做自己的“控糖”管家

主任醫(yī)師，教授，博士生及博士后導(dǎo)師，中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病中心主任，大內(nèi)科教研室主任，倫理委員會副主任委員。曾任中日友好醫(yī)院大內(nèi)科主任、學(xué)術(shù)委員會主任。曾任中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會榮譽(yù)主任委員。亞洲糖尿病學(xué)會（AASD）副主席，中央保健會診專家。 2012榮獲年度全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者榮譽(yù)稱號和衛(wèi)生部直屬機(jī)關(guān)婦女創(chuàng)先爭優(yōu)先進(jìn)個人稱號。榮獲2012年北京市科學(xué)技術(shù)獎一等獎及中華醫(yī)學(xué)會的中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎。2013年榮獲亞洲糖尿病學(xué)會（AASD）流行病學(xué)獎。2015年榮獲中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會科學(xué)貢獻(xiàn)獎。

擅長治療內(nèi)分泌疑難病包括垂體病、甲狀腺病、糖尿病、肥胖病等。特別在糖尿病領(lǐng)域有較深的造詣。主要從事中國糖尿病、代謝綜合征等疾病的發(fā)病狀況及發(fā)病因素的研究，同時專注脂毒性對糖尿病發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究。

如何知道自己有沒有糖尿?。渴遣皇遣l(fā)癥的高危人群？糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)全新升級，能夠更好的幫助大家識別糖尿病的威脅。

2021年4月19日，由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》在萬眾期盼中正式發(fā)表。新版指南的發(fā)表距上一版指南已時隔三年，這三年里，國內(nèi)外2型糖尿病（T2DM）的研究取得了新的重大進(jìn)展，出現(xiàn)了更多有關(guān)糖尿病預(yù)防、診斷、監(jiān)測及治療的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)。為了及時地傳遞這些最新進(jìn)展，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善中國T2DM患者的臨床結(jié)局，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的專家們共同修訂完成了《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》。

《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》中提到，依據(jù)2015至2017年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在全國31個省進(jìn)行的甲狀腺、碘營養(yǎng)狀態(tài)和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國成人糖尿病患病率已上升為11.2%。據(jù)此，內(nèi)分泌專家們做了大量的臨床調(diào)研及實(shí)驗(yàn)室研究工作，得出了“空腹血糖正常并不能排除早期糖尿病的可能”這一結(jié)論。

亞洲糖尿病學(xué)會副主席楊文英主任告訴我們，根據(jù)全國糖尿病患病率的調(diào)查，如果僅用空腹血糖低于7毫摩爾/升作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，將會漏掉50%的新發(fā)2型糖尿病患者。而這與中國人愛吃主食的飲食習(xí)慣息息相關(guān)。

中國人愛吃主食，這使得我國糖尿病患者首發(fā)癥狀往往是餐后血糖高，然后才是空腹血糖高，因此，如果只依據(jù)空腹血糖是正常的就放松警惕，不關(guān)注餐后2小時的血糖，很容易漏診糖尿病。因此，楊主任建議我們同時進(jìn)行空腹血糖與糖化血紅蛋白的檢測，這樣可以更好地判斷是否患有糖尿病。

在《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》中，首次將糖化血紅蛋白納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。部分研究顯示，在中國成人中糖化血紅蛋白HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%～6.5%。

糖化血紅蛋白是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類通過非酶反應(yīng)相結(jié)合的產(chǎn)物，形成糖化血紅蛋白的非酶反應(yīng)具有持續(xù)、緩慢、不可逆的特點(diǎn)，因此糖化血紅蛋白的含量是由過去的而非即時的血糖濃度決定的，與檢測前是否空腹、是否注射胰島素、是否服用降糖藥物等因素?zé)o關(guān)。通常認(rèn)為，糖化血紅蛋白濃度可有效地反映過去8～12周平均血糖水平。糖化血紅蛋白由HbA1a、HbA1b、HbA1c組成，其中HbA1c占約70%，且結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，臨床上常用作糖尿病控制的監(jiān)測指標(biāo)，其濃度用占成人血紅蛋白的百分比表示。

追溯過往，早在2011年世界衛(wèi)生組織就已建議在條件具備的國家和地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病，切點(diǎn)為HbA1c≥6.5%。隨著近年來我國的HbA1c檢測標(biāo)準(zhǔn)化程度逐步提高，為與WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌，新指南推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法測定HbA1c，HbA1c≥6.5%可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷依據(jù)。

所以，目前診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)有三個：空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白，符合其中一個條件即可診斷。其中糖化血紅蛋白反映檢測前3個月的平均血糖值，這個診斷糖尿病的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測極其便捷，不受時間、進(jìn)餐與否等因素限制，還可以幫助我們盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

