應用改良版病人主觀綜合評估量表評估胃腸癌癥病人的研究

羅 茜， 施詠梅， 陳 科， 姜 爍， 吳雨薇

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200025）

我國50%以上的惡性腫瘤病人存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅影響抗腫瘤治療的療效，降低生活質量，延長住院時間，還縮短生存時間。目前，國際上尚無評估腫瘤病人營養(yǎng)狀況的金標準。病人主觀綜合評估量表 （patient-generated subjective global assessment,PG-SGA）是使用最廣泛的腫瘤病人營養(yǎng)狀況評價工具。盡管之前中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會已在多種腫瘤病人中進行驗證，并在全國廣泛推廣，但實際應用過程發(fā)現(xiàn)其存在諸多不足，不完全適合中國腫瘤病人。因此，付振明教授代表中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會在全國的醫(yī)務工作者和腫瘤病人中，對PG-SGA的使用情況進行調查，廣泛征詢修改建議，并結合統(tǒng)計學方法對具體條目進行調整，通過臨床驗證，制定適合中國腫瘤病人的PG-SGA，即改良版PG-SGA（或稱中國版 PG-SGA，modified PG-SGA,mPG-SGA）[1]。 本研究是將mPG-SGA應用于胃腸惡性腫瘤病人，通過與其他營養(yǎng)評價指標和工具的比較，驗證mPGSGA對中國胃腸惡性腫瘤病人營養(yǎng)狀況評價的可行性。

資料與方法

一、臨床資料

選取2022年1月至2022年2月間本院胃腸外科一、二病區(qū)行擇期手術的消化道惡性腫瘤病人258 例，男 151 例，女 107 例；平均年齡（61.2±10.5）(18～90）歲。 按腫瘤發(fā)生部位，胃癌 138例（53.5%），結腸癌55例（21.3%），直腸癌65例（25.2%）。

二、研究方法

入院后記錄一般情況，并于48 h內行手術前評價營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)評價方法包括傳統(tǒng)單項營養(yǎng)評價指標 （實驗室檢查指標和人體測量學指標），PGSGA以及mPG-SGA。

1）實驗室檢查指標：血清前白蛋白（prealbumin,PA）、血清白蛋白（albumin,Alb）和血紅蛋白（hemoglobin,Hb）。

2）人體測量學指標：體質量指數 （body mass index,BMI）、三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold,TSF）和上臂肌圍（arm muscle circumference,AMC）。

3）PG-SGA：PG-SGA是美國人 Ottery根據主觀綜合評定 （subjective global assessment,SGA）校正而來，專為腫瘤病人設計的營養(yǎng)狀況評價方法[2]。PG-SGA評分表由7個獨立領域組成，包括體重減少、食物攝入量變化、癥狀、活動和功能、疾病情況、代謝需求變化以及體格檢查結果。根據PG-SGA評分，將營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)良好（0～1分）、輕度營養(yǎng)不良（2～3 分）、中度營養(yǎng)不良（4～8 分）和重度營養(yǎng)不良（≥9分）。

4）mPG-SGA：武漢大學人民醫(yī)院付振明教授代表中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會在全國的醫(yī)務工作者和腫瘤病人中，對PG-SGA的使用情況進行調查，廣泛征詢修改建議，并結合統(tǒng)計學方法對具體條目進行調整。通過臨床驗證，制定適合中國腫瘤病人的PG-SGA，即mPG-SGA[1]。mPG-SGA評分表包括5個部分：體重減少、飲食攝入量變化、癥狀、活動和功能以及年齡（見表1）。根據得分將病人的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)良好（0分）、輕度營養(yǎng)不良（1～2 分）、中度營養(yǎng)不良（3～6 分）和重度營養(yǎng)不良（≥7 分）。

表1 mPG-SGA評分表

三、統(tǒng)計學處理

應用Excel軟件錄入數據，SPSS 26統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，應用t檢驗。計數資料以率或%表示，應用χ2檢驗。相關性分析應用Spearman相關系數。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、mPG-SGA與PG-SGA評價胃腸惡性腫瘤病人營養(yǎng)狀況時間的比較

應用mPG-SGA對本研究258例病人進行營養(yǎng)狀況評價，平均評價時間為（302.2±15.7） min。應用PG-SGA評價同組病人，平均評價時間（855.6±20.0）min。應用mPG-SGA評價時間明顯縮短（t=-4.175,P＜0.01）。

二、mPG-SGA與其他營養(yǎng)評價指標 （方法）評價結果間的關系

（一）mPG-SGA與其他營養(yǎng)評價指標（方法）對胃腸惡性腫瘤病人的營養(yǎng)狀況評價結果

應用mPG-SGA評價營養(yǎng)狀況，結果發(fā)現(xiàn)63.6%的病人無營養(yǎng)不良，余94例（36.4%）病人存在營養(yǎng)不良，其中輕度53例（20.5%），中度25例（9.7%），重度16例（6.2%）。應用mPG-SGA與其他各種營養(yǎng)評價指標（方法）評價本研究病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率見表2。

