民營醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制的重要作用

侯艷琴

（寧夏新北方醫(yī)院（有限公司），寧夏 銀川 750001）

民營醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制工作，能夠有效降低其運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)各部門之間的合作，提升管理水平，為其發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供有力支持，因此，應(yīng)重視這一工作的實(shí)施，建立針對(duì)性的內(nèi)部控制體系并實(shí)施。本文對(duì)民營醫(yī)院內(nèi)部控制常見問題進(jìn)行總結(jié)與分析，并結(jié)合民營醫(yī)院的實(shí)際特點(diǎn)，制定針對(duì)性的內(nèi)部控制策略，促進(jìn)民營醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)質(zhì)高效開展。

一、民營醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的重要作用

民營醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的必要性主要包括以下三點(diǎn)：其一，增強(qiáng)民營醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。內(nèi)部控制工作開展，能夠提升民營醫(yī)院的管理能力，起到降本增效的效果，從而在一定程度上提升民營醫(yī)院的收入水平，增強(qiáng)其綜合實(shí)力；其二，為民營醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)提供動(dòng)力。加強(qiáng)內(nèi)部控制，有利于降低民營醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，提升資金、資源等方面的使用效率，保障供給，協(xié)調(diào)運(yùn)行，從而為各部門以及醫(yī)院整體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)提供支持；其三，有助于提升個(gè)人工作績(jī)效。民營醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)之后，信息使用率提升，各部門之間的聯(lián)系不斷加強(qiáng)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題，避免問題擴(kuò)大化，有助于個(gè)人工作績(jī)效目標(biāo)的達(dá)成。由此可見，民營醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制具有必然性，能夠?yàn)槠浒l(fā)展提供有力支持，因此，民營醫(yī)院應(yīng)注重內(nèi)部控制工作開展過程的投入。

二、民營醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制存在的問題

（一）醫(yī)療垃圾控制不受重視

醫(yī)療垃圾的管理控制屬于醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的內(nèi)容。由于醫(yī)療垃圾不同于一般生活垃圾的特殊性，所以這部分的風(fēng)險(xiǎn)控制是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。從模糊評(píng)價(jià)的結(jié)果我們可以看到，醫(yī)療垃圾的管控一欄的分值處于整個(gè)控制環(huán)境的最低位。通過指數(shù)法分析，我們沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)院專門對(duì)醫(yī)療垃圾控制的相關(guān)條例，也沒有披露對(duì)醫(yī)院醫(yī)療垃圾的處理情況。由此可見，缺乏對(duì)醫(yī)療垃圾控制的重視和明確的垃圾處理規(guī)則是民營醫(yī)院的醫(yī)療垃圾管理控制混亂的重要原因。

（二）醫(yī)患矛盾處理機(jī)制的缺失

結(jié)合指數(shù)法的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，民營醫(yī)院在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域也頒布了較多的相關(guān)條例。但是現(xiàn)存條例對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范主要集中在“事前”，即對(duì)醫(yī)生操作流程的規(guī)定，而且效果不顯著?！笆潞蟆钡奶幚頇C(jī)制，如：發(fā)生醫(yī)患關(guān)系矛盾的處理機(jī)制，發(fā)生醫(yī)療事故后的處理機(jī)制等存在缺失。從目前醫(yī)院行業(yè)的現(xiàn)狀來看，醫(yī)患關(guān)系的問題是醫(yī)院面臨的重要問題，這方面處理機(jī)制的缺失會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制帶來很大的影響。

（三）醫(yī)療成本分配粗略

醫(yī)院財(cái)務(wù)成本核算是醫(yī)院管理的難點(diǎn)。從模糊綜合評(píng)價(jià)的結(jié)果可以看出，民營醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分值為0.76，處于中下游位置。同時(shí)，指數(shù)法中對(duì)醫(yī)療成本分配的信息僅為8.33%。這些狀況說明醫(yī)療成本的控制問題是民營醫(yī)院內(nèi)控的缺失環(huán)節(jié)。這種問題產(chǎn)生的原因一方面是由民營醫(yī)院自身業(yè)務(wù)形成的，在民營醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)中，眼科手術(shù)的收入比重占據(jù)了大約三分之二。而手術(shù)是多科室的聯(lián)合作業(yè)，本身存在成本分?jǐn)偟碾y題，所以也導(dǎo)致了醫(yī)院成本分?jǐn)偟睦Ь场Ａ硪环矫驷t(yī)院的一些公共科室，如門診等，它們不是直接的利潤(rùn)來源科室，卻又承擔(dān)著很大部分的診療及收費(fèi)等工作。這些非利潤(rùn)間接科室也同樣加劇了醫(yī)院成本管理的難度。

