劉亞梅運(yùn)用吳茱萸湯異病同治經(jīng)驗(yàn)拾萃*

孫疏影，林澤坤，吳祖春，余麗娟，指導(dǎo)老師：劉亞梅

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)中醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班 北京 100029

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣東廣州 510006

劉亞梅教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)二十余年，師從國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維、國(guó)醫(yī)大師熊繼柏、國(guó)醫(yī)大師王慶國(guó)、全國(guó)名中醫(yī)歐陽(yáng)惠卿、全國(guó)名中醫(yī)李燦東、首都名中醫(yī)劉景源等中醫(yī)大家，是第四批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。劉教授熟讀經(jīng)典，精通醫(yī)理，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方治療內(nèi)科雜癥、腫瘤、皮膚病等，療效顯著。吳茱萸湯乃漢代仲景名方，劉師深感今時(shí)之人，因飲食、起居、治療方式、情緒緊張等原因引起的陽(yáng)氣虧虛俯拾皆是，陽(yáng)虛證日益增多，細(xì)思縷析，因證定方，凡肝胃虛寒，肝氣上逆者，均可用吳茱萸湯化裁用之，不必拘泥于《傷寒論》中“陽(yáng)明病篇”“少陰病篇”“厥陰病篇”所列病證。劉師認(rèn)為吳茱萸湯善入肝經(jīng)溫經(jīng)散寒，兼溫補(bǔ)肺、脾、腎三臟，補(bǔ)瀉兼施，量小而效宏，若謹(jǐn)守病機(jī)、辨證精妙，則效如桴鼓，藥無(wú)虛發(fā)?，F(xiàn)總結(jié)其在臨床上運(yùn)用吳茱萸湯治療腹痛、頭痛、咳嗽等不同病證，以供同道參詳。

吳茱萸湯源流

吳茱萸湯源自于東漢張仲景所著的《傷寒論》[1]，其原文有三條：243條“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之”，309條“少陰病，吐利，手足厥逆，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！痹接袇擒镙恰⑸?、人參、大棗四味中藥組成，主治陽(yáng)明病、少陰病和厥陰病，其癥狀有：嘔吐、腹瀉、手足厥冷、煩躁、吐涎沫、頭痛等。其功效為散寒降逆，溫中補(bǔ)虛?！夺t(yī)方集解》謂之：“此足厥陰、少陰、陽(yáng)明藥也。[2]”后世多用本方治療中焦虛寒、濁陰內(nèi)伏或上逆引起的腹痛、嘔吐、痛經(jīng)、頭痛、失眠、眩暈、心煩、耳鳴等癥，起到異病同治的效果[3-9]。

吳茱萸湯雖主治三證，證候略有不同之處，但病機(jī)均屬肝胃虛寒，濁陰之氣內(nèi)伏或上逆犯胃所致，均以“嘔吐”為主要癥狀，故可以一方統(tǒng)之。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸皡擒镙菧环?，乃溫中、降逆、補(bǔ)肝之劑也”[10]。方中吳茱萸乃降氣溫中之品，《本經(jīng)》謂其：“味辛溫。主溫中，下氣，止痛，咳逆寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開湊理?！备螝獾媒祫t木氣暢達(dá)，木不侮土，則嘔吐、腹痛不作；與生姜辛溫配伍，藥力甚強(qiáng)，溫降并行，針對(duì)陰寒、氣逆之病機(jī)，頗為恰當(dāng)。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“吳茱萸得東方震氣，辛苦大熱，能達(dá)木郁，直入厥陰，降其陰盛之濁氣，使陰翳全消，用以為君。人參秉沖和之氣，甘溫大補(bǔ)，能接天真，挽回性命，升其垂絕之生氣，令陽(yáng)光普照，用以為臣；佐姜、棗和胃而行四末。[11]”由此，脾胃得補(bǔ)，生機(jī)得現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)行，則腹痛、嘔吐、頭痛、吐涎、煩躁等癥自然得止。綜觀本方，吳茱萸配生姜溫中降逆，人參配大棗補(bǔ)虛扶正，四藥相伍，肝、胃、腎同治，溫、補(bǔ)、降并施，共奏溫中補(bǔ)虛，降逆止嘔之功。