楊主任告訴我們，糖化血紅蛋白也是并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。糖化血紅蛋白越高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高，降低糖化血紅蛋白的水平，并發(fā)癥也能得到緩解。有研究表明，平均HbA1c每減少1%，與糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21%，心肌梗死降低14%，微血管并發(fā)癥降低37%;HbA1c水平每降低10%，則視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)降低43%～45%。

另外，糖化血紅蛋白水平可作為篩查糖尿病高危人群的檢測手段。由于HbA1c水平上升帶來的風(fēng)險(xiǎn)具有連續(xù)性，因此HbA1c水平低于糖尿病閾值，但≥6.0%的人屬于糖尿病高危人群，應(yīng)該得到有效干預(yù)。

大量研究表明，糖化血紅蛋白水平不僅可以反映患者近8～12周的血糖控制情況，同時也可經(jīng)過換算反映更長一段時間內(nèi)的平均血糖。

平均血糖比以往的糖化血紅蛋白單位更利于大眾理解。所謂平均血糖，即為空腹和餐后血糖的平均值，我們可以通過平均血糖的計(jì)算，推算出糖化血紅蛋白，或者根據(jù)糖化血紅蛋白推算出對應(yīng)平均血糖的值，最后得出如下圖的對應(yīng)關(guān)系：

比如您的糖化血紅蛋白是8.6%，那么您最近兩三個月的平均血糖在10毫摩爾/升至12毫摩爾/升之間，這意味著您的空腹血糖數(shù)值也很高。

楊主任還強(qiáng)調(diào)，糖尿病本身并不可怕，可怕的是不認(rèn)真對待。楊主任回憶起了曾經(jīng)的一位患者：這位糖尿病患者已經(jīng)81歲高齡，已患有糖尿病20余年，但她謹(jǐn)遵醫(yī)囑，每三個月都會測量一次糖化血紅蛋白，已經(jīng)堅(jiān)持了20多年，至今血糖水平控制良好，沒有并發(fā)癥發(fā)生。

由此可見，如果每一位糖尿病患者都能夠積極對待，配合醫(yī)生的治療，認(rèn)真管理血糖水平，那么理論上都可以達(dá)到血糖控制好、精神狀態(tài)佳、并發(fā)癥減少的目標(biāo)。當(dāng)然，糖尿病患者們還要平衡好血糖控制和生活質(zhì)量之間的關(guān)系，保持良好的心態(tài)，對于自己愛吃的食物要能做到淺嘗輒止，比如今天吃了兩口炸年糕，那么相對應(yīng)地就應(yīng)少吃些主食和水果，以平衡血糖水平。

再次提醒：糖友們須每三個月測量一次糖化血紅蛋白，同時結(jié)合自己餐前、餐后的血糖水平，才能更好地控制并發(fā)癥。

在新版專家共識中，總體強(qiáng)調(diào)了三個字：個體化。個體化控糖方案，能幫助“老糖友”緩解和穩(wěn)定病情，重新找回人生的樂趣。

糖尿病是根據(jù)血糖高低定出來的疾病，背后的致病原因很復(fù)雜，因此以前總是希望把糖尿病“逆轉(zhuǎn)”回正常，所以將血糖控制得越接近正常值越好，而且對不同年齡、病程、身體狀況的患者均實(shí)行“一刀切”的降糖措施。結(jié)果臨床發(fā)現(xiàn)，這種“一刀切”的做法不僅沒有減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，還增加了一部分患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)！

所以新的指南專家共識強(qiáng)調(diào)，對于不同的患者，年齡、病程、并發(fā)癥不同，血糖控制的目標(biāo)值也應(yīng)有所區(qū)別。專家共識強(qiáng)調(diào)，血糖控制目標(biāo)是緩解，即在正常生活方式下，停止用藥三個月以上，血糖仍然達(dá)標(biāo)，就可以認(rèn)為糖尿病得到了緩解。

專家告訴我們，對“老糖友”來說，糖齡長不等于藥物增加、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、生活質(zhì)量降低，糖齡長更不代表血糖達(dá)標(biāo)越來越難。

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主持修訂的《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，提出了將糖化血紅蛋白（HbA1c）納入血糖管理指標(biāo)，并且強(qiáng)調(diào)這個標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該遵循個體化原則：年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在沒有低血糖及其他不良反應(yīng)的情況下可采取更為嚴(yán)格的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)，反之則采取相對寬松的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)。

根據(jù)個性化原則，對不同的糖尿病患者，要求的糖化血紅蛋白的濃度也不同。

1.糖化血紅蛋白目標(biāo)值為7%以下

病程短（10年內(nèi)）、年齡?。?5歲以內(nèi)并且預(yù)期壽命10年以上）、并發(fā)癥少的糖友，糖化血紅蛋白應(yīng)該嚴(yán)格到7%以下，最好可以控制在6%或是6.5%，以獲得更長的壽命和更好的生活質(zhì)量。

