傳承歷史，內(nèi)外兼修
——記第三屆東方普外科論壇

溫晨磊， 沈柏用

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

2022年11月12日至13日，由上海市醫(yī)學(xué)會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)主辦，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（瑞金醫(yī)院）承辦的“第三屆東方普外科論壇暨機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在普外科的應(yīng)用和發(fā)展學(xué)習(xí)班”在上海國(guó)際會(huì)議中心隆重召開。開幕式由?？品謺?huì)秘書蔡偉教授主持，?？品謺?huì)主任委員、瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)沈柏用教授致歡迎詞，中國(guó)工程院院士、瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)寧光教授開幕致辭，中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)科學(xué)院院士趙玉沛教授和上海市醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)徐建光教授分別講話。

隨后進(jìn)行的大師論壇上，董晨院士《腫瘤的精準(zhǔn)免疫治療——挑戰(zhàn)與策略》、陳孝平院士《機(jī)器人手臂輔助肝切除的體會(huì)——同濟(jì)經(jīng)驗(yàn)》、英國(guó)伯明翰大學(xué)附屬醫(yī)院的羅伯茨教授 《胰酶替代治療——和手術(shù)與化療一樣對(duì)胰腺癌治療有效？》以及樊嘉院士《肝癌外科治療技術(shù)與策略進(jìn)展》、蔡秀軍教授《支架法腸吻合術(shù)和轉(zhuǎn)流術(shù)的創(chuàng)建和應(yīng)用》和張忠濤教授 《微創(chuàng)外科時(shí)代直腸癌的精準(zhǔn)治療》精彩紛呈。

瑞金醫(yī)院普外科有著優(yōu)良的傳統(tǒng)歷史，上海普外科是中國(guó)普外科發(fā)展的璀璨明珠。21世紀(jì)中國(guó)普外科蓬勃發(fā)展，隨著醫(yī)療技術(shù)的變革創(chuàng)新，精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化已成為外科發(fā)展的主流趨勢(shì)。普外科醫(yī)師結(jié)合腫瘤學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科，廣泛開展基礎(chǔ)臨床研究，百花齊放、內(nèi)外兼修。本次大會(huì)的熱點(diǎn)議題總結(jié)如下。

機(jī)器人微創(chuàng)胰腺外科

微創(chuàng)手術(shù)除腹腔鏡手術(shù)外，還包含機(jī)器人手術(shù)，其同樣可實(shí)現(xiàn)胰腺等復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)化。瑞金醫(yī)院在機(jī)器人手術(shù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富，目前已開展近萬(wàn)例，因此有義務(wù)和責(zé)任對(duì)其進(jìn)行總結(jié)與分析。

首先，對(duì)胰腺機(jī)器人手術(shù)的步驟進(jìn)行歸納。開腹手術(shù)的手術(shù)視野是自上而下，而機(jī)器人手術(shù)則正相反，手術(shù)的流程也完全不一樣。瑞金醫(yī)院所總結(jié)出的“十步法”在國(guó)際知名期刊發(fā)表，與全球?qū)＜覍W(xué)者分享機(jī)器人手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和心得[1]。

除此之外，瑞金醫(yī)院在JAMA Surgery雜志[2]上發(fā)表關(guān)于機(jī)器人與開腹胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期的療效對(duì)比報(bào)道，證實(shí)機(jī)器人手術(shù)的短期獲益。機(jī)器人手術(shù)術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，病人術(shù)后住院時(shí)間縮短，疼痛減輕，恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間快?？傊?，機(jī)器人手術(shù)給病人帶來(lái)更優(yōu)的近期療效。

那么機(jī)器人手術(shù)是否能為胰腺癌病人帶來(lái)長(zhǎng)期的生存獲益呢？根據(jù)瑞金醫(yī)院的回顧性研究[3]，接受機(jī)器人手術(shù)治療的病人生存率與接受開腹手術(shù)治療者近似。同時(shí)，瑞金醫(yī)院正在進(jìn)行前瞻性臨床研究來(lái)比較機(jī)器人手術(shù)與開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。相信之后相關(guān)研究結(jié)果將會(huì)為胰腺腫瘤治療提供更多思路。

腫瘤的早期診斷

癌癥早期發(fā)現(xiàn)對(duì)病人長(zhǎng)期生存的意義不言而喻，是所有基礎(chǔ)研究和臨床工作者的共同目標(biāo)?；谖覈?guó)惡性腫瘤的嚴(yán)峻形勢(shì)，國(guó)家制定并出臺(tái)多項(xiàng)政策如《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》以及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”等，以期通過(guò)早診早治來(lái)提高癌癥病人的生存率，降低死亡率。

液體活檢作為體外診斷的重要分支，具有快速便捷且侵入性小的優(yōu)點(diǎn)，能檢測(cè)到腫瘤釋放到血液中的血清腫瘤標(biāo)志物、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell,CTC）、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）及其甲基化、RNA、外泌體等，為癌癥診斷及疾病評(píng)估提供了極具潛力的途徑。液體活檢技術(shù)運(yùn)用于癌癥篩查，需具備較高的特異性，同時(shí)還需提供準(zhǔn)確的組織溯源結(jié)果，即腫瘤發(fā)生的部位，以指導(dǎo)下一步的臨床檢查方向[4]。

