案例教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)對兒科實(shí)習(xí)生批判性思維能力的影響

陳靜，朱穎，咸陽，趙瑋，金曉秋

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000

兒科臨床實(shí)習(xí)中需要加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)，以培養(yǎng)出更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。臨床實(shí)習(xí)作為每個醫(yī)學(xué)學(xué)生的重要教育階段，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)生從實(shí)習(xí)學(xué)生向?qū)I(yè)臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變[1-3]。醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生通過傳統(tǒng)教學(xué)模式對其進(jìn)行教學(xué)，實(shí)習(xí)生參與感比較差，因此教學(xué)效果也不夠理想[4-6]。案例教學(xué)法作為以案例為依據(jù)的一種教學(xué)模式，結(jié)合案例本身設(shè)置出的一種教育情景，與傳統(tǒng)教學(xué)不同，該教學(xué)模式中，教師通過扮演設(shè)計者和激勵者的角色，對學(xué)生進(jìn)行鼓勵，并促進(jìn)其學(xué)習(xí)的積極性[7-9]。本文選取2021年6月—2022年6月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的學(xué)生60名作為研究對象，對案例教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)法效果展開調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院兒科實(shí)習(xí)的學(xué)生60名為研究對象，2021年6—12月應(yīng)用常規(guī)教學(xué)法的為對照組（30名），2022年1—6月應(yīng)用案例教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行教學(xué)為觀察組（30名）。對照組中男16名、女14名；年齡18～25歲，平均（22.35±0.52）歲。觀察組中男13名、女17名；年齡18～26歲，平均（22.00±1.30）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：知曉本次研究且同意；配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：配合度較低者；中途退出研究者。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)教學(xué)方法。帶教老師按照課本所寫兒科知識、常見兒科疾病臨床內(nèi)容、注意事項、規(guī)章制度等進(jìn)行講解，按照實(shí)習(xí)生指導(dǎo)大綱執(zhí)行，實(shí)習(xí)生對于講解內(nèi)容進(jìn)行記錄。

觀察組給予循證醫(yī)學(xué)教學(xué)結(jié)合案例教學(xué)法：加強(qiáng)對醫(yī)療指南的發(fā)展中的研究方式、專家共識、經(jīng)驗交流等方面的工作，并對學(xué)生和患者之間的溝通能力進(jìn)行嚴(yán)格要求，同時在溝通期間注意尊重患者的期望值，加強(qiáng)人文關(guān)懷。根據(jù)臨床中遇到的實(shí)際問題，將如何正確查閱文獻(xiàn)的方法詳細(xì)告知護(hù)理實(shí)習(xí)生，并找出解決問題的措施，在查閱期間，能夠提高學(xué)生的獨(dú)自解決問題的能力，以增加學(xué)生的創(chuàng)新性思維能力。帶教教師指導(dǎo)實(shí)習(xí)生組成一個小組，討論和鞏固實(shí)習(xí)生所學(xué)到的知識，在帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)習(xí)過程中，應(yīng)加強(qiáng)每位實(shí)習(xí)生的理論知識，并結(jié)合臨床相關(guān)病例對實(shí)習(xí)生進(jìn)行技能培訓(xùn)。圍繞病例中的問題進(jìn)行討論，由實(shí)習(xí)生對病例的病史情況進(jìn)行匯報并提出相關(guān)針對性治療政策，同時提出證據(jù)，由其他學(xué)生進(jìn)行評價，表示贊同或者反對，以“為什么”作為討論重點(diǎn)，將證據(jù)慢慢找出來作為本次病例的支撐理由?？偨Y(jié)完畢后，由教學(xué)對學(xué)生的觀點(diǎn)進(jìn)行評價和總結(jié)，并再總結(jié)出其他同類型疾病的治療流程和路徑。

1.4 觀察指標(biāo)

批判性思維能力的判斷，通過中文版本的評判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version,CTDI-CV）進(jìn)行評估，該問卷包含70個項目，以非常贊同到非常不贊同共分為6級，維度分?jǐn)?shù)在30分以下的無批判性思維能力，分?jǐn)?shù)在40分的說明存在正性特質(zhì)表現(xiàn)，分?jǐn)?shù)在50分以上的說明批判性思維能力較強(qiáng)。

