顏面再發(fā)性皮炎的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療研究進(jìn)展

王清玉，焦 彬，王 華 綜述 李 強(qiáng) 審校

顏面再發(fā)性皮炎亦稱顏面部復(fù)發(fā)性皮炎(facial recurrent dermatitis，F(xiàn)RD)，是一種病因不清、發(fā)病機(jī)制不明的面部皮炎[1，2]，共同特點(diǎn)是皮膚敏感、毛細(xì)血管擴(kuò)張，受外界物理因素如溫?zé)?、紫外線、光等刺激可導(dǎo)致癥狀加重，多見于30～40歲女性，發(fā)病季節(jié)多為春秋季，病程長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上，發(fā)病率為19.28%[3]，男性發(fā)病率約為8%[4]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚無(wú)明確關(guān)于FRD流行病學(xué)調(diào)查，王尚蘭等[5]小樣本臨床調(diào)查結(jié)果提示發(fā)病率為3.86%，復(fù)發(fā)率3.33%～71.58%?，F(xiàn)就FRD研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床診斷及治療提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 發(fā)病機(jī)制

目前FRD發(fā)病機(jī)制不清，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病屬變態(tài)反應(yīng)性疾病。可能與化妝品、溫?zé)?、光線、塵埃、花粉等過敏或刺激有關(guān)。此外，卵巢功能障礙、習(xí)慣性便秘、自主神經(jīng)功能紊亂、精神緊張及疲勞、消化功能障礙、維生素缺乏和貧血也可引起本病[6]。大量研究認(rèn)為，屏障功能受損，如紫外線、化妝品刺激，以及易感體質(zhì)是該病重要誘因[2,7,8]。FRD可能涉及到的發(fā)病機(jī)制如下。

1.1 刺激性接觸性皮炎樣反應(yīng) 外界物質(zhì)通過非免疫性機(jī)制造成的局限性皮膚表淺性炎癥反應(yīng)，刺激物破壞角質(zhì)層細(xì)胞間類脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)，使水和作用增加，致表皮屏障功能損傷，外界有害物質(zhì)易于進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致IL-1α、IL-1β及腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥細(xì)胞因子釋放。角質(zhì)形成細(xì)胞(KC)結(jié)構(gòu)變化和功能破壞，可引起角化不全或KC的增生、棘層增厚或角質(zhì)不良細(xì)胞生成等。朗格漢斯細(xì)胞(LCs)的活化并游走，導(dǎo)致真皮輕度水腫[9,10]。

1.2 接觸性超敏反應(yīng) 接觸變應(yīng)原后通過免疫機(jī)制引起的皮膚炎癥反應(yīng)[9-12]。(1)遲發(fā)型超敏反應(yīng)：半抗原與載體蛋白結(jié)合成完全抗原后被抗原呈遞細(xì)胞(APC)捕獲，與APC表面的MHCII類抗原分子(HLA-DR)結(jié)合，提呈給CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞，完成抗原的識(shí)別和提呈。異常表達(dá)ICAM-1、LFA-3、B7等黏附分子，分別與淋巴細(xì)胞膜上的配體LFA-1、CD2、CD28結(jié)合，成為第2信號(hào)完成致敏反應(yīng)。當(dāng)再次接觸同類抗原后，與特異性CD4+T和CD8+T細(xì)胞結(jié)合，釋放IL-2及IFNγ、IL-4、TNF-α等細(xì)胞因子導(dǎo)致T細(xì)胞增生，激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。(2)遲發(fā)性反應(yīng)：與Th2亞群細(xì)胞有關(guān)，Th1/Th2細(xì)胞因子失平衡，IFN-γ表達(dá)下調(diào)，II-10下調(diào)，IL-4表達(dá)上調(diào)，并發(fā)現(xiàn)趨化因子受體CCR5表達(dá)的變化；也有研究表明STAT3、STAT4表達(dá)增加，認(rèn)為可能與促進(jìn)Th0細(xì)胞向Th1、Th17細(xì)胞分化有關(guān)[13]。(3)速發(fā)型接觸性反應(yīng)：是由于表皮LCs具有高親和力IgE受體，引起I型變態(tài)反應(yīng)的蛋白抗原能結(jié)合于LCs表面的特異性IgE抗體，提呈至Th1及Th2細(xì)胞引起IgE介導(dǎo)的DTH。

