腹膜后腫瘤外科的規(guī)范及手術質量控制

邱法波， 周 斌， 曲騰飛

（青島大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科&腹膜后腫瘤外科，山東 青島 266003）

腹膜后腫瘤是一類包含眾多病理類型的罕見腫瘤，其中惡性原發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤年發(fā)病率僅占惡性腫瘤的1%左右。雖然手術切除是該類腫瘤治療的基石，但是腹膜后腫瘤外科作為一個新興的學科分支，歷史并不長遠，其相關理論及技術實踐仍待完善。

隨著近年國內各種腹膜后腫瘤相關學術組織的成立，制定多份專家共識。通過技術推廣和專家共識巡講，使得腹膜后腫瘤外科的國際先進治療理念和技術迅速推廣，我國腹膜后腫瘤外科進入快速發(fā)展時期。全國越來越多的醫(yī)院陸續(xù)建立獨立的腹膜后腫瘤外科或亞?？疲噌t(yī)師施行腹膜后腫瘤手術。腹膜后腫瘤外科手術往往橫跨多個學科，手術團隊需要具備處置普外科、泌尿外科、血管外科、婦科甚至骨科等學科復雜狀況的能力。手術創(chuàng)傷大、風險高，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時間長是復雜腹膜后腫瘤切除術的公認特點。近年來，隨著對腹膜后腫瘤生物學行為理解的加深，在進行手術規(guī)劃和決策時，外科醫(yī)師需要平衡生存獲益與手術風險制定個體化策略。因此，腹膜后腫瘤外科的規(guī)范和手術質量控制顯得尤為重要。

經過30多年的發(fā)展，我國腹膜后腫瘤外科領域在疾病的診斷和治療上已得到顯著提高。年手術量100例以上的腹膜后腫瘤中心，也在逐年增多。人口眾多和衛(wèi)生經濟水平差異大，直接反映在我國腹膜后腫瘤診治能力上的區(qū)域差異。外科診療規(guī)范和質量控制的根本目的是提高手術的安全性和有效性。只有加強腹膜后腫瘤診療的規(guī)范化和手術質量控制建設，才可能實現全國范圍內診療的同質化，惠及更多的腹膜后腫瘤病人。

腹膜后腫瘤外科的專業(yè)化和集中化

目前，在大的醫(yī)療中心，隨著學科建設的細分，臨床專業(yè)劃分越來越細，有利于解決腹膜后肉瘤這類罕見且異質性高的腫瘤。該類病人的診治日趨集中化，也促成高流量醫(yī)療中心的形成。較多證據表明，在歐美高流量醫(yī)療中心，腹膜后腫瘤病人的近、遠期預后以及安全性均好于低流量醫(yī)療中心[1-3]。

由于腹膜后腫瘤的特殊解剖位置，緊貼背部肌肉、脊柱，周圍存在大量神經、脂肪及纖維組織，常侵犯神經及大血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等臟器，手術中往往需要聯合臟器切除。因此，在歐美明確要求，腹膜后腫瘤外科醫(yī)師要精通、至少掌握胃腸外科、肝膽胰外科、血管外科、疝與腹壁外科、泌尿外科、婦科甚至骨科等專業(yè)常用的手術技術或技巧[4]。因此，也只有專業(yè)化和集中化的條件下才有可能培養(yǎng)出合格的腹膜后腫瘤外科醫(yī)師。另外也只有集中，才有可能在該類疾病中進行高質量的臨床研究，為臨床決策提供更好的證據。為了促進腹膜后腫瘤外科持續(xù)健康的發(fā)展，除加強交流培訓外，建立腹膜后腫瘤外科準入制度，也有利于專業(yè)化和集中化的發(fā)展。

