運(yùn)用精準(zhǔn)外科理念提高腹膜后腫瘤外科治療的規(guī)范性與安全性

楊傳鑫， 王 堅(jiān)

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院肝膽胰外科，上海 200233）

腹膜后腫瘤具有早期診斷困難，確診時腫瘤體積巨大；病理類型復(fù)雜，術(shù)前難以定性；腫瘤范圍大，解剖關(guān)系復(fù)雜；手術(shù)創(chuàng)傷大，難度高，局部復(fù)發(fā)率高的臨床特點(diǎn)。在圍術(shù)期管理全過程中貫徹精準(zhǔn)外科理念是提升腹膜后腫瘤個體化治療質(zhì)量的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)做好精準(zhǔn)全面的評估，包括可切除性評估和手術(shù)安全性評估，并制定科學(xué)合理的術(shù)前規(guī)劃，個體化設(shè)計(jì)每例病人的手術(shù)方式與手術(shù)入路。術(shù)中應(yīng)進(jìn)行精細(xì)規(guī)范的手術(shù)操作，精準(zhǔn)掌控術(shù)中出血、聯(lián)合臟器切除和血管切除重建等關(guān)鍵步驟，以達(dá)到R0切除的目的。術(shù)后應(yīng)運(yùn)用預(yù)判性思維，及時預(yù)判、發(fā)現(xiàn)與處理術(shù)后并發(fā)癥。運(yùn)用精準(zhǔn)外科理念精準(zhǔn)管控術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各個環(huán)節(jié)，最大限度達(dá)到“病灶清除、臟器保護(hù)和損傷控制”的平衡，提高腹膜后腫瘤治療的規(guī)范性、安全性和科學(xué)性。

腹膜后腫瘤的發(fā)病率僅為（0.5～1.0）/10 萬[1]，由于80%[2]以上的腹膜后腫瘤為惡性，往往侵犯腹膜后大血管、神經(jīng)、淋巴管、十二指腸、雙腎、輸尿管、結(jié)腸與胰腺等，需聯(lián)合臟器切除，加上腫瘤往往體積巨大，手術(shù)難度高，創(chuàng)傷大，手術(shù)方式不定型，常需個體化評估，增加手術(shù)治療的不確定。通過近年“精準(zhǔn)外科”理念在肝膽外科的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為將綜合疾病評估、臨床決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)操作和圍術(shù)期全過程管理為一體的精準(zhǔn)外科理念[3]用于腹膜后腫瘤的治療，針對腹膜后腫瘤的臨床特點(diǎn)，最大限度減少治療的隨意性和盲目性，并滿足腹膜后腫瘤個體化治療的需求。

腹膜后腫瘤的臨床特點(diǎn)

一、早期診斷困難，確診時腫瘤體積巨大

由于腹膜后腫瘤起源于空間巨大的腹膜后潛在腔隙，早期常無臨床癥狀，一般通過體檢或診斷其他疾病時意外發(fā)現(xiàn)。若出現(xiàn)壓迫癥狀或腹腔膨隆時就診，腫瘤往往已體積巨大，如脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤等常可占據(jù)整個腹腔與盆腔，造成手術(shù)難度與風(fēng)險增大。

二、病理類型復(fù)雜，術(shù)前難以定性

腹膜后腫瘤包括軟組織腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤和生殖細(xì)胞腫瘤等，其中以軟組織肉瘤最為常見[4]。腹腔臟器惡性腫瘤的腹膜后轉(zhuǎn)移也屬于腹膜后腫瘤的范疇。按生物學(xué)行為分為良性、惡性以及交界性腫瘤，其中80%以上為惡性腹膜后肉瘤[2]。僅從術(shù)前影像學(xué)特征很難明確腫瘤的病理特征，做出準(zhǔn)確判斷，所以對于術(shù)前影像學(xué)評估難以切除，或需鑒別是否為淋巴瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、尤文肉瘤、精原細(xì)胞瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤等不以手術(shù)為首選的腫瘤，需術(shù)前做空芯針穿刺病理活檢[5]。腹膜后肉瘤雖然很少引起針道轉(zhuǎn)移，但其概率并不等于零[6]。因此，對于術(shù)前明確診斷的腹膜后肉瘤病人，應(yīng)盡量避免術(shù)前活體組織檢查，以避免針道轉(zhuǎn)移。同時由于肉瘤在病理學(xué)上有很強(qiáng)的異質(zhì)性，穿刺結(jié)果也難以反映腫瘤整體的準(zhǔn)確類型和分級[7]。

