預(yù)防的醫(yī)學(xué)專業(yè)科學(xué)。目前歐美已經(jīng)建立較為完善的心臟康復(fù)體系，心臟康復(fù)已成為急性心肌梗死患者住院標(biāo)準(zhǔn)化治療的一部分，相較于國(guó)外現(xiàn)狀，我國(guó)心臟康復(fù)尚處于起步和發(fā)展階段，隨著近年《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》，《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》，《冠心病心臟康復(fù)基層指南(2020年)》等指南共識(shí)相繼問世，以及全國(guó)各地心臟康復(fù)中心的普遍建立，心臟康復(fù)事業(yè)將長(zhǎng)足進(jìn)步，造福廣大心血管病患者。

1 急性心肌梗死患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)評(píng)估

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)評(píng)估主要包括心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)等。

1.1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing，CPET)是在心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷基礎(chǔ)上測(cè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)攝氧量(VO2)和二氧化碳排出量(VCO2)等多個(gè)氣體代謝參數(shù)，通過分析氣體代謝和血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)，評(píng)估心肺功能儲(chǔ)備以及全身器官系統(tǒng)之間相互協(xié)調(diào)的功能狀態(tài)，能夠更精確、科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)心肌梗死患者的心肺功能和危險(xiǎn)分層，為AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)提供數(shù)據(jù)支撐。AMI患者PCI術(shù)后早期表現(xiàn)為心肺耐力和運(yùn)動(dòng)能力下降，峰值攝氧量、峰值負(fù)荷量等特異性指標(biāo)降低，預(yù)后較差。Cai等[4]分析比較了499名經(jīng)PCI治療的AMI患者心肺運(yùn)動(dòng)相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)每分鐘通氣量/二氧化碳排出量(VE/VCO2)斜率>36.2以及通氣閾值時(shí)VO2是心血管疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，能夠研判治療效果，評(píng)估不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)設(shè)定在無氧閾強(qiáng)度以下的運(yùn)動(dòng)功率水平，主要以有氧代謝方式進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。AMI后4～6 d的住院患者適用較低水平的次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，AMI后14天以上的患者適用癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)致患者嚴(yán)重心律失常、暈厥，以及猝死的發(fā)生率為2/10萬～5/10萬，AMI患者完全血運(yùn)重建后早期進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有良好的安全性。但由于心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)儀器昂貴、需要專業(yè)操作人員、醫(yī)患認(rèn)知不足等原因，急性心肌梗死患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開展相對(duì)不足。

1.2 6分鐘步行試驗(yàn) 6分鐘步行試驗(yàn)(six-minute walk test,6MWT)主要通過測(cè)量患者6 min步行距離，以及記錄患者心率、血壓、血氧和癥狀等，是最常見的亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)之一，用于評(píng)價(jià)中、重度心肺疾病患者的運(yùn)動(dòng)耐力和心肺功能狀態(tài)，評(píng)估AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療的恢復(fù)程度，對(duì)評(píng)價(jià)患者是否能重返社會(huì)和工作崗位，有一定的實(shí)用價(jià)值。心肌梗死后患者運(yùn)動(dòng)能力有不同程度下降，6MWT結(jié)果與心絞痛的發(fā)生次數(shù)，生活質(zhì)量改善相關(guān)，還可作為再入院率和病死率預(yù)測(cè)因子。Dimiz等[5]對(duì)152名無并發(fā)癥的AMI患者進(jìn)行6MWT，結(jié)果3.9%的患者因發(fā)生心絞痛、血壓下降或室性心動(dòng)過速而停止，但無嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，6MWT用于無并發(fā)癥的AMI患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)評(píng)估是安全可行的。

1.3 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)前重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可以評(píng)估和判斷AMI患者PCI術(shù)后的療效及預(yù)后。研究表明運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)在AMI患者PCI術(shù)后是安全可行的，可以作為AMI伴無并發(fā)癥的PCI術(shù)后患者常規(guī)檢查，其本身既是監(jiān)護(hù)狀態(tài)下的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也作為后期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的參數(shù)。國(guó)內(nèi)目前此項(xiàng)檢查開展嚴(yán)重不足。