證治機(jī)理

1 陽(yáng)明虛寒上逆

陽(yáng)明胃腑為太倉(cāng)，為陽(yáng)土，主受納腐熟水谷，以降為順。尤在涇《傷寒貫珠集》記載“陽(yáng)明中虛，客寒乘之，食谷則嘔，故宜吳茱萸湯以益虛而溫胃。[12]”若陽(yáng)明受寒邪侵襲，受納腐熟水谷功能減退，則失于和降，虛寒之氣上逆，癥見胃脘冷痛，嘔吐不食，食則欲嘔等，即出現(xiàn)經(jīng)文243條所述癥狀。

2 少陰寒氣內(nèi)盛

少陰腎臟為水火之宅，生命之根，元陰和元陽(yáng)共居之處。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》論及“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得”[13]。若素體脾胃陽(yáng)虛或感寒、失治誤治，則濕土之氣下流乘腎。少陰腎經(jīng)受寒，則陽(yáng)氣衰微，出現(xiàn)少陰寒化證。脾陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣不達(dá)四末則手足厥冷；土氣虛寒，陰邪肆虐，水火不相順接，則“陰火上沖”而“煩熱”（煩躁欲死）；中焦氣機(jī)逆亂，故吐利齊作，即出現(xiàn)經(jīng)文309條所述癥狀。

3 厥陰寒氣上攻

厥陰肝為風(fēng)木之臟，將軍之官，體陰而用陽(yáng)，性條達(dá)，主動(dòng)、主升，疏泄全身氣機(jī)。厥陰肝經(jīng)挾胃、屬肝、絡(luò)膽、入肺，連目系，與“陽(yáng)脈之?！倍矫}上會(huì)于巔頂。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》一書中指出“肝病必犯土，是侮其所勝也，本臟現(xiàn)癥。[14]”若寒邪傷于厥陰肝經(jīng)，則頭痛，以巔頂部為甚；濁陰之氣循經(jīng)犯胃，胃失和降，則干嘔或嘔吐清水涎沫，即出現(xiàn)經(jīng)文378條所述癥狀。

應(yīng)用舉隅

1 陽(yáng)明中陽(yáng)虧虛腹痛

陳某，女，48歲。2021年1月4日初診。脘腹脹痛2年余?，F(xiàn)病史：長(zhǎng)期飲食不規(guī)律，喜食海鮮和生冷之品?，F(xiàn)脘腹部脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，按壓有震水音，時(shí)噯氣欲嘔。納一般，面色黃，神情抑郁，倦怠乏力。大便溏瀉，不成形，3～4次/d，情緒不佳時(shí)便溏加重。雙膝關(guān)節(jié)疼痛，下肢冰冷，腰酸。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷：腹痛。證型：肝胃虛寒，飲停氣逆證。治以疏肝健脾，溫胃化飲。處方：吳茱萸10g，黨參 20g，大棗 20g，砂仁（后下）15g，姜厚樸 10g，醋香附10g，肉桂（焗）3g，炒薏苡仁 20g，炒白扁豆 15g，生姜20g。7劑，日1劑，水煎服。

2021年1月11日二診。上脘脹痛、震水音減輕，下腹脹痛時(shí)作。納佳，食則脹甚，大便偏稀，2～3次/d。疲倦較前稍好轉(zhuǎn)，仍足冷，腰酸。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。前方去砂仁、厚樸、香附，減黨參至15g，加茯苓15g，澤蘭15g，小茴香5g（后下），仙靈脾10g，杜仲10g。共7劑，日1劑，水煎服。藥后癥解。

按：《素問·臟氣法時(shí)論》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！薄镀⑽刚摗し仓尾‘?dāng)問其所便》曰：“胃中寒，則腹脹；腸中寒，則腸鳴飧泄。[13]”本案患者因嗜食生冷，損傷中陽(yáng)，寒濕濁氣盤踞中焦，故脘腹脹痛2年余。脾胃虛寒，中陽(yáng)不運(yùn)，水飲內(nèi)停，故脘腹部按壓有震水音，大便溏瀉；中焦脾胃虛寒則土虛木乘，見神情抑郁，情緒不佳時(shí)便溏加重。胃氣上逆，則噯氣、欲嘔；其倦怠乏力，面黃，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，下肢冰冷，脈弦細(xì)無(wú)力，均為脾胃虛寒及腎，下焦陽(yáng)氣虧損，濕濁內(nèi)生之候。治予吳茱萸湯原方散寒和中，加入砂仁溫中行氣，厚樸燥濕下氣，香附疏肝理氣，肉桂健脾溫腎，薏苡仁、扁豆健脾祛濕化飲。二診患者上腹脹痛減輕，故于上方去砂仁、厚樸、香附，加澤蘭活血利水，茯苓健脾滲濕，小茴香散寒止痛、理氣和胃，仙靈脾、杜仲溫補(bǔ)下元。