1.3 光敏反應(yīng) 包括光毒性反應(yīng)和光變態(tài)反應(yīng)。(1)光毒性反應(yīng)：光直接造成組織損傷、KC壞死?？赡芘c光感性物質(zhì)發(fā)生能量傳遞、與DNA結(jié)合有關(guān)；也有學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞膜的過氧化作用也參與了發(fā)病。紫外線輻射產(chǎn)生一系列生物學(xué)變化，使KC釋放多種細(xì)胞因子，如IL-1、TNF-α、白三烯等，真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞釋放組胺、5-羥色胺、激肽等介質(zhì)，使真皮內(nèi)血管擴(kuò)張、滲透性增加，延遲性紅斑是由體液因素和神經(jīng)血管調(diào)節(jié)因素共同作用造成[14]。(2)光變態(tài)反應(yīng)：中長(zhǎng)波紫外線能通過光化學(xué)反應(yīng)改變半抗原的結(jié)構(gòu)，新生的半抗原與皮膚蛋白結(jié)合形成全抗原。此外自由基也通過活性氧的產(chǎn)生破壞細(xì)胞內(nèi)源性結(jié)構(gòu)從而導(dǎo)致部分功能喪失，甚至形成自身抗原，誘發(fā)免疫反應(yīng)[14]。

1.4 色素異常機(jī)制 在亞洲人中十分常見，主要表現(xiàn)為斑點(diǎn)或網(wǎng)狀灰色和棕色色素沉著過度，無(wú)明顯紅斑或瘙癢，通常累及中年女性的面部，并伴有斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)?；瘖y品中某種成分直接染色或刺激皮膚色素增生，或在炎癥消退后，局部遺留的皮膚色素沉著或色素減退性改變[9,15]。

2 診 斷

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 必要條件：(1)顏面部輕度紅斑、鱗屑，輕微瘙癢，1周左右可消退，易反復(fù)；(2)皮損初起于眼瞼周圍，漸擴(kuò)展至頰部、耳前，可累及顏面全部，甚至可發(fā)生于頸部及頸前三角區(qū)。排除條件：(1)發(fā)生丘疹、水皰，有浸潤(rùn)和苔蘚化；(2)累及軀干、四肢；(3)明確的藥物接觸史[16]。具備2個(gè)必要條件之一以及同時(shí)不具備3條排除標(biāo)準(zhǔn)即可診斷顏面再發(fā)性皮炎。

2.2 鑒別診斷 需除外面部接觸性皮炎、面部單純糠疹、面部濕疹、脂溢性皮炎等面部其他皮膚病。面部接觸性皮炎有明確的接觸史，表現(xiàn)為接觸部位出現(xiàn)皮損；單純糠疹為邊緣模糊的色素減退斑，好發(fā)于兒童、無(wú)自覺癥狀，夏季加重，但均可自然消退；濕疹以皮疹多樣性，對(duì)稱分布、劇烈瘙癢、反復(fù)發(fā)作、易演變成慢性為特征，可發(fā)生于任何年齡、部位、季節(jié)，但常在冬季復(fù)發(fā)或加??；脂溢性皮炎為發(fā)生于皮脂溢出部位的，以紅斑、油膩、脫屑、瘙癢為主要癥狀的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于成年人和嬰兒。