表2 各營養(yǎng)評價指標（方法）評價胃腸惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良的情況

（二）mPG-SGA評價結果與PG-SGA評價結果間的關系

將mPG-SGA評價為不同營養(yǎng)狀況的病人分組，比較每組的PG-SGA評價結果。結果顯示，mPGSGA不同營養(yǎng)狀況各組病人的PG-SGA評價結果之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。mPG-SGA評價的營養(yǎng)狀況越差，PG-SGA評價為營養(yǎng)不良（PG-SGAB或PG-SGA-C）的概率越高（見表3）。

表3 mPG-SGA評價結果與PG-SGA評價結果間的關系[n（%）]

（三）mPG-SGA評價不同營養(yǎng)狀況者的實驗室檢查指標比較

mPG-SGA評價不同營養(yǎng)狀況的病人間，其PA、Alb、Hb 均值間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。mPG-SGA評價的營養(yǎng)狀況越差，對應PA、Alb、Hb值越低（見表4）。

表4 mPG-SGA評價不同營養(yǎng)狀況者的實驗室檢查指標比較（±s）

表4 mPG-SGA評價不同營養(yǎng)狀況者的實驗室檢查指標比較（±s）

指標 營養(yǎng)良好（n=164） 輕度營養(yǎng)不良（n=53） 中度營養(yǎng)不良（n=25） 重度營養(yǎng)不良（n=16） F值 P值PA（mg/L） 252.3±36.6 234.2±38.9 200.4±40.9 142.2±32.7 102.410 ＜0.001 Alb（g/L） 38.9±3.1 36.7±3.6 33.0±4.1 26.6±4.2 141.835 ＜0.001 Hb（g/L） 134.3±17.7 124.9±21.8 112.9±23.9 94.4±29.0 45.335 ＜0.001

（四）mPG-SGA評價不同營養(yǎng)狀況者的人體測量學指標比較

mPG-SGA評價不同營養(yǎng)狀況的病人間，其BMI、TSF、AMC 值差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）。mPG-SGA評價的營養(yǎng)狀況越差，對應BMI、TSF、AMC值越低（見表5）。

表5 mPG-SGA評價不同營養(yǎng)狀況者的人體測量學指標比較（±s）

表5 mPG-SGA評價不同營養(yǎng)狀況者的人體測量學指標比較（±s）

指標 營養(yǎng)良好（n=164） 輕度營養(yǎng)不良（n=53） 中度營養(yǎng)不良（n=25） 重度營養(yǎng)不良（n=16） F值 P值BMI（kg/m2） 22.6±2.4 22.0±2.2 21.2±2.6 19.6±2.0 18.701 ＜0.001 TSF（mm） 13.6±3.6 12.8±3.2 12.0±3.3 10.1±2.3 12.918 ＜0.001 AMC（cm） 22.8±1.5 22.7±1.5 22.3±1.6 21.9±2.3 6.392 ＜0.001

（五）mPG-SGA與其他營養(yǎng)評價指標（方法）評價結果間的相關性

將 mPG-SGA、PA、Alb、Hb、BMI、TSF、AMC 和PG-SGA對本研究病人的營養(yǎng)狀況評價結果進行兩兩Spearman相關性分析。結果顯示，不同類型單項營養(yǎng)評價指標 （人體測量學指標與實驗室指標）之間不相關，或雖相關但相關系數較低，而mPG-SGA與其他各營養(yǎng)評價指標（方法）之間的相關性均有統(tǒng)計學意義，相關系數也均較高（見表6）。

表6 各營養(yǎng)評價指標（方法）間的相關系數

討 論

營養(yǎng)不良在癌癥病人中很普遍，發(fā)病率39%～87%[3]。營養(yǎng)不良不僅降低抗腫瘤治療的療效，增加住院時間，而且還降低病人的生活質量和生存期[4-6]。營養(yǎng)篩查是一個快速檢測病人是否存在營養(yǎng)不良風險的過程，而營養(yǎng)評估最終確定營養(yǎng)狀態(tài)。目前，雖然已開發(fā)出各種各樣的營養(yǎng)評估工具，但尚無評估癌癥病人營養(yǎng)狀況的金標準。