2 厥陰寒氣上攻頭痛

黎某，男，41歲，2021年1月18日初診。頭痛1年?；颊咴V在辦公室長(zhǎng)期吹空調(diào)冷氣，近日因工作緊張，壓力較大，頭痛每月發(fā)作3～4次，天氣變涼時(shí)加劇?，F(xiàn)巔頂部疼痛，有繃急壓迫感，伴惡心欲嘔，腸鳴，大便爛，2～3次/d。納尚可，食辛辣或寒涼食物后易腹瀉，口干澀感。舌色略暗滯，邊齒痕，苔薄白，脈弦滑無(wú)力。中醫(yī)診斷：頭痛。證型：肝胃虛寒，濁陰上逆。治以溫經(jīng)散寒，降逆止嘔。予以吳茱萸湯加減：制吳茱萸 9g，人參片 9g（另燉），黑棗 24g，茯苓 15g，藁本10g，川芎 6g，天花粉 15g，炙甘草 6g，麩炒白術(shù) 10g，生姜10g。共7劑，日1劑，水煎服。

2021年1月25日二診。病史同前，服藥期間頭痛未見發(fā)作，巔頂部感覺舒服，繃急壓迫感緩解，惡心、腸鳴減少，大便仍爛，2次/d。前方去天花粉，加蒼術(shù)10g，法半夏6g，陳皮5g，炒薏苡仁20g。共7劑，日1劑，水煎服。

2021年2月1日三診。服藥后，諸癥均減，大便成形，頭部已無(wú)壓迫感，偶有抽痛，前方去蒼術(shù)、法半夏、陳皮、炒薏苡仁，加全蝎6g。共7劑，兩日1劑，水煎服。服后即愈。

按：頭者諸陽(yáng)之會(huì)，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……布脅肋……與督脈會(huì)于巔。[15]”《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》云：“三陽(yáng)頭痛身皆熱，無(wú)熱吐沫厥陰經(jīng)。[11]”巔頂為足厥陰肝經(jīng)所行，且陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陽(yáng)經(jīng)頭痛皆有身熱，而厥陰頭痛特點(diǎn)為嘔吐涎沫、無(wú)身熱，為寒氣隨經(jīng)上入于頭。本案患者長(zhǎng)期吹空調(diào)冷風(fēng)，風(fēng)襲陽(yáng)位，寒邪上攻，則肝經(jīng)受寒，寒邪隨厥陰經(jīng)上行，發(fā)為巔頂頭痛；又因工作壓力大，致肝氣失于條達(dá)，郁結(jié)不暢，故頭部有繃急壓迫感。肝氣橫逆，易犯脾土，脾與胃相表里，寒邪內(nèi)客脾胃，則陽(yáng)氣受損。胃為陽(yáng)腑，最畏寒涼，胃氣上逆則惡心欲嘔，脾運(yùn)失調(diào)則水濕內(nèi)停，出現(xiàn)腸鳴、腹瀉。舌略暗滯，邊齒痕，苔薄白，脈弦滑無(wú)力，均為肝寒乘脾，脾胃陽(yáng)氣虛損之候。故予吳茱萸湯攻寒邪，下濁陰，養(yǎng)陽(yáng)氣。方中加用川芎、藁本引藥入經(jīng)，花粉生津，炒白術(shù)、茯苓健脾止瀉。二診頭痛減輕，仍有大便爛，加用蒼術(shù)、法半夏、陳皮、炒薏苡仁燥濕健脾，理氣和胃。三診患者大便成形，偶發(fā)頭部抽痛，故減上四味藥，加用全蝎祛風(fēng)止痙。因辨證無(wú)誤，故藥后即愈。