三、腫瘤范圍大，毗鄰解剖關(guān)系復(fù)雜

腹膜后間隙是壁腹膜和腹橫筋膜之間的解剖間隙，上至橫膈，下達(dá)盆底筋膜，兩側(cè)為側(cè)錐筋膜。因此，腫瘤生長空間巨大，此間隙內(nèi)有胰、十二指腸、腎、腎上腺、輸尿管、大血管、神經(jīng)和淋巴管。腹膜后腫瘤常涉及上述諸多臟器與血管，常需聯(lián)合臟器切除和多學(xué)科聯(lián)合診治。

四、手術(shù)創(chuàng)傷與難度大，局部復(fù)發(fā)率高

大部分腹膜后腫瘤對放、化療不敏感，手術(shù)是唯一治愈并獲得長期生存的機(jī)會。但由于腹膜后腫瘤常體積巨大，侵犯諸多臟器，包裹大血管，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，有時為顧及手術(shù)安全性，常不能根據(jù)“無瘤原則”，將腫瘤完整切除，致局部復(fù)發(fā)率高達(dá) 22%～31%，5年生存率僅有 14%～67%[8-9]，嚴(yán)重影響預(yù)后。

總之，腹膜后腫瘤的臨床特點(diǎn)及以手術(shù)為主的治療模式，需術(shù)者有嫻熟的手術(shù)技能，有綜合處理全腹腔臟器與重要血管的能力。腹膜后腫瘤手術(shù)是系統(tǒng)手術(shù)，是在整體化原則指導(dǎo)下的個體化處理，依據(jù)精準(zhǔn)外科可視化、可量化、可控化的原則，做好圍術(shù)期全過程管理，對提高手術(shù)的安全性與徹底性、減少復(fù)發(fā)有重大意義。

精準(zhǔn)全面的術(shù)前評估與準(zhǔn)備

術(shù)前評估是制定合理科學(xué)手術(shù)規(guī)劃的前提。鑒于腹膜后腫瘤診治的困難性，常需由外科、腫瘤內(nèi)科、放射科和病理科醫(yī)師等組成多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）[10]進(jìn)行術(shù)前評估，主要包括可切除性評估與手術(shù)安全性評估。

目前腹膜后腫瘤影像學(xué)檢查手段主要是增強(qiáng)CT，而MRI適用于對CT造影劑過敏者、盆腔腫瘤或腫瘤位于CT無法清晰顯示的特定部位（椎間孔、坐骨切跡）時[6]，必要時可加做PET-CT，以排除淋巴瘤等。通過影像學(xué)主要評估以下方面：①腫瘤的范圍；②腫瘤的生長方式是膨脹式還是浸潤式；③腫瘤與后腹膜臟器及主動脈、下腔靜脈、輸尿管等重要脈管的關(guān)系；④腫瘤主要的供血動脈與回流靜脈，瘤體血供是否豐富；⑤初步判斷腫瘤良、惡性與病理類型，雖然通過影像學(xué)無法準(zhǔn)確作出腫瘤病理類型的評估，但依據(jù)腫瘤起始部位、生長方式、是否侵犯血管、是否有高代謝、腫瘤內(nèi)容物的CT值與MRI T1、T2加權(quán)相的不同信號，還是能作出初步判斷，以決定是否有手術(shù)指征，是否需行術(shù)前空芯針穿刺活檢，是否具有內(nèi)分泌功能，這有助于縮小鑒別診斷的范圍并預(yù)測良、惡性。三維重建能更直觀、立體、全面地顯示腫瘤與脈管的關(guān)系，并測量瘤體體積，對于制定手術(shù)規(guī)劃有一定的幫助[11]。

手術(shù)安全性評估主要針對病人全身營養(yǎng)狀況，重要臟器如心、肝、肺、腎的功能。對于擬行一側(cè)腎切除的病人，必須做雙側(cè)腎圖檢查，以評估剩余腎功能是否足夠代償。對于擬行結(jié)腸切除的，應(yīng)做腸道準(zhǔn)備。