2 急性心肌梗死患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)分期

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)分為3期，住院早期康復(fù)(Ⅰ期)，門診康復(fù)(Ⅱ期)，院外長(zhǎng)期康復(fù)(Ⅲ期)。

2.1 住院Ⅰ期康復(fù) AMI急性期患者在住院時(shí)實(shí)施的心臟康復(fù)，目的為促進(jìn)患者早期離床，避免臥床帶來的不利影響。患者首次康復(fù)訓(xùn)練指征為：(1)過去8 h內(nèi)病情穩(wěn)定，包括：①?zèng)]有新的或再發(fā)胸痛；②無肌鈣蛋白水平進(jìn)一步升高；③沒有出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆(靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音)；④沒有新的惡性心律失?；蛐碾妶D動(dòng)態(tài)改變。(2)基礎(chǔ)生命體征正常，包括：①靜息心率50～100次/分鐘；②靜息血壓90～150/60～100 mmHg；③血氧飽和度>95%。運(yùn)動(dòng)處方包括四步，第1步，仰臥位，下肢交替抬高30°，5組/次，上肢抬高時(shí)深吸氣，放下時(shí)慢呼氣，5組/次。第2步，上午床邊坐椅子5～10 min，1次/天，下午床邊行走5～10 min，1次/天。第3步，床邊行走10 min，2次/天，坐位八段錦5 min，1次/天。第4步，室內(nèi)行走10 min，2次/天，坐位八段錦10 min，1次/天。

2.2 門診Ⅱ期康復(fù) 急性心肌梗死1年內(nèi)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，是住院期心臟康復(fù)的延續(xù)，也是向社區(qū)心臟康復(fù)過渡的基礎(chǔ)，在建立從醫(yī)院到社區(qū)和家庭的整個(gè)心臟康復(fù)程序中具有承上啟下的作用?！吨袊?guó)冠心病二級(jí)預(yù)防與康復(fù)專家共識(shí)》推薦門診心臟康復(fù)啟動(dòng)時(shí)間在出院后1～3周內(nèi)，持續(xù)3～6個(gè)月，至少完成36次醫(yī)學(xué)監(jiān)督下心臟康復(fù)。門診心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方推薦以有氧運(yùn)動(dòng)為主，抗阻運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充，柔韌平衡性運(yùn)動(dòng)用于熱身和恢復(fù)階段，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度依據(jù)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估來制定，結(jié)合RPE，建議運(yùn)動(dòng)頻率5～7次/周，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min為宜。

2.3 Ⅲ期社區(qū)/家庭心臟康復(fù) 社區(qū)和家庭心臟康復(fù)指急性心肌梗死1年后患者的終身預(yù)防和管理服務(wù)，其核心內(nèi)容涉及心血管疾病預(yù)防、治療、康復(fù)和社會(huì)心理等問題的全程綜合管理，重點(diǎn)幫助患者維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，繼續(xù)有效控制冠心病高危因素，幫助患者恢復(fù)家庭生活和社會(huì)交往等日?；顒?dòng)，以及重返工作崗位等。

3 急性心肌梗死患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式

心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式主要包括抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)以及傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)等。

3.1 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)(resistance training)屬于無氧運(yùn)動(dòng)的一種，是一種對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，為一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群和多次重復(fù)的肌肉力量訓(xùn)練，常用的方法包括徒手運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)器械及自制器械訓(xùn)練等形式[3]?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于包括AMI在內(nèi)的心血管疾病的預(yù)防及治療中。心肌梗死后至少5周且應(yīng)在至少4周醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧運(yùn)動(dòng)之后，才可開始抗阻運(yùn)動(dòng)。符合美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院(ACSM)的抗阻運(yùn)動(dòng)原則，初始階段采用低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(1RPM值)，每周2～4次訓(xùn)練，重復(fù)6～10次的抗阻運(yùn)動(dòng)，1月后逐漸增加RPM值?？棺柽\(yùn)動(dòng)增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡，Beigiene等[6]對(duì)63例心肌梗死PCI術(shù)后患者進(jìn)行(18.7±1.7)天的抗阻運(yùn)動(dòng)，結(jié)果患者最大攝氧量(VO2MAX)增加15%，6 min步行距離(6MWD)和肌肉力量增加13.2%、47.8%。Cai等[7]對(duì)心肌梗死術(shù)后4周大鼠進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)其能夠增加大鼠的肌肉重量和肌纖維橫截面積，提高抗氧化能力和減少蛋白質(zhì)降解、調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子在骨骼肌中的表達(dá)，有效抑制骨骼肌萎縮。彈力帶具有易于攜帶、不受場(chǎng)地及天氣的影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層醫(yī)院及缺乏器材的患者。心肌梗死患者進(jìn)行科學(xué)抗阻運(yùn)動(dòng)可以改善心臟功能，提高肌肉力量和耐力，改善炎癥反應(yīng)和自主神經(jīng)功能，幫助患者重返日常生活和回歸工作。