腹膜后腫瘤多學科診療團隊

腹膜后腫瘤外科手術應在三級綜合性醫(yī)院開展，以腹膜后腫瘤外科專業(yè)為基礎，采用由多個學科有經驗的醫(yī)師共同討論決定治療方式，即多學科診療團隊（multi disciplinary team，MDT）的診療模式。該團隊應由掌握國內外最新研究成果、并熟悉腹膜后腫瘤診治指南、能在臨床工作中踐行規(guī)范的醫(yī)師組成。腹膜后腫瘤診療的專業(yè)化團隊應包括腹膜后腫瘤外科、腫瘤科、麻醉科、病理科、影像科、重癥醫(yī)學科、營養(yǎng)科等有經驗的醫(yī)師，需要時邀請肝膽胰外科、血管外科、泌尿外科、婦科等科室的醫(yī)師參加，共同討論制定診療方案。MDT模式已成為惡性腫瘤診療的基本要求。對于腹膜后腫瘤這類罕見異質性高的難治性腫瘤，MDT尤其重要。MDT在術前診斷、手術實施、術后管理、非手術治療的各個環(huán)節(jié)都承擔重要作用，應體現在腹膜后腫瘤全程化管理中。

腹膜后腫瘤外科醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)

腹膜后腫瘤外科是外科領域中復雜而又新興的學科分支。其專科醫(yī)師的培訓遠非目前的醫(yī)師培訓體系所能實現。作為學科，腹膜后腫瘤外科尚未形成獨立完整的理論體系。腹膜后腫瘤外科手術更是在遵循外科基本原則下，借鑒運用多個外科專業(yè)的技術技巧。腹膜后腫瘤治療技術和理念不斷更新。這些都是腹膜后腫瘤外科醫(yī)師培養(yǎng)所面臨的挑戰(zhàn)?？绱笪餮蟾鼓ず竽[瘤協作組在成立之初，就開設面向全球的培訓課程，值得借鑒。因此，我國的腹膜后腫瘤學術組織和一些成熟的高流量醫(yī)療中心，有責任編寫系統(tǒng)的?？漆t(yī)師培訓教材和開設系統(tǒng)的培訓課程。

此外，重視梯隊建設，加強對各級醫(yī)師的培訓，嚴格管理每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)，并定期考核，建立退出機制，才能全面控制和提升腹膜后腫瘤的手術質量。

手術質量控制

一、手術適應證

根治性手術切除是目前腹膜后腫瘤有希望得到治愈的唯一方法。除身體條件極差而不能耐受手術、腫瘤廣泛侵犯不能切除、不可控制的遠處轉移外，均應爭取手術治療。對于局部復發(fā)的病人經過MDT綜合評估后可從手術切除中獲益 （包括潛在的根治切除機會、減瘤以便為全身綜合治療爭取時間、單純緩解癥狀等），也建議積極手術切除[5]。

二、手術入路及關鍵技術

術前應根據影像學檢查結果來確定手術切口、入路和手術方案。由于巨大腹膜后腫瘤常累及鄰近器官，可能合并聯合臟器切除[6-7]，因此，良好的手術切口有助于腫瘤暴露，是手術成功實施的先決條件。最常用的是腹部正中切口。若需聯合左右側臟器切除等額外暴露時，可向兩側橫向延伸。骶3以下直徑＜10 cm的低位腫塊可采用經骶尾部切口，術中切除尾骨，必要時甚至可切除第4、5骶骨以暴露術野[7-8]。其他聯合及少見切口：盆腔巨大腫瘤經單一入路無法切除時，可采用經腹經骶聯合切口；若腫瘤侵及膈肌甚至胸腔，必要時可選用胸腹聯合切口。

位于右側腹膜后的腫瘤可能需要Cattell-Braasch手法以評估下腔靜脈、十二指腸、胰頭和回腸、腰大肌、腎臟的受累情況，左側腫瘤可能需要Mattox手法以評估遠端胰腺、脾臟、主動脈及其分支和直腸情況[9]。對于腫瘤巨大而側方暴露困難的，同時為提前控制腫瘤血運，可采用中線入路，由足側向頭側緊沿腹主動脈或下腔靜脈離斷大血管進入腫瘤的血管分支，沿腫瘤內側繼續(xù)分離至腫瘤基底部[10]。

三、手術切除范圍

國內外指南及大量文獻都認為首次手術切除是腹膜后肉瘤獲得根治的關鍵[4，11-13]。根治的關鍵是獲得陰性切緣，對于腹膜后惡性腫瘤，以脂肪肉瘤等為代表的腫瘤常與周圍正常脂肪組織無法分辨界限。另外巨大腫瘤往往與多臟器粘連緊密或關系密切，依靠術中冷凍病理學檢查決定手術切除范圍很困難，手術切除范圍更多依靠術者的經驗來判斷和確定。因此，目前的共識是將腹膜后肉瘤的徹底切除定義為R0/R1切除，即由手術者判斷徹底切除肉眼可見的腫瘤。近年來隨著對腹膜后肉瘤生物學行為及復發(fā)轉移模式認識的加深，主張依據組織學類型來確定切除的范圍，避免手術范圍上“一刀切”[4，14]。