2.糖化血紅蛋白目標(biāo)值為7%～8%

隨著年齡和病程的增加，糖尿病患者的合并癥和并發(fā)癥越多，低血糖風(fēng)險(xiǎn)越大，糖化血紅蛋白的標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬為7%～8%。

3.糖化血紅蛋白目標(biāo)值為不超過9%

一部分糖友高齡且并發(fā)癥較多，臟器功能不佳，低血糖耐受差，或是預(yù)期壽命不到5年，糖化血紅蛋白不超過9%即可。

總之，如何控制糖化血紅蛋白要考慮各種因素綜合判斷，主要因素有9個：年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、患者對低血糖的耐受、患者主觀意愿、經(jīng)濟(jì)情況、藥物聯(lián)合使用，上述9種因素的占比越少，糖化血紅蛋白就應(yīng)該控制得越嚴(yán)格。

個體化控糖不代表標(biāo)準(zhǔn)“寬松”的糖友就可以放任吃喝，更不代表“標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格”的糖友要從此過上“苦行僧”的生活。專家強(qiáng)調(diào)，在吃的方面，糖尿病人群更要把握好營養(yǎng)餐盤的總量和比例，控制血糖的同時保證營養(yǎng)充足。

營養(yǎng)餐盤的比例：

1.谷薯類占1/4：面包、玉米等;

2.蛋白質(zhì)占1/4：豆?jié){、里脊肉、雞蛋、魚肉等;

3.蔬果類占1/2：西瓜、蘿卜等;

4.少量油脂。

專家提醒：糖尿病人不適合生酮飲食，必須攝入一定量的主食。

營養(yǎng)餐盤的總量

營養(yǎng)餐盤的總量=[身高（厘米）-105]×30（標(biāo)準(zhǔn)）[或35（偏瘦）、25（偏胖）]÷90。

以身高162厘米、標(biāo)準(zhǔn)體重的一位退休阿姨為例，計(jì)算出來的營養(yǎng)餐盤總量為19，再按照營養(yǎng)餐盤的比例和總量，這位退休阿姨一天可以吃5份主食類，即200克的主食;4份蛋白質(zhì)類食物，即4兩（200克）肉食;5份蔬果，即兩斤半（1250克）的蔬菜。在這些基礎(chǔ)上，還可以少量吃一些水果，這樣既滿足了嘴巴，又不會對血糖造成不良影響。

注：主食類：40克為一份;蛋白質(zhì)類：一兩（50克）瘦肉算一份;蔬果類：半斤（250克）蔬菜算一份。

超重和肥胖是2型糖尿病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患者常伴有超重和肥胖，肥胖也會進(jìn)一步增加2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。體重管理不僅是2型糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)，還有助于延緩糖尿病前期向2型糖尿病的進(jìn)展。據(jù)此，在《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》中新添了2型糖尿病患者的體重管理章節(jié)，要求超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目標(biāo)為減輕體重的5%～10%。

具體的管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等。指南建議肥胖的成人應(yīng)盡量通過生活方式及藥物治療來控制血糖，但血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。代謝手術(shù)治療可以明顯改善肥胖2型糖尿病患者的血糖，手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達(dá)73.5%。

專家提醒：代謝手術(shù)需要先進(jìn)行專業(yè)評估，如有需要請前往正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)咨詢。

新發(fā)布的指南還將葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間納入了血糖控制目標(biāo)。葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間又稱葡萄糖達(dá)標(biāo)時間百分比，是指24小時內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9～10.0毫摩爾/升）時間的占比，可由動態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)或多點(diǎn)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)計(jì)算，自我檢測時須進(jìn)行每日至少7次的血糖監(jiān)測。

多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間與糖尿病微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。2019年發(fā)布的“葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間國際共識”推薦1型及2型糖尿病患者的葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間控制目標(biāo)為>70%，但也應(yīng)高度個體化，同時還須一并關(guān)注低血糖以及血糖波動情況。

楊主任介紹了一種運(yùn)動方法——空腹運(yùn)動，比如每天在空腹?fàn)顟B(tài)下堅(jiān)持快走半個小時，走到微微出汗、心跳也微微加快的程度，有助于減肥控糖。

空腹運(yùn)動消耗更多的是脂肪，對于改善肥胖和血糖的效果不錯，適合腹部肥胖明顯人群。

對于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的糖友，也有運(yùn)動的適應(yīng)證和禁忌證的，比如眼底病變已經(jīng)到增殖期、腎臟病變已經(jīng)到了臨床蛋白尿階段，就不適合用運(yùn)動方式改善代謝指標(biāo)了，因?yàn)檫\(yùn)動過度會加重并發(fā)癥的進(jìn)展，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑。

（編輯? ? 王? ? 幸）