3.2 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是指有氧供能為主的運(yùn)動(dòng)，通常是大肌肉群參與，持續(xù)運(yùn)動(dòng)幾分鐘以上。有氧運(yùn)動(dòng)通過心肺和代謝系統(tǒng)改善氧的運(yùn)輸和攝入，為工作肌群提供能量，如步行、游泳、騎車、舞蹈等[2]。Kim等[8]觀察47例急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者有氧間歇訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間平均670.5小時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的心血管并發(fā)癥，證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)作為心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式是安全可行的。Zhang等[9]通過觀察大鼠有氧訓(xùn)練前后心肌細(xì)胞的變化，發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可能通過上調(diào)活化蛋白激酶(AMPK-1)表達(dá)來改善心臟功能和運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而改善心臟功能。但是,心肌梗死患者不建議盲目高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，應(yīng)在科學(xué)運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)處方將依據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)來制定合適的運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間等?？茖W(xué)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高心肌對(duì)缺氧的耐受力，降低心肌損傷和致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，還可通過降低交感神經(jīng)活性，減慢心率，增加副交感神經(jīng)活性、心率變異性和壓力感受器的敏感性降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動(dòng) 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法包括太極、瑜伽等作為心臟康復(fù)治療的有效替代和補(bǔ)充，適合所有年齡段的人群，可陶冶情操，保持愉悅情緒，改善心血管患者預(yù)后及減少心血管事件[10]，近年來已廣泛應(yīng)用于心肌梗死術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。余冬梅等[11]通過觀察64例老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后患者進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)能提高患者心臟功能，改善生活質(zhì)量，減緩心肌纖維化進(jìn)程。印度一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)瑜伽能改善心血管危險(xiǎn)因素、提高生活質(zhì)量、減少心臟事件的發(fā)生[12]。太極拳等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)具備可行性、接受性及經(jīng)濟(jì)性，為解決AMI患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)提供了一種新思路。

4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)AMI患者有益作用的可能機(jī)制

4.1 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能的影響 正常內(nèi)皮發(fā)揮抗血小板、抗凝血、纖維蛋白溶解、抗炎和抗增殖作用，在維持血管穩(wěn)態(tài)和調(diào)節(jié)血管功能方面具有重要的作用[13]。Vona等[14]通過對(duì)52名AMI患者進(jìn)行3周的有氧運(yùn)動(dòng)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)組的血流介導(dǎo)的擴(kuò)張(FMD)改善顯著，說明康復(fù)運(yùn)動(dòng)能改善患者內(nèi)皮功能。Peller等[15]研究發(fā)現(xiàn)存在內(nèi)皮功能障礙的AMI患者中，康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)內(nèi)皮功能產(chǎn)生積極影響，能夠改善血流運(yùn)動(dòng)，包括合并有高血壓和糖尿病，以及大動(dòng)脈和微循環(huán)障礙者。

4.2 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善PCI術(shù)后患者炎癥水平 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性改變也是慢性炎癥發(fā)展的過程,Sadeghi等[16]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可降低血清hs-CRP水平，而C反應(yīng)蛋白被認(rèn)為是心血管事件復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子和炎癥狀態(tài)的指標(biāo)。王紅銀等[17]研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)4周后，相關(guān)炎性標(biāo)志物，如細(xì)胞可溶性凋亡相關(guān)因子(s-FAS)、IL-6及hs-CRP水平均低于對(duì)照組，說明心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能降低急性心肌梗死病人的炎癥因子水平。Zengin等[18]對(duì)101名急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后患者，經(jīng)過8周的康復(fù)運(yùn)動(dòng)(30次)，能夠顯著降低NLR(中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率)和PLR(血小板與淋巴細(xì)胞比率)值。Negin等[19]通過觀察持續(xù)和間歇性心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前后冠心病患者炎癥因子變化，發(fā)現(xiàn)相關(guān)炎癥指標(biāo)降低，且具有預(yù)防血栓形成的作用。