3 厥陰寒邪犯肺咳嗽

劉某，女，66歲。2022年2月15日初診?？人?月余?；颊?個(gè)月前因不慎感寒，感冒后咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為肺炎支原體感染，屢次輸液（具體不詳）和口服羅紅霉素、阿奇霉素治療，咳嗽稍減。但自覺有一股清稀涎沫在凌晨1～3時(shí)從上腹部升起至咽喉，咽癢甚，需用力將稀涎咯出方可入睡。納眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈沉緩。中醫(yī)診斷：咳嗽。證型：寒痰阻肺證。治以燥濕健脾，理氣化痰，予二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，共4劑，日1劑，水煎服。

2022年2月19日二診。訴服上藥四劑后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。胸片檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。舌略紅，苔薄黃膩，脈如前?？紤]患者因咳嗽日久，且長(zhǎng)期使用抗生素，外感寒邪，引發(fā)內(nèi)飲，予小青龍湯加減，共2劑，日1劑，水煎服。

2022年2月22日三診。訴服上藥后，咳嗽仍無(wú)明顯改善。凌晨1～3時(shí)，仍不時(shí)有泡沫狀清稀痰液從腹部上涌，直至咽喉。白天平臥后也覺得咽部有痰。改用吳茱萸湯加減：吳茱萸9g，人參（另燉）9g，生姜18g，大棗 12枚（小者），肉桂 5g，法半夏 12g，小茴香5g，細(xì)辛9g，五味子6g，款冬花15g。共3劑，日1劑，水煎服。

2019年3月2日四診。訴上藥服完后，無(wú)夜間稀痰上涌，晨起咳出濃稠白痰。現(xiàn)要求服藥?kù)柟摊熜?。治以化痰理氣，健脾益胃，予二陳湯加減，共5劑，日1劑，水煎服。服藥后電話回訪，訴咳嗽痊愈，諸癥已解。

按：咳嗽是臨床常見病之一，張介賓將咳嗽分外感、內(nèi)傷，外感因于寒邪，或兼火、兼燥，或寒包熱為主；內(nèi)傷以陰虛、虛寒、痰濕為主[16]?？人詮母握撝?，前人已有論述?！端貑枴た日摗肥渍摳慰龋骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也……肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿。[15]”《張氏醫(yī)通·卷四·諸氣門下》論肝氣不舒之咳：“七情郁結(jié)，五臟不和，則邪火逆上，肺為氣出入之道，故五臟之邪上蒸于肺而為咳，此自內(nèi)而發(fā)者也。[17]”《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴吩唬骸敖窀闻K內(nèi)虛，不合沖、任之血，出于膚腠，則肝氣從心包以上沖，上沖則咳。此上沖之咳而屬于肝也。[18]”又葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載肝犯胃肺（寒熱錯(cuò)雜）之肝咳：“石，氣左升，腹膨，嘔吐涎沫黃水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得臥。安胃丸三錢。[14]”可知，肝咳之論古已有之，多從肝氣不舒、肝氣上逆、肝火犯肺等病機(jī)論述，治療以疏肝理氣、泄熱為主，而肝胃虛寒之咳嗽則鮮有辨識(shí)。

本案患者無(wú)干嘔、頭痛，而以咳嗽、咯痰為主癥，故一診辨證為痰濕阻肺，以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減治療，未見好轉(zhuǎn)；二診再以小青龍湯加減驅(qū)外寒，散內(nèi)飲，仍未見效。三診拋開以往寒痰咳嗽的診治思路，揣摩推詳患者丑時(shí)有“一股清稀涎沫從上腹部升起至咽喉，用力咯出方可入睡”這一特殊癥狀，思及丑時(shí)（1～3時(shí)）為肝經(jīng)主時(shí)，患者因長(zhǎng)期輸液、口服大量抗生素，傷及肝、脾、胃臟腑陽(yáng)氣。脾胃虛寒不運(yùn)而生寒痰；丑時(shí)肝經(jīng)寒邪上行，引動(dòng)胃中濁痰上逆犯肺，故咳吐涎沫。《傷寒貫珠集》有曰“干嘔吐涎沫者，厥陰寒邪上攻陽(yáng)明也[6]”。此案病機(jī)、癥狀與《傷寒論》378條肝胃虛寒所致的“吐涎沫”相同，故治以吳茱萸湯溫肝降逆、散寒化濁。岳美中認(rèn)為“吳茱萸一味，其治咽頭至胃部之粘液樣白沫壅盛，有殊效。[19]”加用法半夏溫化寒痰，肉桂、細(xì)辛溫補(bǔ)下元，小茴香溫肝散寒兼行氣降氣；款冬花潤(rùn)肺止咳，五味子收斂肺氣。四診患者癥狀好轉(zhuǎn)，予二陳湯加減善后。

