秩和比在急診護(hù)理質(zhì)量因素分析中的應(yīng)用

劉丹，孫愛(ài)峰

1.白城中心醫(yī)院護(hù)理部，吉林白城 137000；2.白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城 137000

急診護(hù)理是指對(duì)急危重癥患者的臨床護(hù)理，急診護(hù)理質(zhì)量與挽救生命、搶救成功率、減少傷殘、促進(jìn)康復(fù)和提高生命質(zhì)量息息相關(guān)。急診護(hù)理工作有隨機(jī)性大、時(shí)間性強(qiáng)、多學(xué)科協(xié)作性強(qiáng)、社會(huì)性強(qiáng)、影響面廣的特點(diǎn)，急診護(hù)理水平和急診護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接決定了醫(yī)院管理水平和整體救護(hù)能力，必須找出影響急診護(hù)理質(zhì)量的因素，以采取針對(duì)性措施改進(jìn)急診護(hù)理服務(wù)。楊杰[1]對(duì)急診護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了模糊綜合評(píng)價(jià)，優(yōu)良率僅為59.2%，說(shuō)明該院需要持續(xù)提高急診護(hù)理質(zhì)量。為此，本研究應(yīng)用秩和比對(duì)急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)資料進(jìn)行因素分析，為改進(jìn)急診護(hù)理服務(wù)“號(hào)脈”，為提高急診護(hù)理質(zhì)量提供客觀依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

第一列和第二列，各二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)等級(jí)包括優(yōu)秀、良好、一般、較差，以護(hù)理質(zhì)量滿分100分計(jì)，上述4個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)分值分別為≥85分、75～84分、60～74分、<60分。2019年10—11月某二級(jí)醫(yī)院采用問(wèn)卷方式定量評(píng)價(jià)本院急診護(hù)理質(zhì)量，調(diào)查對(duì)象為護(hù)理部管理人員、急診科高級(jí)職稱醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)10名，患者30例，之后統(tǒng)計(jì)各二級(jí)指標(biāo)定量評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)換為4個(gè)等級(jí)的人數(shù)及其構(gòu)成比[1]，見(jiàn)表1。以此資料探討本院急診護(hù)理質(zhì)量的影響因素。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用基于秩和比的分檔法[2]分析各二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)某醫(yī)院急診護(hù)理質(zhì)量的影響程度，應(yīng)用基于秩和比的可信區(qū)間法[3]分析各二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)某醫(yī)院急診護(hù)理質(zhì)量的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)算二級(jí)指標(biāo)和一級(jí)指標(biāo)的秩和比

根據(jù)專業(yè)知識(shí)可知，各二級(jí)指標(biāo)優(yōu)秀等級(jí)構(gòu)成比數(shù)值越高越好，按照高優(yōu)編秩，即按照從小到大的順序排列對(duì)應(yīng)的數(shù)字即為該構(gòu)成比的秩次；良好等級(jí)構(gòu)成比數(shù)值也是越高越好，但程度低于優(yōu)秀高于一般，按照偏高優(yōu)編秩，即高優(yōu)秩次與秩次中位數(shù)的平均數(shù)即為該構(gòu)成比的秩次；一般分值在60～74分之間，相對(duì)也是構(gòu)成比數(shù)值越高越好，但程度低于良好高于較差，按照稍高優(yōu)編秩，即偏優(yōu)秩次與秩次中位數(shù)的平均數(shù)即為該構(gòu)成比的秩次，不同二級(jí)指標(biāo)同一等級(jí)構(gòu)成比相同時(shí)，編以平均秩次，之后計(jì)算各二級(jí)指標(biāo)和各一級(jí)指標(biāo)的秩和比（rank-sum ratio,RSR），見(jiàn)表1。

表1 某醫(yī)院急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)及秩次編寫(xiě)和秩和比計(jì)算表

2.2 評(píng)價(jià)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)急癥護(hù)理質(zhì)量的影響程度

經(jīng)計(jì)算，二級(jí)指標(biāo)秩和比的均數(shù)x=0.531 2，標(biāo)準(zhǔn)差s=0.120 0，變異系數(shù)為22.59%<25.00%，可認(rèn)為RSRij呈正態(tài)分布。按照x+us將RSRij分為5檔，見(jiàn)表2。