無論既往手術是單純腫瘤切除還是聯合臟器切除，對腹膜后腫瘤術后局部復發(fā)的病人，再次手術的目標，仍是盡可能獲得R0/R1切除。對于腹膜后肉瘤的寡轉移，如惡性程度低，可考慮手術切除轉移灶。

四、微創(chuàng)技術切除腹膜后肉瘤的適應性評價

隨著機器人及腹腔鏡微創(chuàng)技術及設備的發(fā)展，微創(chuàng)方式切除腹膜后腫瘤的報道越來越多。對于診斷明確而體積較小的良性腫瘤，可行微創(chuàng)手術切除。腹膜后良性腫瘤中，神經源性良性腫瘤最多，因位置深，在脊柱兩側，傳統(tǒng)開腹手術暴露困難。此時，微創(chuàng)或達·芬奇機器人手術可避免擴大切口，且對神經顯露更清楚。本中心經驗是腫瘤直徑最好不超過10 cm，且與下腔靜脈及腹主動脈沒有嚴重粘連，否則，腹腔鏡手術操作視野受限，游離困難，增加手術時間[15]。對于腹膜后肉瘤，由于瘤體多較大、與周圍臟器關系密切，多需經過仔細探查，特別是用手觸摸，才能確定手術方案，且首次根治性切除可能是病人治愈的唯一機會，因此，在現有的技術和設備條件下，不適合進行微創(chuàng)手術[16]。

五、圍術期并發(fā)癥的評價及遠期生存預后評價

腹膜后腫瘤手術復雜，術后并發(fā)癥涉及幾乎所有腹部外科的并發(fā)癥，尤其涉及大血管切除吻合以及多臟器切除的手術，術后并發(fā)癥更為嚴重，死亡率較高。腹膜后腫瘤術后并發(fā)癥以出血、感染、腸漏等最常見，其中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率即使在高容量的手術中心仍可能接近20%。術后死亡率2%～7%，死亡原因多為多臟器功能衰竭或嚴重感染引起的膿毒癥[17-19]。

局部復發(fā)或遠處轉移因腫瘤不同而差異很大，包括組織學亞型、分級、大小和多灶性、病人年齡和合并癥等特征；以及治療變量，包括切除的完整性、診治中心的專業(yè)性等。高分化脂肪肉瘤預后優(yōu)于去分化脂肪肉瘤[20]。腹膜后惡性腫瘤完整切除及部分切除病人的5年生存率分別為69.3%、21.5%，僅行活檢的病人中位生存時間僅為8個月。聯合臟器切除的病人5年生存率為73.2%。完整切除術后局部復發(fā)率為44.1%，中位復發(fā)時間為11個月[21]。完全肉眼切除（R0/R1）與腹膜后肉瘤病人的總生存率提高有關[22]?？紤]到高級別腹膜后肉瘤復發(fā)的中位時間為根治術后5年，因此，即使5年以后仍需每年進行隨訪。即使在15～20年后，完全切除腹膜后肉瘤后也存在復發(fā)的風險，應無限期地隨訪病人[4]。

展 望

我國有多個腹膜后腫瘤中心建立了數據庫，但格式不統(tǒng)一，難以融入國際主流腹膜后腫瘤數據庫。沒有有力的數據支持，就難以做出有說服力的高質量臨床研究。因此，建立我國全國性的腹膜后腫瘤病例登記制度，可彌補這一短板，實現多中心的臨床資料共享，為腹膜后腫瘤外科的質量控制和基礎研究提供堅實的基礎。數據化和信息化是大勢所趨，建立信息化質量管理平臺也是腹膜后腫瘤外科發(fā)展的方向和進一步提高質量的基礎和關鍵。借助信息系統(tǒng)的建立、評價工具的開發(fā)和數據分析等，可加快腹膜后腫瘤外科的發(fā)展。