對學(xué)生考核成績進(jìn)行評估，通過理論知識、病例分析、病歷書寫、實(shí)踐操作、床頭病例答辯進(jìn)行評分，每項滿分100分，分?jǐn)?shù)與教學(xué)效果成正比。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前后批判性思維能力比較

開展案例教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)后，觀察組實(shí)習(xí)生在批判性思維能力各維度分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前后批判性思維能力比較[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前后批判性思維能力比較[（±s），分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值尋求真相教學(xué)前 教學(xué)后開放思想教學(xué)前 教學(xué)后分析能力教學(xué)前 教學(xué)后自信心教學(xué)前 教學(xué)后40.21±7.21 41.33±7.33 0.597 0.553 43.01±6.28 46.88±8.22 2.049 0.045 38.02±5.64 40.52±6.62 1.574 0.121 43.11±5.28 46.63±6.85 2.229 0.030 43.97±2.37 44.23±6.22 0.214 0.831 46.28±5.58 50.45±6.85 2.585 0.012 41.08±6.58 42.75±6.68 0.976 0.333 46.02±5.82 49.53±6.38 2.226 0.030

2.2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前后考核成績比較

觀察組實(shí)習(xí)學(xué)生的各項考核成績分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前后考核成績比較[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)前后考核成績比較[（±s），分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值理論知識教學(xué)前 教學(xué)后病例分析教學(xué)前 教學(xué)后病歷書寫教學(xué)前 教學(xué)后69.34±2.35 70.28±3.21 1.294 0.201 71.25±1.34 88.52±1.04 55.766<0.001 75.34±2.34 75.58±2.18 0.411 0.683 80.34±3.64 87.57±2.21 9.299<0.001 71.34±2.34 72.21±2.23 1.474 0.146 82.34±2.34 87.18±2.28 8.114<0.001

3 討論

3.1 批判性思維在本文中的作用

批判性思維主要是指個體在復(fù)雜情景中能夠?qū)⒆约含F(xiàn)有的知識以及經(jīng)驗進(jìn)行靈活應(yīng)用，并選擇問題及解決措施，基于反思上對此進(jìn)行分析和推斷，從而提出正確且合理取舍的高級思維形式。臨床治療中主要以邏輯思維進(jìn)行分析，并通過臨床資料對疾病的本質(zhì)進(jìn)行掌握，從而對疾病做出判斷[10-12]。但是，在臨床診治過程中，對每個患者治療方案的判斷除了專業(yè)理論知識和操作，批判性思維能力的培養(yǎng)和提升也是判斷疾病和治療方案的重要因素[13-15]。對臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行批判性思維能力的培養(yǎng)，能夠促使他們形成正確的思維形式，也是臨床醫(yī)學(xué)教育期間亟待解決的重要命題。本研究中在教學(xué)前30名實(shí)習(xí)學(xué)生的批判性思維中各維度分?jǐn)?shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是在教學(xué)后，30名學(xué)生的分?jǐn)?shù)均得到提升（P<0.05）。分析其因素可能是因為在實(shí)習(xí)期間，除了要對需要學(xué)習(xí)的臨床知識進(jìn)行鞏固之外，還對學(xué)會的實(shí)際操作技能及臨床思維能力進(jìn)行了重點(diǎn)培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)院校的學(xué)而生通過傳統(tǒng)教學(xué)模式對學(xué)生的臨床操作技能培訓(xùn)及知識更新理解能力進(jìn)行提升，以實(shí)習(xí)大綱為基礎(chǔ)，以帶教導(dǎo)師的講解和分析為主，實(shí)習(xí)生參與感比較差，學(xué)習(xí)的積極性不足，因此，教學(xué)效果也不夠理想。而實(shí)習(xí)學(xué)生在開始接觸臨床時，所面對的疾病類型不一、病情復(fù)雜，尤其在面對問診、查體以及輔助檢查結(jié)果等方面和課上所判定的臨床診斷不一致，會遇到無法確定病情的時候。在面對越來越多類型的病情時，對不同患者疾病的性質(zhì)從最初認(rèn)知到判斷時，不能只是簡單地對號入座，還應(yīng)將自己接觸過的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析，將其和疾病之間的關(guān)系推理出來，慢慢養(yǎng)成正確的臨床思維能力。本研究中實(shí)習(xí)后，研究組批判性思維各項分?jǐn)?shù)更高（P<0.05），可見循證醫(yī)學(xué)法結(jié)合案例式教學(xué)模式的運(yùn)用效果更好，并在實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，提升學(xué)生循證醫(yī)學(xué)能力水平。

