高糖“翻臉”太兇險，如何防范可怕的糖尿病并發(fā)癥

急診醫(yī)學(xué)博士，留美博士后，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科副主任，心肺腦復(fù)蘇北京市重點實驗室副主任，北京市朝陽區(qū)政協(xié)委員。

兼任中華醫(yī)學(xué)會急診分會心肺復(fù)蘇學(xué)組副組長、中華醫(yī)學(xué)會急診分會第八屆全國委員會青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會全國委員、中國醫(yī)師協(xié)會急救與復(fù)蘇分會常務(wù)委員、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會理事、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會心肺復(fù)蘇分會會長、中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會災(zāi)害救援分會理事等。

從事急診醫(yī)學(xué)專業(yè)工作25年，熟練掌握本專業(yè)常見病、多發(fā)病的診治以及危重癥搶救的各項技能操作。長期主管急診搶救室和ICU工作，致力于膿毒癥、中毒等危重癥診斷和治療。

糖尿病是我們身邊極為常見的慢性病之一。大家對于自己被戴上“糖尿病”的帽子往往十分恐懼，這種恐懼主要來源于未來需要一直吃藥打針，再也不能暢享很多美味，以及其他生活上的不便，卻從未想過糖尿病可能在短時間內(nèi)奪取一個人的性命。

來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科的唐子人主任與我們分享了一個令人遺憾的病例。這位患者年僅24歲，送到醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生了心跳驟停。搶救團(tuán)隊迅速給她心肺復(fù)蘇、氣管插管，接入了呼吸機(jī)。這時，醫(yī)生聞到了一股令他們非常擔(dān)心的味道——爛蘋果味，這是糖尿病酮癥酸中毒的典型的癥狀！趕快為她測量血糖，結(jié)果竟高達(dá)40毫摩爾/升，確診為糖尿病酮癥酸中毒。醫(yī)生們通過各種方法不斷搶救，50多分鐘后，這位年輕的患者心跳還是沒能恢復(fù)，如此年輕的生命逝去，也讓醫(yī)生們都非常心痛。

年紀(jì)輕輕，為何發(fā)生如此嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥？醫(yī)生詢問了送她就醫(yī)的室友。據(jù)其室友回憶，這位姑娘本身就有糖尿病，一直需要定期注射胰島素，但是因為工作的勞累，近來發(fā)生了感染也沒有察覺。其實她在2天前就開始感到虛弱，但是一直沒有去醫(yī)院，最終還是室友發(fā)現(xiàn)她暈倒在房間，才連忙送醫(yī)。

唐主任告訴我們，糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的典型并發(fā)癥，非常危重，預(yù)后不佳，如果救治不及時可能在短時間內(nèi)奪走患者的生命，值得每一位糖尿病患者警惕。

眾所周知，糖尿病導(dǎo)致的高血糖狀態(tài)會對人體多種組織、器官造成長期、慢性的損傷。而過高的血糖也可能會在短時間內(nèi)引起人體內(nèi)環(huán)境的急劇變化。

酮癥酸中毒，其實可以分為“酮癥”與“酸中毒”兩個部分來理解。胰島素是消耗血糖、將血糖變?yōu)槟芰康囊环N激素。胰島素負(fù)責(zé)利用血糖，會降低血糖的水平，而與之相對還有一些升血糖的激素，如胰高血糖素，會促進(jìn)脂肪分解、糖原分解從而提高血糖，正常情況下人體胰島素與升血糖的激素會保持動態(tài)平衡使得血糖穩(wěn)定。

而因為種種原因?qū)е律眢w里面的胰島素極度缺乏，會使血液里面堆積大量無法被消耗利用的葡萄糖，此時測量血糖便能發(fā)現(xiàn)血糖遠(yuǎn)高于正常水平。胰高血糖素失去了胰島素的制約，還會進(jìn)一步升高血糖，同時分解大量的脂肪為人體供能。這些脂肪的分解過程中會出現(xiàn)多種“酮體”，包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮等。這時就出現(xiàn)了“酮癥”。

而這些“酮體”中的β-羥丁酸、乙酰乙酸呈酸性，堆積得過多便會破壞人體內(nèi)環(huán)境的酸堿平衡，使血液、組織液呈酸性，正常代謝過程被破壞，發(fā)生了“代謝性酸中毒”。

酮癥酸中毒引起的多種反應(yīng)，都可以迅速影響我們的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦細(xì)胞失水或水腫、中樞神經(jīng)功能障礙，發(fā)生昏迷。這便是糖尿病酮癥酸中毒昏迷，此時若不能及時糾正酸堿失衡、高血糖狀態(tài)，患者死亡風(fēng)險很高。

根據(jù)大型流行病學(xué)調(diào)查，糖尿病在我國的發(fā)病率約為12.8%，相當(dāng)于存在約1.73億糖尿病患者。而如果算上糖尿病前期與血糖異常人群，患者及潛在患者可以達(dá)到總?cè)丝诘慕?0%。唐主任強(qiáng)調(diào)，糖尿病的發(fā)病形勢嚴(yán)峻，同時也存在就診率、知曉率嚴(yán)重不足的情況。發(fā)生急性危重并發(fā)癥的風(fēng)險并不低。

糖尿病可以分為1型和2型，1型糖尿病患者更容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。2型糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的概率相對低一些，但在部分誘因條件下也可發(fā)生。65歲以上的2型糖尿病患者酮癥酸中毒的概率，會比65歲之前更高。

值得警惕的是，糖前期患者也可能發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥。而且，由于糖尿病的知曉率相對不足，很多患者并沒有接受規(guī)范治療與血糖監(jiān)測，直到發(fā)生了糖尿病酮癥酸中毒被送醫(yī)，才驚訝地發(fā)現(xiàn)自己原來患有糖尿病。