科學(xué)合理的術(shù)前規(guī)劃

由于腹膜后腫瘤手術(shù)是不定型手術(shù)，需在總體治療原則指導(dǎo)下，個體化設(shè)計(jì)每例病人的術(shù)式與手術(shù)入路，并根據(jù)術(shù)中情況予以調(diào)整。術(shù)前規(guī)劃的重點(diǎn)是：①制定采用什么切口，絕大多數(shù)病人采用前腹不同長度正中切口即可充分顯露手術(shù)野，依據(jù)腫瘤縱徑可上下延長，甚至從劍突至恥骨聯(lián)合；②是否需聯(lián)合臟器切除，若腫瘤侵犯一側(cè)腎門、腎臟、胰尾，往往聯(lián)合單側(cè)腎切除及胰體尾+脾切除；③如何先行處理腫瘤供血動脈；④是否需聯(lián)合血管切除與重建，以及是否需備人造血管；⑤是否需聯(lián)合小腸與結(jié)腸切除?？傊g(shù)前規(guī)劃是對整個手術(shù)方案做梳理，預(yù)估最危險、最關(guān)鍵的步驟，可避免術(shù)中慌亂調(diào)整手術(shù)方案。

精細(xì)規(guī)范的手術(shù)操作

在最大限度減少術(shù)中出血的前提下，完整R0切除腹膜后腫瘤是獲得良好預(yù)后的前提。對于巨大腹膜后腫瘤如何做到不殘留病灶、不播散腫瘤和提高手術(shù)安全性是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，為此重點(diǎn)解決以下幾個問題。

一、如何控制術(shù)中出血

腹膜后腫瘤血供豐富，手術(shù)創(chuàng)面大，常侵犯后腹膜大血管。術(shù)中大出血既影響手術(shù)安全性，又影響手術(shù)徹底性，因此精準(zhǔn)控制術(shù)中出血是腹膜后腫瘤手術(shù)精細(xì)規(guī)范操作的核心步驟。術(shù)中出血主要來自于以下幾方面：①誤傷大血管；②供瘤血管術(shù)中分破出血；③骶前大出血；④創(chuàng)面滲血。術(shù)中操作時，應(yīng)依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估，遵循從外周至中心、由淺入深的解剖分離原則，從四周向中心游離腫瘤，先將右半結(jié)腸、左半結(jié)腸和橫結(jié)腸系膜向中央翻起，顯露瘤體，然后從四周逐步向中央銳性游離瘤體。發(fā)現(xiàn)粗大的瘤體回流靜脈，不要盲目先予結(jié)扎，一般先找到瘤體供血動脈，結(jié)扎后再予結(jié)扎靜脈，否則會使瘤體膨大，壓力升高，增加瘤體出血。發(fā)現(xiàn)瘤體包裹大血管，應(yīng)先將未受腫瘤侵犯的大血管兩端解剖游離，評估是連同血管一起切除重建還是在控制血管兩端后再將腫瘤與血管分離。骶前分離一定要走在正常解剖間隙，勿損傷骶前筋膜。在切除安全性與保持腫瘤完整性發(fā)生矛盾時，以切除安全性為先，可分塊切除腫瘤，以便在直視下安全處理腫瘤與血管關(guān)系?？傊?，在游離解剖腫瘤時，一定要依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估，做到預(yù)估預(yù)判危險區(qū)域。采用小功率電刀銳性緩慢分離，勿孤軍深入，不要盲目離斷血管，這樣才能避免損傷重要血管，并防止創(chuàng)面大滲血。

二、聯(lián)合臟器切除

聯(lián)合臟器切除是提高腫瘤切除完整性、提高手術(shù)切除率、減少術(shù)中出血的有效手段，尤其是對于復(fù)發(fā)性腫瘤。依據(jù)術(shù)前評估與術(shù)中檢查，需做聯(lián)合臟器切除時應(yīng)將腫瘤與需切除的臟器視為整體，一起游離切除。這樣可避免由于分離腫瘤與受侵臟器之間粘連引起的出血與腫瘤播散。聯(lián)合臟器切除時，也應(yīng)先離斷供血動脈，再處理靜脈。腎、脾、胰體尾、腎上腺是最常見的聯(lián)合切除實(shí)體器官，尤其是腎臟，相當(dāng)一部分脂肪肉瘤來源于腎周脂肪組織，聯(lián)合腎切除能提高此類病人的手術(shù)徹底性，減少復(fù)發(fā)[12]。結(jié)腸等空腔臟器切除，可連同升結(jié)腸或降結(jié)腸系膜將腫瘤前包膜完整切除，減少出血。很多脂肪肉瘤根部在小腸系膜根部，一定要沿系膜根部完整切除，才能達(dá)到根治。