4.3 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)PCI術(shù)后患者心室重構(gòu)的影響 在急性心肌梗死后發(fā)生的進(jìn)行性左心室大小、形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)的改變稱為梗死后心室重構(gòu)。薈萃分析[20]提示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高左室射血分?jǐn)?shù)，對(duì)臨床穩(wěn)定的MI患者的左室重塑有益，在MI后較早開始訓(xùn)練且持續(xù)時(shí)間超過3年，獲益最大。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能會(huì)減弱RAAS系統(tǒng)的激活并改善心肌重構(gòu)，Wan等[21]通過研究心梗后運(yùn)動(dòng)大鼠發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著降低RASS的激活及能夠早期保護(hù)心臟功能。原玉晶等[22]認(rèn)為可能的機(jī)制是通過抑制AngⅡNADPH氧化酶-ROS-NF-κB-MMP-2通路，降低心肌氧化應(yīng)激水平，抑制細(xì)胞外基質(zhì)膠原異常降解及纖維化，從而改善AMI后心室重構(gòu)和心功能。史秀超等[23]研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可使正常心肌細(xì)胞發(fā)生肥大與增殖，誘導(dǎo)內(nèi)源性心肌細(xì)胞再生對(duì)AMI心肌修復(fù)，改善心室重構(gòu)。

4.4 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)PCI術(shù)后患者自主神經(jīng)功能的影響 自主神經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)系統(tǒng)及副交感神經(jīng)系統(tǒng)，支配和調(diào)節(jié)機(jī)體各器官，血管，平滑肌及腺體的活動(dòng)和分泌。心臟受自主神經(jīng)支配,心率變異性(heart rate variability,HRV)和運(yùn)動(dòng)后的心率恢復(fù)(heart rate recovery,HRR)是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的常用指標(biāo)。Manresa-Rocamora等[24]研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)相關(guān)指標(biāo)HRV及HRR，在康復(fù)運(yùn)動(dòng)后明顯得到改善，表明康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠改善副交感神經(jīng)功能，且對(duì)于年輕的冠心病及PCI術(shù)后患者效果更好。Badrov[25]通過6個(gè)月的有氧和阻力訓(xùn)練，康復(fù)運(yùn)動(dòng)能改善自主神經(jīng)功能和神經(jīng)心血管應(yīng)激反應(yīng)性。李淑榮等[26]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周的有氧運(yùn)動(dòng)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)組患者HRV顯著降低，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅可以提高冠心病患者安靜時(shí)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能,而且對(duì)改善急性運(yùn)動(dòng)后自主神經(jīng)的均衡性也有積極作用。簡(jiǎn)而言之，康復(fù)運(yùn)動(dòng)是一種有用的治療干預(yù)措施，可改善MI患者不平衡的自主神經(jīng)功能。

4.5 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)PCI術(shù)后患者心理、情緒及生活質(zhì)量的影響 PCI術(shù)后患者抑郁及焦慮發(fā)生率增加，生活質(zhì)量 (QoL)顯著降低。在穩(wěn)定性冠心病(CAD)患者中，Reed等[27]研究發(fā)現(xiàn)，通過12周的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練,患者SF-36和HeartQoL值得到明顯改善，降低抑郁癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。隨著年齡的增長(zhǎng)，急性心肌梗死的發(fā)生率增加，心理障礙也有更高的發(fā)生率，Canas等[28]研究發(fā)現(xiàn)，老年患者的抑郁、焦慮和整體心理困擾的患病率很高(分別為72%、51%和38%)，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)后患者的焦慮、抑郁和整體心理障礙的發(fā)生率降低。輕度認(rèn)知障礙在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中很常見，在有抑郁或焦慮癥狀的患者中更嚴(yán)重,Gallagher等[29]研究發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。因此，通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)心理行為對(duì)于心肌梗死患者身心健康、生活質(zhì)量和預(yù)后具有積極的作用。