（四）缺少內(nèi)部信息傳遞途徑

從整體評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)可以看出，內(nèi)部信息傳遞是民營醫(yī)院的薄弱環(huán)節(jié)。其中的問題有信息在縱向傳遞的弱化和橫向傳遞的不足，尤其在橫向傳遞方面。各科室之間的信息傳遞在調(diào)查中的認(rèn)可度很低，科室之間的協(xié)作能力有待加強(qiáng)。眾所周知，當(dāng)今醫(yī)院的診療是綜合性的診療，經(jīng)常涉及各個(gè)部門和科室，需要病例等信息的快速流轉(zhuǎn)才能提高對(duì)患者的服務(wù)效率和質(zhì)量，也可以節(jié)約醫(yī)院成本。民營醫(yī)院中手術(shù)業(yè)務(wù)是其重要收入來源，而手術(shù)經(jīng)常需要多個(gè)部門通力合作才能得以完成，所以加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部信息的傳遞有很重要的意義。從模糊綜合評(píng)價(jià)和指數(shù)法評(píng)價(jià)的結(jié)果來看，缺乏有效的內(nèi)部傳遞途徑是導(dǎo)致民營醫(yī)院內(nèi)部信息傳遞不暢的重要原因。

（五）醫(yī)療專項(xiàng)監(jiān)督工作不到位

監(jiān)督是所有五要素中分?jǐn)?shù)最低的一環(huán)，而且下屬的二級(jí)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)都處于整體的下游部分。在監(jiān)督環(huán)節(jié)的漏洞中，醫(yī)療專項(xiàng)監(jiān)督的問題最引人注目，尤其是對(duì)大型診療活動(dòng)的監(jiān)督方面。從上一節(jié)的分析來看，缺乏對(duì)醫(yī)療專項(xiàng)監(jiān)督的重視和缺乏專門的醫(yī)療專項(xiàng)監(jiān)督措施是導(dǎo)致這一問題的重要原因。作為防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)，診療活動(dòng)是醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的高危領(lǐng)域，加強(qiáng)這方面的監(jiān)督能夠有效防止醫(yī)務(wù)人員的失誤；即使產(chǎn)生相關(guān)方面的糾紛，有效的監(jiān)督也可以提供充分的證據(jù)，有利于醫(yī)療糾紛的解決。此外，日常監(jiān)督力度不足和監(jiān)督機(jī)構(gòu)及相關(guān)職權(quán)不完善也是導(dǎo)致民營醫(yī)院醫(yī)療監(jiān)督領(lǐng)域缺陷的原因。

三、民營醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制的改善措施

（一）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療垃圾管控的重視程度

制定醫(yī)療垃圾管理制度、遵守國家相關(guān)法規(guī)、保護(hù)環(huán)境是醫(yī)院的義務(wù)。根據(jù)對(duì)民營醫(yī)院內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，缺乏對(duì)醫(yī)療垃圾管控的意識(shí)是造成醫(yī)院醫(yī)療垃圾管理混亂的重要原因。所以，設(shè)置責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療垃圾的管理是當(dāng)務(wù)之急。首先，醫(yī)院院長(zhǎng)應(yīng)該為全院醫(yī)院垃圾管理的第一責(zé)任人；各科室主任或負(fù)責(zé)人為各科室醫(yī)療垃圾管理的負(fù)責(zé)人。在設(shè)置責(zé)任人的同時(shí)，頒布相關(guān)獎(jiǎng)懲措施。

其次，關(guān)注重點(diǎn)科室，做好醫(yī)療垃圾的分類處理。民營醫(yī)院的醫(yī)療垃圾產(chǎn)生的重點(diǎn)科室一般為手術(shù)室、注射室、門診和住院病房等。所以，加強(qiáng)對(duì)這些科室的重點(diǎn)關(guān)注，能夠在源頭上把握住問題的關(guān)鍵。另外，醫(yī)療垃圾也可分為很多的類別，各類別醫(yī)療垃圾的處理方式不盡相同。因此，在源頭應(yīng)該做好醫(yī)療垃圾的分類工作，醫(yī)療垃圾的分類可以參照國家頒布的《醫(yī)療垃圾分類目錄》。