表2 評(píng)價(jià)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)急癥護(hù)理質(zhì)量的影響

levene檢驗(yàn)表明高中低影響程度3個(gè)組別秩和比的總體方差齊（F=2.392 4，P=0.130 4），方差分析表明3個(gè)組別秩和比的總體均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=54.280 8，P=4.891 7E-07），SNKq檢驗(yàn)表明3個(gè)組別秩和比總體均數(shù)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，醫(yī)院對(duì)急診科整體護(hù)理情況滿意、快速制訂相應(yīng)護(hù)理方案、定期相關(guān)能力提升、患者臨床癥狀和體征緩解、對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)宣傳和教育對(duì)急診護(hù)理質(zhì)量影響程度最高，患者生命體征平穩(wěn)、患者及家屬對(duì)急診護(hù)理滿意、相關(guān)理論知識(shí)掌握較好、醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員配合度滿意的影響程度最低，其他指標(biāo)為中等影響程度。

2.3 評(píng)價(jià)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)急癥護(hù)理質(zhì)量的影響程度

計(jì)算一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)秩和比的平方根反正弦代換值y，按照公式y(tǒng)±2.638 2sy計(jì)算y的95%CI，見(jiàn)表3。比較4組y的95%CI可知，兩兩組別之間交叉重疊均超過(guò)一半，說(shuō)明一級(jí)指標(biāo)對(duì)急診護(hù)理質(zhì)量的影響程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 評(píng)價(jià)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)急癥護(hù)理質(zhì)量的影響程度

3 討論

急診科室是醫(yī)院最重要的科室之一，每日面臨較多的突發(fā)狀況，工作內(nèi)容復(fù)雜繁瑣，且大多為病情處于急危重的患者，患者起病迅速、發(fā)病較急、病情發(fā)展迅猛的特點(diǎn)決定了需要穩(wěn)定且專業(yè)的護(hù)理管理，對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)水平要求極高。為提高急診護(hù)理能力和水平，必須建立急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)急診護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

采用德?tīng)柗品ā哟畏治龅确椒蓸?gòu)建急診護(hù)理能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，應(yīng)用基于層次分析法的模糊綜合評(píng)價(jià)方法的實(shí)證研究結(jié)果可為明確急診護(hù)理人員能力、為相關(guān)崗位管理工作提供參考依據(jù)，為急診護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)等提供量化依據(jù)[4-5]。通過(guò)德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇梢詷?gòu)建穩(wěn)定性好、科學(xué)性和客觀性較強(qiáng)的基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論的急診科危重創(chuàng)傷護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，為急診科護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)和科學(xué)化管理提供理論依據(jù)[6-7]。要科學(xué)制訂急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，運(yùn)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論完善急救護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。要構(gòu)建急診科單病種臨床護(hù)理路徑，如基于德?tīng)柗品?gòu)建急性心肌梗死急診護(hù)理路徑可有效規(guī)范心肌梗死患者的急診流程，效果評(píng)價(jià)顯示該臨床路徑可提升急診護(hù)理質(zhì)量和搶救成功率[9]。在護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)文獻(xiàn)循證和單位實(shí)際，構(gòu)建符合本單位急診護(hù)理長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的急診護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。