2.3 診斷方法 (1)斑貼試驗(yàn)：斑貼試驗(yàn)是診斷遲發(fā)型超敏反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)之一，是檢測(cè)外源性接觸性變應(yīng)原的特異性方法，包括皮膚斑貼試驗(yàn)、特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)、光斑貼試驗(yàn)[8,17-19]。(2)光敏試驗(yàn)：測(cè)試對(duì)陽(yáng)光的最小紅斑量，是一種對(duì)陽(yáng)光引發(fā)的免疫系統(tǒng)反應(yīng)強(qiáng)度的試驗(yàn)[8]。(3)點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)：皮膚點(diǎn)剌試驗(yàn)現(xiàn)為歐洲國(guó)家及美國(guó)公認(rèn)最方便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的過敏原診斷方法[8]。(4)血清總IgE和特異性IgE：血清總IgE水平與特異性IgE、皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)及花粉斑貼實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性之間均有明顯相關(guān)性。(5)診斷性過敏原檢測(cè)：反復(fù)開放性涂抹實(shí)驗(yàn)(化妝品)，在受試部位進(jìn)行連續(xù)7 d(2次/d)的涂抹試驗(yàn)物，同時(shí)觀察皮膚反應(yīng)[20]。

3 治 療

3.1 病因治療 尋找可能過敏原，避免再接觸，停用引起病變或可疑引起病變的化妝品或可疑致敏物，及時(shí)徹底清除皮膚存留的可疑致敏物；避免食用鮮蘆薈、鮮芒果等，謹(jǐn)慎食用可導(dǎo)致日光性皮炎的蔬菜[20]。

3.2 藥物治療

3.2.1 外用藥物 (1)濕敷制劑：有抑制滲出、收斂止癢、消腫止痛、控制感染、促進(jìn)皮膚愈合等作用[6,11,14,20-22]。(2)部分代替皮膚屏障作用和功能的一組制劑，通常含有防水成分和收斂性物質(zhì)[11,14]。(3)激素類外用藥：抗炎、免疫抑制、抗增生、收縮血管作用[1,6,11]。(4)外用非甾體類抗炎藥：具有消炎止癢作用[1,20]。(5)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑[16]。(6)潤(rùn)膚保濕劑：潤(rùn)膚劑通過油性軟膏或水溶性軟膏，減輕皮膚干燥脫屑，提高皮膚的水合作用，維持正常的皮膚水合度，保持潤(rùn)澤。(7)脫色劑：針對(duì)色素沉著性損害[20]。(8)防曬劑：防護(hù)紫外線，避免曬傷、曬黑、皮膚老化等。(9)繼發(fā)性感染抗感染治療[20,23]。

3.2.2 全身用藥 (1)抗組胺藥[1,6,10,11,14,20,22-25]：主要選擇二代H1組胺受體拮抗劑。(2)非特異性抗過敏治療：有消炎、抗?jié)B出、止癢、消腫等作用[7,11,20]。(3)糖皮質(zhì)激素[10,11,14]：具有抗炎、抗過敏和免疫抑制作用。(4)抗氧化劑[1,7,11,14]：可選用維生素C、維生素E、維生素PP、復(fù)合維生素B。(5)羥氯喹[7,10,14,26]：具有抗炎、抗紫外線、免疫抑制作用，同時(shí)可抑制補(bǔ)體活性、抗乙酰膽堿及抗組胺效應(yīng)。(6)非甾體抗炎藥[1,14]。(7)免疫抑制劑[1,14]。(8)其他：包括復(fù)方甘草酸苷片[7,24,25]、溶菌酶腸溶片、β-胡蘿卜素、抗感染制劑以及卡介菌核糖核酸注射液。