三、受累血管處理

應(yīng)依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，預(yù)先設(shè)計(jì)受累血管處理方案。對能結(jié)扎切斷的受累動脈，可予以切斷或聯(lián)合相應(yīng)臟器切除，如一側(cè)腎動脈、髂內(nèi)動脈、脾動脈等。腹腔干受累可切除，不重建。腹主動脈、腸系膜上動脈、髂外動脈、髂總動脈受累，需切除后行端對端重建或人造血管嫁接重建。若腫瘤推移動脈或與動脈粘連，應(yīng)先游離控制兩端正常的動脈，再切開動脈鞘分離解剖。靜脈由于壁薄，與腫瘤更不易分離，比動脈更易損傷，應(yīng)予以充分重視，尤其是門靜脈、腸系膜上靜脈。在分離時，也應(yīng)先控制兩端正常的靜脈，再行游離。靜脈損傷以5-0 Prolene線修補(bǔ)，門靜脈、腸系膜上靜脈切除應(yīng)予以重建。評估下腔靜脈是否有代償回流側(cè)支，再決定切除某段下腔靜脈是否需重建[13]。

四、制定合理的切除范圍

R0切除是腹膜后腫瘤達(dá)到根治的必要條件，但腹膜后腫瘤很難達(dá)到真正的R0切除，故目前統(tǒng)稱為R0/R1切除。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)征象和空芯針穿刺結(jié)果，可初步判斷腹膜后腫瘤的病理類型[14]。針對不同的病理類型，選擇不同的切除范圍[15-16]。對于惡性腹膜后肉瘤，目前國際主流觀點(diǎn)是采取包含腫瘤周圍屏障的擴(kuò)大切除術(shù)。如腹膜后脂肪肉瘤，尤其是高分化脂肪肉瘤，很難與正常脂肪組織相鑒別。為追求切緣陰性，需行擴(kuò)大切除術(shù)將腫瘤明顯侵犯的臟器以及同側(cè)所有腹膜后脂肪組織切除。對于邊界清楚的平滑肌肉瘤，只需切除腫瘤及其直接侵犯的鄰近臟器，而不需行擴(kuò)大切除術(shù)。對于復(fù)發(fā)率很低的孤立性纖維瘤，只需達(dá)到切緣陰性即可，也不需行擴(kuò)大切除術(shù)。此外，應(yīng)提倡腹膜后腫瘤的“整塊切除”原則。部分切除術(shù)只能作為特定病人的姑息性手術(shù)，如生長緩慢、高分化、難以完整切除的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤?？傊?，腹膜后腫瘤的切除范圍應(yīng)根據(jù)個體情況確定，要注意手術(shù)安全性和根治性的平衡，在確保手術(shù)安全性的前提下，力爭達(dá)到R0切除。

精良的術(shù)后并發(fā)癥管控

應(yīng)用預(yù)判性思維，及時預(yù)判、發(fā)現(xiàn)與處理術(shù)后并發(fā)癥，是提高腹膜后腫瘤療效的關(guān)鍵步驟。術(shù)后要保持引流通暢，防止腹腔積液引起感染，尤其要注意有無大量淋巴漏與乳糜漏。對于創(chuàng)面大、滲血多的病人，要及時予以止血藥物，補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原等。對于術(shù)中有重要血管阻斷、出現(xiàn)低血壓等情況，術(shù)后更應(yīng)積極觀察肝、腎功能變化，并予以相應(yīng)處理。對于聯(lián)合臟器切除，應(yīng)注意有無胰漏、消化道漏等并發(fā)癥發(fā)生并及時予以相應(yīng)處理。對于有血管切除重建的病人，應(yīng)判斷血管吻合口是否通暢，適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物。

鑒于腹膜后腫瘤病理類型的多樣性、生長部位與生長方式的個體差異以及受累臟器的不同，腹膜后腫瘤的治療沒有統(tǒng)一的模式，個體化差異極大。以“確定性、預(yù)見性、可控性、集成化、規(guī)范化和個體化”為特征的精準(zhǔn)外科理念[17]用于治療腹膜后腫瘤，通過精準(zhǔn)管控如術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各個環(huán)節(jié)，能最大限度達(dá)到“病灶清除、臟器保護(hù)和損傷控制”的平衡，大大提高腹膜后腫瘤治療的規(guī)范性、安全性和科學(xué)性。