結(jié) 語(yǔ)

第二屆國(guó)醫(yī)大師孫光榮曾說過“今人不見古時(shí)景，古人未知今時(shí)情”。隨著社會(huì)的發(fā)展、時(shí)代的變遷，人類的居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式、診療手段等與古時(shí)大有不同?，F(xiàn)代人喜食冷飲、海鮮，享受空調(diào)冷氣，生病后運(yùn)用抗生素或輸液等治療方法，加上生活壓力大、工作緊張、作息不規(guī)律等原因，使機(jī)體更易受到寒邪的侵襲，導(dǎo)致陽(yáng)虛證日益增多。名老中醫(yī)岳美中認(rèn)為“抗生素乃抑制性藥物，與寒涼藥相似，久用則傷陽(yáng)氣，損脾胃。[19]”若嗜食寒涼、久居寒室、或輸液，亦損傷肺、脾、胃、肝等臟腑陽(yáng)氣。《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺。[8]”肝與胃、肺等臟腑緊密相連，即肝經(jīng)挾胃，分支上連于肺。劉亞梅教授注重現(xiàn)代人因飲食、起居、治療方式等引起的陽(yáng)氣虧虛，常運(yùn)用吳茱萸湯治療因脾胃虛寒，運(yùn)化失職所致的脘腹脹痛、泄瀉、嘔吐等癥；因肝經(jīng)受寒，厥陰之氣上逆，挾胃中痰飲所致的頭痛、惡心、嘔吐涎沫等癥；因寒濁之氣循肝經(jīng)上行犯肺而致的肝咳。同時(shí)，謹(jǐn)遵《素問·至真要大論》：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”的原則，運(yùn)用辛溫散寒之品以降陰盛之濁氣，甘溫補(bǔ)益之藥填后天虛損之中氣，以此補(bǔ)偏救弊，并謂此類病機(jī)，如選用附子要慮其溫燥易劫陰反傷肝臟本體。本文擷取劉教授臨床運(yùn)用吳茱萸湯治療腹痛、頭痛、咳嗽三則驗(yàn)案，其病因多由冬季感寒、天氣驟變，或久居寒室，或過食生冷、海鮮，或過用抗生素、輸液治療等所致，其病機(jī)皆由陽(yáng)氣虛損、氣化失司，寒濁內(nèi)伏或上犯所致，雖異病而同治，故予吳茱萸湯加減，效果頗佳，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的理論。同時(shí)，也證明了辨證論治的原則性與靈活性。

劉教授強(qiáng)調(diào)，雖然現(xiàn)代人生活方式和診療特點(diǎn)與古代有所不同，但仍可用中醫(yī)經(jīng)典指導(dǎo)臨床實(shí)踐。同時(shí)，須重視預(yù)防和消除損陽(yáng)傷正的病理因素，對(duì)外感病，陽(yáng)虛、寒濕或寒痰、寒凝血瘀等病證，避免使用抗生素和輸液等治療，減少“醫(yī)源性寒證”的發(fā)生；囑咐患者服藥期間避風(fēng)寒，安居處，忌食寒涼之品，注意保暖，使人體陽(yáng)氣充盛，達(dá)到“治未病”的目的。另一方面，及時(shí)采用溫陽(yáng)、扶陽(yáng)等治法，“既病防變”，預(yù)防陽(yáng)氣的進(jìn)一步損傷，使機(jī)體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的理想境界。以上醫(yī)案和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，充分體現(xiàn)劉教授靈活運(yùn)用經(jīng)典、深入探究病機(jī)、重視三因制宜和固護(hù)人體陽(yáng)氣的養(yǎng)生治病理念。