最后，做好監(jiān)督檢查工作。為保證以上措施的執(zhí)行，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立專門的監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)。防止出現(xiàn)科室或其他部門將醫(yī)療垃圾非法倒賣等行為，確保醫(yī)療垃圾及時(shí)按照處理流程進(jìn)行歸類處理。

（二）完善醫(yī)患矛盾處理方法

醫(yī)患矛盾是當(dāng)前醫(yī)院行業(yè)面臨的重要問題，也是民營醫(yī)院內(nèi)部控制的缺失環(huán)節(jié)。結(jié)合國外醫(yī)患矛盾處理辦法和民營醫(yī)院實(shí)際，本文提出以下對(duì)策。

第一，設(shè)立醫(yī)院“倫理委員會(huì)”，該委員會(huì)專門負(fù)責(zé)醫(yī)患之間的溝通。在重大疾病治理之前，可以通過該委員會(huì)和患者及其家屬進(jìn)行溝通，讓他們了解治理的方法、效果及存在的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患關(guān)系發(fā)生后，由該委員會(huì)專門負(fù)責(zé)接待患者及其家屬，傾聽他們的意見，努力與之溝通。用溝通化解部分矛盾。

第二，“分流病人”，根據(jù)澳大利亞醫(yī)院對(duì)醫(yī)患矛盾的處理機(jī)制，分流病人有較好的效果。該方法是根據(jù)病人的病情嚴(yán)重程度對(duì)病人進(jìn)行分流，讓病情加重的病人進(jìn)入規(guī)模較大的醫(yī)院。這種方法也適合民營醫(yī)院的具體實(shí)際，因?yàn)獒t(yī)院三級(jí)連鎖架構(gòu)之間可以互相聯(lián)動(dòng)。下級(jí)醫(yī)院無法解決的疑難問題，可以轉(zhuǎn)接給上級(jí)連鎖醫(yī)院進(jìn)行處理，以保證減少醫(yī)療事故。

第三，醫(yī)院醫(yī)生可以成立“醫(yī)生自助協(xié)會(huì)”。民營醫(yī)院匯聚了眾多眼科專家，有這樣的資源可以成立一個(gè)自助協(xié)會(huì)。該協(xié)會(huì)可以在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)提供技術(shù)支持和解釋，一方面可以集合專家力量解決患者問題，另一方面也可以保護(hù)醫(yī)生的合法權(quán)益。從患者和醫(yī)生兩個(gè)方面解決醫(yī)患糾紛問題。

（三）實(shí)行合理的醫(yī)療成本分配方法

首先，根據(jù)民營醫(yī)院的醫(yī)療成本分布，可以把整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療成本分成三大部分：醫(yī)院成本、專門科室成本、服務(wù)項(xiàng)目成本。醫(yī)院成本包括輔助部門和行政部門所消耗的成本；專門科室成本又可以細(xì)分為科室直接成本和科室間接成本，科室直接成本是指醫(yī)療技術(shù)科室和臨床科室等直接創(chuàng)造利潤(rùn)的科室產(chǎn)生的成本，科室間接成本是指如門診部等醫(yī)療輔助科室產(chǎn)生的成本；服務(wù)項(xiàng)目成本是指一些大型手術(shù)等診療活動(dòng)的成本核算，尤其是對(duì)一些就診次數(shù)較多的大型診療活動(dòng)的成本核算。

其次，對(duì)于醫(yī)院成本的核算。可以在歸集后按照實(shí)際情況計(jì)入費(fèi)用。這是成本分配比較簡(jiǎn)單的環(huán)節(jié)，關(guān)鍵是要做好成本的歸集。