綜合性營養(yǎng)評價方法PG-SGA是目前國際上應用最廣泛的癌癥病人營養(yǎng)評估工具。其基于Detsky AS公司開發(fā)的SGA,經Ottery FD公司優(yōu)化制定出的針對癌癥病人的PG-SGA，最早由美國飲食協(xié)會推薦[2]。PG-SGA是SGA的改進版本，更側重于評估病人的慢性營養(yǎng)不良狀況，在癌癥病人營養(yǎng)評估方面比其他工具有更高的敏感性和特異性。然而，PG-SGA在中國及其他國家的使用中都存在費時的問題[7-8]。此外，即使訓練有素的專業(yè)人士在使用PG-SGA時，對其中一些項目也仍感到難以理解[9]。因此，有必要開發(fā)簡單有效的PG-SGA版本，用于癌癥病人的營養(yǎng)評估。武漢大學人民醫(yī)院付振明代表中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會在全國的醫(yī)務工作者和腫瘤病人中，對PG-SGA的使用情況進行調查，廣泛征詢修改建議，并結合統(tǒng)計學方法對具體條目進行調整，通過臨床驗證，制定了適合中國腫瘤病人的PG-SGA，即改良版PG-SGA（或稱中國版PG-SGA）。迄今為止，大多數PG-SGA驗證研究都是小樣本。 雖然PG-SGA多年來被用于病人營養(yǎng)狀況分組，但用于營養(yǎng)狀況分類的標準在不同的研究中不盡相同[10-11]。mPG-SGA的制定研究過程納入足夠多不同癌癥類型的病人，結果獲得穩(wěn)定的估計值，更精準地對營養(yǎng)狀況進行分類。更重要的是，mPG-SGA所包含的項目病人易于理解和回答。將mPG-SGA的評價結果與臨床數據相結合，可使醫(yī)師迅速了解病人的營養(yǎng)狀況，從而及時和適當干預[12]。

本研究結果表明，mPG-SGA的平均評價時間（302.2±15.7） min 較 PG-SGA （855.6±20.0） min 明顯縮短。mPG-SGA由PG-SGA簡化而來，僅包含自我評估部分及年齡評分，去除繁瑣的醫(yī)務人員評估部分，尤其是醫(yī)護人員普遍認為最難理解的身體檢查部分，從而提高評估的準確性。且在實際操作中，本研究調查人員普遍感到mPG-SGA操作簡單易行，不僅提高工作效率，更減輕被調查病人尤其是一般情況較差的腫瘤病人負擔。該方法大大提高營養(yǎng)評估的效率，快捷地提供營養(yǎng)干預措施。

本研究mPG-SGA評價的胃腸惡性腫瘤病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率為36.4%。根據評價得分情況，將病人分為無營養(yǎng)不良 （63.6%）、輕度營養(yǎng)不良（20.5%）、中度營養(yǎng)不良 （9.7%）和重度營養(yǎng)不良（6.2%）四組。統(tǒng)計結果表明，每組病人的人體測量學指標及營養(yǎng)相關實驗室檢查指標值間差異都有統(tǒng)計學意義。且隨著mPG-SGA評價病人營養(yǎng)狀況由好到差，人體測量學指標及營養(yǎng)相關實驗室檢查指標評價結果也是由好到差，表現(xiàn)出高度的一致性。相關性研究表明，mPG-SGA與各人體測量指標及各營養(yǎng)相關實驗室檢查指標之間均顯著相關。各人體學測量指標與各營養(yǎng)相關實驗室檢查指標之間，同類型指標間（如PA、Alb和Hb兩兩之間）表現(xiàn)出顯著相關性，不同類型指標之間則相關度不高（如PA與TSF之間），甚至不相關（如Alb與BMI之間）。同樣，mPG-SGA的評價結果與PG-SGA的評價結果之間也是高度一致，且相關性分析表明兩者相關系數高達0.911，表明mPG-SGA與PG-SGA吻合度良好。大量國內、外研究表明，單純采用傳統(tǒng)的單項營養(yǎng)評價指標進行營養(yǎng)評價存在很大的局限性。人體測量學指標參考值不確切、人工測量誤差較大；而血清學實驗室檢查指標可能受到其他系統(tǒng)性疾病及其血清半衰期的影響。近年來的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，沒有一種單一的營養(yǎng)評估工具適合所有病人[13]，也沒有一種單一的評估方法可以反映癌癥病人的整體營養(yǎng)狀況。準確的營養(yǎng)評估有賴于綜合性營養(yǎng)評價方法[14]。因此，筆者認為，應用mPG-SGA評價胃腸腫瘤病人的營養(yǎng)狀況具有可行性和實用性。

本研究未將營養(yǎng)風險篩查-2002（NRS-2002）與mPG-SGA評價結果進行比較，原因在于NRS-2002是一種常用的營養(yǎng)風險篩查手段，而mPG-SGA則是營養(yǎng)評估的方法。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會提出腫瘤病人營養(yǎng)不良的三級診斷體系，營養(yǎng)篩查屬于一級診斷，目的在于發(fā)現(xiàn)風險；營養(yǎng)評估屬于二級診斷，目的在于發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并判斷其嚴重程度[15]。因此，筆者認為兩者并非同一級別，不宜進行相關性分析。

本研究是對中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會最新制定的適合中國腫瘤病人的綜合性營養(yǎng)評價方法mPG-SGA的一次驗證。本研究只針對胃腸腫瘤病人，且樣本量較小。今后還需在更大樣本、更多腫瘤類型的病人中進一步驗證，以期在臨床工作中推廣使用。