在急診護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立后應(yīng)進(jìn)行橫向和縱向綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而找出影響急診護(hù)理質(zhì)量的主要因素，基于秩和比的分檔法和可信區(qū)間法為簡(jiǎn)單易行的統(tǒng)計(jì)工具。本研究應(yīng)用此方法判斷一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)對(duì)該醫(yī)院急診護(hù)理質(zhì)量的影響程度并進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)對(duì)該醫(yī)院急診護(hù)理質(zhì)量的影響程度相同，處于中等水平，說(shuō)明該醫(yī)院應(yīng)從整體層面進(jìn)一步變革急診護(hù)理管理模式，打破原有制約急診科護(hù)理能力建設(shè)的瓶頸；而在二級(jí)指標(biāo)中，醫(yī)院對(duì)急診科整體護(hù)理情況滿意、快速制訂相應(yīng)護(hù)理方案、定期相關(guān)能力提升、患者臨床癥狀和體征緩解、對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)宣傳和教育對(duì)該醫(yī)院急診護(hù)理質(zhì)量影響程度最高，患者生命體征平穩(wěn)、患者及家屬對(duì)急診護(hù)理滿意、相關(guān)理論知識(shí)掌握較好、醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員配合度滿意的影響程度最低，其他指標(biāo)處于中等水平，應(yīng)對(duì)影響程度高的指標(biāo)制訂針對(duì)性措施，通過(guò)護(hù)理隊(duì)伍的強(qiáng)化建設(shè)，精準(zhǔn)的急救設(shè)備投入，護(hù)理隊(duì)伍內(nèi)部形成合力，強(qiáng)化與急診醫(yī)生的協(xié)調(diào)力，不斷提高急診護(hù)士與醫(yī)生、患者的親和力，進(jìn)而提高急診護(hù)理質(zhì)量。

在闡明急診護(hù)理能力影響因素時(shí)，也可以采用多元統(tǒng)計(jì)方法，應(yīng)用最多的是Logistic回歸。Logistic回歸是一種廣義的線性回歸分析模型，要求有自變量和因變量，自變量既可以是連續(xù)的也可以是分類的，因變量可以是二分類的也可以是多分類的，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用途極為廣泛[10-13]。如相關(guān)學(xué)者的研究表明，影響急診護(hù)理人員院前急救能力知信行的因素包括年齡、文化程度、職稱、醫(yī)院級(jí)別[10]。但Logistic回歸受到其應(yīng)用條件限制，而本研究中只有自變量，沒(méi)有因變量，并不能進(jìn)行因素分析，而秩和比法可以進(jìn)行并列自變量的因素分析[11]，且該方法運(yùn)算簡(jiǎn)單，不像Logistic回歸分析需要專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件，為基層單位工作人員做并列自變量因素分析提供了更為廣闊的數(shù)學(xué)工具。

在應(yīng)用基于秩和比的分檔法和可信區(qū)間法進(jìn)行因素分析時(shí)，關(guān)鍵在于編秩。如急診護(hù)理質(zhì)量二級(jí)指標(biāo)不同等級(jí)百分比數(shù)據(jù)，應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識(shí)判定編制準(zhǔn)則。由于優(yōu)秀、良好、一般、較差的對(duì)應(yīng)分值分別為≥85分、75～84分、60～74分、60分以下，故將編制準(zhǔn)則分別確定為高優(yōu)、偏高優(yōu)、稍高優(yōu)、低優(yōu)。秩和比為因素分析的自變量，由于編秩時(shí)只考慮了原始數(shù)據(jù)的大小，沒(méi)有充分利用原始數(shù)據(jù)提供的豐富信息，故可能出現(xiàn)不同等級(jí)構(gòu)成比不同，但是計(jì)算所得秩和比相同的情況，如本例的X14和X31的秩和比相同是由于本原因所致，此時(shí)的解決辦法是可對(duì)不同等級(jí)賦予權(quán)重系數(shù)后再計(jì)算秩和比。在研究中還發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，就是在資料來(lái)源文獻(xiàn)中給出了二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，但是在計(jì)算加權(quán)秩和比數(shù)值時(shí)出現(xiàn)了大于1的情形，說(shuō)明文獻(xiàn)給出的權(quán)重系數(shù)值是值得商榷的。值得說(shuō)明的是，在利用秩和比法對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行因素分析時(shí)，是在不考慮權(quán)重的前提下闡明不同指標(biāo)對(duì)急診護(hù)理質(zhì)量的影響，因此不應(yīng)計(jì)算加權(quán)秩和比，否則不能準(zhǔn)確找出影響因素[14-15]。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)采取措施，定期提高急診科護(hù)士的相關(guān)能力，以便快速制訂護(hù)理方案，緩解患者臨床癥狀和體征，對(duì)患者開(kāi)展積極的宣教活動(dòng)，提高醫(yī)院對(duì)急診科整體護(hù)理情況滿意度，切實(shí)提高急診護(hù)理質(zhì)量。