再次，對(duì)于科室成本核算。直接科室成本的歸集類似于醫(yī)院成本。難度較大的是對(duì)間接科室成本的合理分配。結(jié)合對(duì)醫(yī)院成本分配理論和民營醫(yī)院間接科室成本的實(shí)際，我們對(duì)民營醫(yī)院醫(yī)療輔助科室的成本采用下列分配方式：各收入科室所攤成本=各科室收入*輔助科室總成本*30%/收入科室業(yè)務(wù)總收入+各科室門診人數(shù)*輔助科室總成本*70%/全院門診人數(shù)。這種分配方式不是單一采用收入進(jìn)行成本分配，而更多采用門診人數(shù)，符合民營醫(yī)院的實(shí)際。因?yàn)檠劭萍膊∮写笥行。行┭奂苍\療次數(shù)少，但是利潤(rùn)高，其花去的成本并不一定就大；而另一些疾病則正好相反。所以，結(jié)合就診人數(shù)和收入的成本分配更具有合理性。另外，對(duì)藥品輔助科室的分配可以用以下方法：各科室所攤成本一科室藥品總收入/醫(yī)院藥品總收入*藥品輔助科室總成本。

最后，服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療成本分配更多需要通過精確的統(tǒng)計(jì)和配合。這種成本分配需要成本核算人員和醫(yī)務(wù)人員一起合作，對(duì)診療過程進(jìn)行一定的分解，通過分解確定具體成本的歸屬。如手術(shù)的成本分配，可以將其成本分為固定成本和變動(dòng)成本。固定成本是指手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)療器械損耗等；變動(dòng)成本指一次性耗材等。

總體來說，民營醫(yī)院醫(yī)療成本的分配首先要對(duì)成本進(jìn)行大類分解，其次歸集直接成本，按受益原則分配間接成本，做好專項(xiàng)服務(wù)的成本細(xì)分。

（四）建立順暢的信息溝通和傳遞途徑

民營醫(yī)院內(nèi)部信息傳遞包括醫(yī)院內(nèi)部各科室的信息傳遞、各醫(yī)院之間的信息傳遞和信息在上下級(jí)之間的傳遞。由于獨(dú)特的連鎖模式，民營醫(yī)院之間的信息傳遞效果明顯。關(guān)鍵問題是要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各科室和上下級(jí)的信息傳遞。

首先，獎(jiǎng)勵(lì)積極的內(nèi)部溝通行為。醫(yī)療活動(dòng)是一項(xiàng)相互協(xié)作的工作，各科室之間的合作有利于提高工作效率，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。所以，對(duì)內(nèi)部員工積極向上級(jí)反映情況和建言獻(xiàn)策的行為應(yīng)該設(shè)置適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)上下級(jí)之間的溝通，形成一種良好的氛圍。

其次，設(shè)置內(nèi)網(wǎng)溝通工具。據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，民營醫(yī)院已經(jīng)建立了較先進(jìn)的內(nèi)部信息網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院可以利用這一基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)，在內(nèi)部設(shè)置一個(gè)聊天工具，每個(gè)員工可以憑借編號(hào)等進(jìn)入聊天工具，按科室部門進(jìn)行人員分類。這樣就可以在網(wǎng)上快速有效地傳遞信息，加強(qiáng)各科室的合作。

最后，組建學(xué)習(xí)小組。民營醫(yī)院作為專業(yè)的眼科醫(yī)院，內(nèi)部各科室專家都有自己擅長(zhǎng)的領(lǐng)域。醫(yī)院應(yīng)該在員工心中樹立人人相互合作的理念，通過組建學(xué)習(xí)小組的形式，將各科室的人員集中進(jìn)行交流。不僅可以增長(zhǎng)專業(yè)方面知識(shí)，還可以加強(qiáng)員工之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。同時(shí)，這種學(xué)習(xí)小組還可以通過微信等現(xiàn)代通信工具進(jìn)行。

（五）加強(qiáng)監(jiān)督層面的內(nèi)部控制措施

1．完善醫(yī)療專項(xiàng)監(jiān)督工作

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院大型診療活動(dòng)的專項(xiàng)監(jiān)督工作對(duì)醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要。設(shè)立民營醫(yī)院的專項(xiàng)監(jiān)督工作可以分為以下幾步：

首先，設(shè)立監(jiān)督的管理部門。醫(yī)院可以在董事會(huì)下設(shè)專門的醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)院的專項(xiàng)監(jiān)督工作；同時(shí)，由財(cái)務(wù)部組建專業(yè)的大型診療活動(dòng)監(jiān)督小組，具體負(fù)責(zé)各專項(xiàng)活動(dòng)的監(jiān)督工作。