《養(yǎng)生堂》節(jié)目組在朝陽醫(yī)院的急診科，見到了患者溫先生。他因為糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生昏迷，被送到醫(yī)院搶救，血糖一度達(dá)到56毫摩爾/升，幾乎為正常值的10倍。急診科醫(yī)生連續(xù)搶救20多天，才使他脫離危險。溫先生在昏迷之前并不知道自己罹患糖尿病，現(xiàn)在回想起來，在發(fā)病前的半個月，他每天都會出現(xiàn)體重減輕，并且有單側(cè)手麻的癥狀，以為是頸椎病導(dǎo)致的，考慮自己平時也不愛吃甜食，所以也沒有想到糖尿病。雖然生命脫離了危險，但多日的酮癥酸中毒還是引起了多臟器的損傷。

唐主任告訴我們，溫先生并不知道自己患有糖尿病，在發(fā)病前喝了不少甜飲料，同時也遇到了外傷，導(dǎo)致了感染。這些都是導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的危險因素。

歸根結(jié)底，引起酮癥酸中毒的主要原因就是胰島素分泌大幅減少，或是胰高血糖素分泌大幅增多，主要由幾種原因引起。

急性感染 急性感染是糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因，以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染最為常見，在冬春季發(fā)病率相對較高。

治療不當(dāng) 如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產(chǎn)生等。尤其是1型糖尿病患者停用或減少胰島素治療劑量，?？梢鹛悄虿⊥Y酸中毒。上文中的女性患者最后不幸離世便于其自行盲目停藥有關(guān)。

應(yīng)激 諸如嚴(yán)重外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等。應(yīng)激會造成的升糖激素水平升高從而誘發(fā)酮癥酸中毒。

我們怎樣才能知道自己有沒有被這個可怕的并發(fā)癥盯上呢？專家介紹了幾種典型的癥狀，如果本身存在糖尿病，突然發(fā)生了這些癥狀，需要高度警惕酮癥酸中毒的風(fēng)險。

尿量改變：平常尿量穩(wěn)定，突然出現(xiàn)全天尿量都增多，須警惕糖尿病急性并發(fā)癥，這與酮體增多、需要通過尿液排泄有關(guān)。如果突然開始出現(xiàn)明顯的夜尿增多也需要警惕，可能與糖尿病造成的腎損害有關(guān)。

爛蘋果味：這是糖尿病酮癥酸中毒的最典型癥狀，由于酮體可以通過呼吸由肺部排出體外，所以當(dāng)發(fā)生酮癥酸中毒時，大量的酮體被呼出，能在患者口鼻部甚至周身聞到酮體特有的“爛蘋果味”。一旦糖尿病患者呼吸過程中出現(xiàn)爛蘋果味氣體，說明體內(nèi)的酮體已經(jīng)明顯增加，所有糖尿病患者都應(yīng)該記住這種氣味，一旦發(fā)現(xiàn)、立即就醫(yī)。

其他癥狀：出虛汗、惡心、厭食、嘔吐、腹痛等。相對不典型，如果糖尿病患者出現(xiàn)這些癥狀，需要引起注意。

生酮飲食是近年來熱門的飲食模式，由于其不需要限制脂肪、蛋白質(zhì)含量多的食物又能起到減肥效果而風(fēng)靡。同時，也有許多研究證明了生酮飲食法對于控制血糖有幫助。

所謂生酮飲食，其實是一種高脂肪、低碳水化合物的飲食模式，可以模擬饑餓的代謝效果，將身體的能量來源從糖分改為脂肪，通過脂肪分解出的酮體供能。這種飲食法最早作為非藥物療法被運(yùn)用于小兒難治性癲癇的治療，這些酮體會在患兒腦部起到抗驚厥的作用。后來發(fā)現(xiàn)這種飲食方法可以提高胰島素敏感性，對于2型糖尿病的血糖狀態(tài)有改善作用?！渡嬍掣深A(yù)2型糖尿病中國專家共識（2019版）》表示，生酮飲食目前還用于肥胖、腫瘤、自閉癥、帕金森病、阿爾茨海默病、多囊卵巢綜合征、腦脊髓損傷等多種疾病的治療，并明確規(guī)定了生酮飲食治療2型糖尿病的適應(yīng)證、禁忌、干預(yù)方式及隨訪內(nèi)容等。

但是，生酮飲食同樣存在風(fēng)險。唐主任告訴我們，生酮飲食會大幅度減少糖分?jǐn)z入，增加體內(nèi)酮體的水平，如果本身血糖控制不佳，發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險較高。同時，由于以高脂肪食物代替碳水化合物，長期這樣攝入可能會增加血脂異常、脂肪肝的發(fā)生風(fēng)險。

而且，生酮飲食是一種較為極端的飲食模式，需要在醫(yī)生嚴(yán)格評估、監(jiān)測、指導(dǎo)下進(jìn)行，比如開始生酮飲食前需要監(jiān)測肝腎功能、甲狀腺功能、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)。糖尿病患者需要全程監(jiān)控血糖水平。具體的生酮飲食方案也需要由醫(yī)生與專業(yè)營養(yǎng)師共同制訂，采用生酮飲食方案后，每1～2個月需要監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。所以不建議自行開展生酮飲食。

唐主任建議，健康人群一定要做好日常體檢，尤其是血糖的篩查，及時發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病風(fēng)險。同時，糖尿病患者需要規(guī)范治療，嚴(yán)格控制血糖水平，飲食上控制主食的攝入量與進(jìn)餐順序。規(guī)范治療，科學(xué)監(jiān)測，才能將糖尿病急性并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低。

（編輯? ? 車翀）