3.2.3 中藥 顏面再發(fā)性皮炎屬中醫(yī)學(xué)“桃花癬”“吹風(fēng)癬”范疇，學(xué)者將顏面再發(fā)性皮炎分為血熱型、血熱夾寒型和血熱兼陰虛型[7]，有肺經(jīng)風(fēng)熱型、脾虛濕盛型、血虛風(fēng)燥型[27]。治療上宜祛風(fēng)清熱、涼血止癢[6]和補(bǔ)益扶正、養(yǎng)血潤(rùn)燥。常用中藥方劑可參考：溫膽湯合梔子豉湯內(nèi)服+外敷[7]；清熱解毒涼血方[1]；自擬余氏五花飲[28]；青蒿鱉甲湯+當(dāng)歸飲子[9]。中成藥可選擇消風(fēng)止癢、膚癢顆粒、血毒丸[29]、玉屏風(fēng)等[22]，中藥濕敷/冷噴如六味洗劑濕敷[6]。

3.3 物理治療

3.3.1 激光治療 包括低能量強(qiáng)脈沖光、高能窄譜紅光[24]、半導(dǎo)體激光[25]等，可以改善局部血液循環(huán)，并降低血管壁的通透性，減輕炎性反應(yīng)的滲出、充血、水腫，幫助組織修復(fù)細(xì)胞的代謝和成熟，緩解疼痛和瘙癢癥狀。

3.3.2 射頻治療 通過熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，使局部組織血管擴(kuò)張，血管壁通透性增高，局部組織的營(yíng)養(yǎng)和代謝過程改善；對(duì)炎癥組織中的細(xì)菌有明顯抑制作用；消除組織的酸中毒，有利于組織的抗炎作用。

3.3.3 光電協(xié)同技術(shù) 采用強(qiáng)脈沖光和射頻的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，利用皮膚對(duì)光能的選擇性吸收引起靶組織和正常皮膚的阻抗差異，在光能強(qiáng)度較低的情況下強(qiáng)化靶組織對(duì)高頻電磁波的吸收。

3.3.4 皮膚修復(fù) 常用方法包括負(fù)離子冷噴[29]、間斷冰敷、皮膚屏障修復(fù)劑[20]、膠原貼敷料[23]、皮脂膜修復(fù)貼[30]、外泌體[31]等。皮膚屏障修復(fù)：日常中避免搔抓，皮膚長(zhǎng)期接觸熱水及強(qiáng)堿性清潔劑等[20]，建議選用單純無(wú)刺激性的護(hù)膚品及化妝品[17,20]；根據(jù)癥狀合理選擇物理治療。避光防曬：外出需物理及化學(xué)防曬，正確使用紫外線傘、口罩、防曬霜，避免陽(yáng)光的直接照射[21]。

3.4 脫敏治療 特異性脫敏療法：用機(jī)體對(duì)之過敏的抗原按特定的方法通過不同的途徑(注射、口服、外用等)有步驟地連續(xù)、小量、多次治療，降低機(jī)體敏感性，誘導(dǎo)免疫耐受。目的是減輕癥狀、縮短發(fā)作時(shí)間及減少用藥量。該療法最大缺點(diǎn)是療程過長(zhǎng)(2～3年以上)，使用不當(dāng)時(shí)會(huì)發(fā)生過敏性休克的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.5 心理治療 FRD作為損容性皮膚病，給患者帶來(lái)巨大的精神壓力，治療中輔以心理治療尤為重要。心理疏導(dǎo)不僅能幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高依從性，減少不必要的醫(yī)患糾紛，更能通過調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌系統(tǒng)，對(duì)FRD的治療起到一定助益。

顏面再發(fā)性皮炎作為典型的反復(fù)發(fā)作的損容性皮膚病，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該病的相關(guān)研究較少，無(wú)論是病因、流行病學(xué)，還是發(fā)病機(jī)制、治療方案等均無(wú)明確而令人信服的研究成果。因此，希望能有更多的醫(yī)務(wù)人員和科研工作者對(duì)顏面再發(fā)性皮炎的診療有進(jìn)一步的了解，并加入到對(duì)該病的研究工作中，盡快豐富關(guān)于顏面再發(fā)性皮炎的各項(xiàng)調(diào)查及研究結(jié)論。