對(duì)于胰腺癌早診，液體活檢臨床研究項(xiàng)目致力于建立胰腺惡性腫瘤的精準(zhǔn)動(dòng)態(tài)評(píng)估模型。結(jié)合傳統(tǒng)血清腫瘤標(biāo)志物以及新型的液體活檢指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)胰腺癌的早期診斷。動(dòng)態(tài)評(píng)估腫瘤的局部及全身狀態(tài)，個(gè)性化選擇治療的切入點(diǎn)及方案，并跟蹤及早期預(yù)警復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能。解決難以早期發(fā)現(xiàn)、難以選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及綜合治療方案、難以及時(shí)跟蹤預(yù)警復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等胰腺癌治療的關(guān)鍵問(wèn)題。

腫瘤的細(xì)胞治療

過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療（adoptive cell therapy,ACT）作為最具發(fā)展前景的腫瘤治療方式，已在血液系統(tǒng)腫瘤展現(xiàn)了“完全緩解”的臨床效果。近年來(lái)，胰腺癌ACT也取得了一些進(jìn)展。T細(xì)胞浸潤(rùn)程度與胰腺癌病人良好預(yù)后的相關(guān)性，表明腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞 （tumor infiltrating lymphocyte,TIL）治療胰腺癌的潛在活性[5]。臨床前研究已證明從胰腺癌新鮮腫瘤標(biāo)本中分離和體外培養(yǎng)擴(kuò)增TIL的可行性。然而，大多數(shù)胰腺癌病人缺乏抗腫瘤的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，極大限制了 TIL療法在胰腺癌病人群體中的適用性。腫瘤特異性抗原的選擇是嵌合抗原受體T細(xì)胞 （chimeric antigen receptor T-cell,CAR-T）和T細(xì)胞受體工程化T細(xì)胞 （T-cell receptor engineered T cell,TCR-T）療法的主要限制因素[6]。

目前正在研究的針對(duì)胰腺癌CAR-T療法的抗原靶點(diǎn)包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、人類表皮生長(zhǎng)因 子 受 體 2 （human epidermal growth factor receptor 2,HER2）、間皮素（mesothelin,MSLN）、前列腺干細(xì)胞抗原（prostate stem cell antigen,PSCA）和表皮生長(zhǎng)因子受體（epithelial growth factor receptor,EGFR）等。部分接受CAR-T治療的病人發(fā)生了細(xì)胞因子釋放綜合征 （cytokine release syndrome,CRS）等不良事件[7-8]，一定程度上阻礙了CAR-T療法在胰腺癌的臨床應(yīng)用。另一方面，靶向腫瘤特異性新抗原開發(fā)的高親和力、高抗腫瘤活性和低毒性TCR，正展現(xiàn)出對(duì)實(shí)體瘤的顯著治療效果和巨大應(yīng)用潛力。KRAS在胰腺癌中的高突變率 （85%）和保守的突變譜 （多為KRAS G12D和KRAS G12V突變）使開發(fā)廣泛應(yīng)用的靶向新抗原TCR-T治療成為可能。目前，部分靶向KRAS突變的 TCR-T療法已處于臨床研究階段。此外，CAR-自然殺傷細(xì)胞 （natural killer cell,NK細(xì)胞）療法作為腫瘤免疫細(xì)胞新療法，以其較高的安全性及較少引發(fā)CRS等特點(diǎn)被寄予厚望，相關(guān)科學(xué)探索及臨床研究已在部分血液腫瘤和實(shí)體瘤中開展。

衛(wèi)生健康事業(yè)是民生的重要組成部分。生物醫(yī)藥領(lǐng)域是上海建設(shè)具有全球影響力的科技創(chuàng)新中心“十四五”規(guī)劃中加快核心技術(shù)攻關(guān)的三大領(lǐng)域之一。當(dāng)今世界，生命科學(xué)和生物醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)日新月異。機(jī)器人等智慧醫(yī)療產(chǎn)品正不斷沖擊傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域。未來(lái)的醫(yī)療將是集高科技智能化、精準(zhǔn)個(gè)性化、標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)化、融合國(guó)際化為一體的“大健康”模式。此次大會(huì)是上海市普外科學(xué)界和國(guó)內(nèi)學(xué)者交流的廣闊舞臺(tái)，也是年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)前輩們醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的絕佳機(jī)會(huì)。本次大會(huì)下設(shè)12個(gè)學(xué)科特色論壇（胰腺、胃腸、結(jié)腸直腸、肝臟及門靜脈高壓、膽道、微創(chuàng)、疝與腹壁外科、甲狀腺、乳腺、減重、手術(shù)室護(hù)理及創(chuàng)新發(fā)展論壇），就不同領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題展開學(xué)術(shù)交流，實(shí)現(xiàn)學(xué)科融合，持續(xù)促進(jìn)普外科診療水平的提升，為億萬(wàn)中國(guó)人民謀求更大的健康福祉。本次大會(huì)緊緊圍繞病人需求，順應(yīng)外科發(fā)展趨勢(shì)，給大家?guī)?lái)最新、最前沿的研究進(jìn)展，全國(guó)外科同道一起，為開創(chuàng)全民“大健康”醫(yī)療新時(shí)代，實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”的偉大目標(biāo)而奮斗。