4.6 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的影響 由于支架內(nèi)皮化延遲和潛在的血栓形成，有發(fā)生支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄可能。研究發(fā)現(xiàn)，支架置入后6個(gè)月的規(guī)律運(yùn)動(dòng)減少了支架內(nèi)部分管腔的丟失[30]。Kim等[31]研究發(fā)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受藥物涂層支架(DES)的患者，通過6～8周的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及居家6個(gè)月的自我鍛煉，9個(gè)月時(shí)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，心臟康復(fù)組患者冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血管直徑再狹窄比對(duì)照組小(0.16±0.42)mm。張法寧等[32]通過研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者經(jīng)過康復(fù)運(yùn)動(dòng)，康復(fù)組再狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明在冠心病PCI術(shù)后患者中增加心臟康復(fù)治療可有效降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。

4.7 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的影響 目前心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)不穩(wěn)定斑塊相關(guān)的研究相對(duì)較少，其病理機(jī)制尚不明。Kurose等[33]研究發(fā)現(xiàn)41名行急診PCI治療的患者，通過6個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)患者斑塊面積顯著減少，對(duì)照組斑塊面積則顯著增加。另一項(xiàng)研究中，Nishitani-Yoko yama等[34]通過對(duì)患者行II期綜合心臟康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)斑塊減少與康復(fù)運(yùn)動(dòng)增加和LDL-C水平降低具有獨(dú)立相關(guān)性。血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)參與動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成，心臟康復(fù)可能降低血漿Lp-PLA2水平，起到保護(hù)斑塊作用。

5 急性心肌梗死康復(fù)運(yùn)動(dòng)存在的問題及未來展望

急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)應(yīng)用存在諸多問題，(1)重治療，輕康復(fù)：中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療基本模式仍以疾病的治療為主，政府投入及醫(yī)療保險(xiǎn)體制輕視預(yù)防、康復(fù)。(2)認(rèn)識(shí)不足: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療的需求和價(jià)值缺乏認(rèn)識(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，需要投入大量的人力、物力和精力，同時(shí)因患者的認(rèn)知和臨床價(jià)值的缺失，使該治療的經(jīng)濟(jì)效益較少，研究和應(yīng)用缺乏發(fā)展動(dòng)力。(3)人才匱乏、設(shè)備落后:現(xiàn)階段尚無系統(tǒng)的心臟康復(fù)人才培訓(xùn)體系，缺乏專業(yè)人才。因經(jīng)濟(jì)投入有限，尤其是基層醫(yī)院，心臟康復(fù)治療設(shè)備缺乏，甚至至今未開展心梗后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療。綜上可知，目前心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)在急性心肌梗死PCI術(shù)后中的應(yīng)用較少，多方因素導(dǎo)致中國(guó)現(xiàn)階段心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療水平和應(yīng)用率較發(fā)達(dá)國(guó)家有較大差距。

心臟康復(fù)是AMI患者治療的一個(gè)重要組成部分，如何恢復(fù)AMI患者心臟功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量、減少抑郁等情緒，是當(dāng)下心臟康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的重要內(nèi)容。我國(guó)急性心肌梗死PCI術(shù)后心臟康復(fù)尚在初級(jí)階段，亟需臨床醫(yī)護(hù)工作者及社會(huì)各界人士共同努力，推廣心肌梗死的早期心臟康復(fù)治療。未來PCI術(shù)后心臟康復(fù)的工作應(yīng)以中國(guó)心臟康復(fù)中心建設(shè)為契機(jī)，普及康復(fù)運(yùn)動(dòng)理論基礎(chǔ)知識(shí)，提升醫(yī)療專業(yè)部門對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后治療中的價(jià)值認(rèn)識(shí)，制訂扶持政策，增加人員培養(yǎng)及醫(yī)保的支持，利用可穿戴設(shè)備等新技術(shù)新方案探索符合我國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)模式，大力建設(shè)包含基層醫(yī)院的中國(guó)心臟康復(fù)中心。相信隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展及三級(jí)分層診療的建立，未來醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)、社區(qū)為依托，個(gè)體、家庭為主體，全方位，多維度、綜合的具有中國(guó)特色的心臟康復(fù)體系將惠及更廣大急性心肌梗死患者。