續(xù)表1

續(xù)表2

3.2 批判性思維在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的意義

培養(yǎng)批判性思維是目前醫(yī)學(xué)界發(fā)展的趨勢。近幾年，醫(yī)學(xué)技術(shù)呈現(xiàn)出日新月異的發(fā)展趨勢，醫(yī)學(xué)知識也隨著時代更新而日趨創(chuàng)新。在如今醫(yī)學(xué)信息浩瀚的海洋里，對醫(yī)生批判性思維的培養(yǎng)極其重要，醫(yī)生只有具備極強(qiáng)的批判性思維才能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，在對待患者時不跟風(fēng)，做出自己的獨(dú)特看法和見解，對每位患者存在的特殊性和代表性進(jìn)行總結(jié)，才能夠為患者提供更好的服務(wù)，并累積更豐富的臨床經(jīng)驗。

3.3 循證醫(yī)學(xué)結(jié)合案例教學(xué)法的作用

學(xué)生的臨床能力高低主要以臨床能力評估結(jié)果為基準(zhǔn)，而在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)下結(jié)合案例教學(xué)法的教學(xué)模式，對提升學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、處理問題能力、擴(kuò)大知識層面等方面十分有效。相對比以往的傳統(tǒng)教學(xué)模式，該模式更加創(chuàng)新，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式只注重填鴨式教學(xué)的形式，提高了學(xué)生的主觀能動性，可見傳統(tǒng)式教學(xué)模式限制了學(xué)生各方面能力的發(fā)展，已經(jīng)無法順應(yīng)大數(shù)據(jù)時代下的醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)屬于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，是一種新型醫(yī)療理念，主要以臨床實(shí)踐經(jīng)驗和客觀資料結(jié)合為主要理念，對其進(jìn)行正確且安全的診斷及治療[16-17]。在教學(xué)過程中，能夠提升學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、處理問題和解決問題的能力；選擇最佳治療措施后結(jié)合臨床指南為其展開治療，帶教老師可針對每項治療方案向?qū)W生進(jìn)行綜合分析，正確引導(dǎo)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)模式的運(yùn)用，創(chuàng)建正確的臨床思維模式。對循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行了解和掌握后，在教學(xué)期間對典型案例進(jìn)行討論后，學(xué)生在帶教老師的正確指導(dǎo)下，對案例進(jìn)行自主判斷，發(fā)現(xiàn)其中問題并做出正確診斷，慢慢養(yǎng)成正確思維。案例教學(xué)法模式主要是將案例作為教學(xué)中心。臨床實(shí)習(xí)是每一名醫(yī)學(xué)生接受教育的一個重要階段，也是醫(yī)學(xué)生開始實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相結(jié)合的一個階段，運(yùn)用對所學(xué)的臨床各項操作技能，培養(yǎng)學(xué)生看待疾病與患者的思想觀念，從而更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生由實(shí)習(xí)生到專業(yè)臨床醫(yī)生的重大轉(zhuǎn)變。

3.4 數(shù)據(jù)分析

何玲等[18]指出，案例教學(xué)法結(jié)合循證醫(yī)學(xué)模式在改善醫(yī)學(xué)生的批判性思維能力,尤其對提高分析能力、系統(tǒng)能力、批判性思維的自信心、求知欲的程度和主觀題的考試分?jǐn)?shù)占有絕對優(yōu)勢（P＜0.05）。本次研究顯示，實(shí)習(xí)后，30名實(shí)習(xí)學(xué)生的批判性思維能力各維度分?jǐn)?shù)更高，在考核成績分?jǐn)?shù)更高（P＜0.05）；兩項研究結(jié)果具有相似性。

綜上所述，在兒科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生中使用循證醫(yī)學(xué)法結(jié)合案例式教學(xué)模式的效果顯著，對激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、批判性思維能力、邏輯能力的作用顯著。