其次，進(jìn)行全流程監(jiān)督。以手術(shù)為例，首先要進(jìn)行術(shù)前的核查工作。包括參與人員、患者、手術(shù)內(nèi)容和醫(yī)療器械的核查。其次要進(jìn)行術(shù)后回訪，手術(shù)完成后，要繼續(xù)觀察患者的情況，確保沒有因過失引起手術(shù)并發(fā)癥等意外事故。

最后，嚴(yán)格主治醫(yī)師的責(zé)任。主治醫(yī)師在大型的診療活動(dòng)中要承擔(dān)主要責(zé)任，簽訂相關(guān)文件。在問題發(fā)生后，積極配合監(jiān)督小組的問詢工作。

2．優(yōu)化日常監(jiān)督工作

民營醫(yī)院在日常監(jiān)督過程中可以借鑒集團(tuán)的采購專項(xiàng)監(jiān)督內(nèi)控方法，設(shè)立專門監(jiān)督機(jī)構(gòu)，制定各項(xiàng)日常監(jiān)督規(guī)章條例，實(shí)行日常監(jiān)督的統(tǒng)一管理。

明確日常監(jiān)督的分類，做好對(duì)醫(yī)療人員資格的審查監(jiān)督；做好對(duì)日常用藥的流程和質(zhì)量監(jiān)督；做好對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的日常監(jiān)督。加大監(jiān)督的檢查力度，定期檢查醫(yī)院各部門各科室對(duì)規(guī)章條例的執(zhí)行情況。

嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施，認(rèn)真對(duì)待醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院?jiǎn)栴}的反饋工作，獎(jiǎng)勵(lì)意見反饋者；對(duì)違反規(guī)則的員工和科室進(jìn)行懲罰。嚴(yán)格監(jiān)督控制的執(zhí)行，做到監(jiān)督工作的公正公開。

（六）健全風(fēng)險(xiǎn)控制體系

民營醫(yī)院在加強(qiáng)內(nèi)部控制過程中，應(yīng)注重風(fēng)險(xiǎn)管控體系的建立，有效控制風(fēng)險(xiǎn)，為內(nèi)部控制提供支持。相關(guān)建議如下：其一，提升全員的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。民營醫(yī)院應(yīng)在有關(guān)方面加強(qiáng)投入，分別在每個(gè)部門設(shè)置“內(nèi)控專員”，在負(fù)責(zé)本部門內(nèi)部控制工作的同時(shí)，配合醫(yī)院專職的內(nèi)部控制部門落實(shí)內(nèi)部控制工作。為了強(qiáng)化實(shí)際效果，應(yīng)對(duì)各部門的“內(nèi)控專員”進(jìn)行培訓(xùn)，并制定內(nèi)部控制目標(biāo)，及時(shí)對(duì)其內(nèi)部控制工作完成情況進(jìn)行檢查，幫助其解決工作中的問題；其二，建立動(dòng)態(tài)化的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。為了加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，民營醫(yī)院應(yīng)建立動(dòng)態(tài)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，具體操作時(shí)，各部門只要將相關(guān)信息按時(shí)輸入到“風(fēng)險(xiǎn)自動(dòng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)”之中，系統(tǒng)便可以自動(dòng)顯示其風(fēng)險(xiǎn)情況，相關(guān)管理人員可以基于此開展實(shí)際工作，做到防患于未然。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，民營醫(yī)院應(yīng)與高校、軟件研發(fā)公司等合作，協(xié)同開發(fā)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理軟件。除此以外，本文認(rèn)為，民營醫(yī)院在開展相關(guān)工作過程中，應(yīng)提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的重視，將風(fēng)險(xiǎn)作為決策的依據(jù)之一，如果某一決策風(fēng)險(xiǎn)較大，超出限值，則考慮取消這一決策。

四、結(jié)束語

總之，民營醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制勢(shì)在必行，但在具體操作過程中，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的重視，基于內(nèi)部控制建立相應(yīng)的控制環(huán)境，完善風(fēng)險(xiǎn)控制體系，設(shè)置針對(duì)內(nèi)部控制的信息與溝通機(jī)制，提升全員的內(nèi)部控制意識(shí)與水平，完善內(nèi)部控制監(jiān)督制度，保證內(nèi)部控制工作優(yōu)質(zhì)高效開展，為醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)提供有力支持。