劉彤鷗從產(chǎn)后多虛多瘀辨治胚物殘留經(jīng)驗(yàn)*

何斯怡，劉彤鷗，邱詩(shī)琦

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 湖北武漢 430061

2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 湖北武漢 430061

3 湖北省中醫(yī)院 湖北武漢 430000

胚物殘留（retained products of conception RPOC）是指妊娠產(chǎn)物已部分排除體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)。RPOC常繼發(fā)于藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)刮宮術(shù)、自然流產(chǎn)、經(jīng)陰道或剖宮產(chǎn)分娩后，發(fā)病率約1%～6%，藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)后發(fā)生RPOC的概率高[1-2]。由于宮腔內(nèi)存在胚胎附屬物殘留，影響子宮收縮，患者往往表現(xiàn)出小腹疼痛、不規(guī)則或持續(xù)性陰道出血，甚者可出現(xiàn)失血性休克，其長(zhǎng)期并發(fā)癥包括不孕、盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)等，嚴(yán)重影響患者月經(jīng)及生育情況。目前，西醫(yī)多采用二次清宮、口服米非司酮等激素類藥物，但存在效果欠佳、出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等缺點(diǎn)[3-4]。中醫(yī)治療具有臨床效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、價(jià)格較低廉等優(yōu)勢(shì)[5]。

劉彤鷗系湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，湖北省中醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)委員。其先后師從國(guó)醫(yī)大師叢慧芳教授及國(guó)醫(yī)大師涂晉文教授，主持及參與國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研項(xiàng)目十余項(xiàng)，從事中醫(yī)婦科教學(xué)及臨床工作二十余年，擅長(zhǎng)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胚胎停育等婦科疑難雜癥，在胚物殘留診治上積累豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

中醫(yī)認(rèn)識(shí)

胚物殘留在中醫(yī)古籍中并無(wú)明確的病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)本病可歸屬于“胎衣不下”“胎墮不全”“產(chǎn)后惡露不盡”“癥瘕”等范疇。追溯RPOC的病因病機(jī)，《諸病源候論》在第五十八候中提出此為“婦人力羸，不能更用氣產(chǎn)胞，便遇冷，冷則血澀，故胞衣不出也”[6]?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為胞衣不下責(zé)之有三：一為產(chǎn)后氣虛又遇風(fēng)寒邪氣入內(nèi)；二為亡血失津，產(chǎn)路干澀；三為血入胞衣[7]?；谖覈?guó)流產(chǎn)總數(shù)和重復(fù)流產(chǎn)率雙高的現(xiàn)狀[8]，本病目前主要并發(fā)于藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)后，“虛”“瘀”成為主要的病理機(jī)制。一方面產(chǎn)后多瘀，凡脈絡(luò)受損，血溢脈外、寒熱入侵、氣機(jī)不暢皆可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻。產(chǎn)后血室正開(kāi)，外邪易侵，若感寒，則沖任、胞宮失于溫煦，寒凝血瘀，若感熱，則熱擾沖任，迫血妄行，熱與血結(jié)而致瘀，又或產(chǎn)后情緒抑郁，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀。另一方面無(wú)論藥流、人流或正常生產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)皆亡血失津，氣隨血脫、隨津耗，氣血俱損，而人流又以金刃加之，其損傷胞宮、胞脈以致血?？仗?，氣血益虧。產(chǎn)后多虛是正常生理特點(diǎn)之一，虛而無(wú)力推瘀外出，瘀血阻滯胞宮，故見(jiàn)宮腔殘留組織。如《婦人規(guī)》所言“瘀血留滯作癥瘕……或由產(chǎn)后……總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥瘕矣”[9]。故本病以氣虛為本，以血瘀為標(biāo)，瘀血不下，胞宮恢復(fù)受阻，氣機(jī)阻滯，血不循經(jīng)，則陰道淋漓不盡；又可阻滯氣血運(yùn)行，經(jīng)脈不通則痛，故小腹疼痛。若遷延日久，久則化熱，濕熱毒邪客于胞脈沖任，以致盆腔炎性疾??；或不慎復(fù)感外邪，邪與瘀血互結(jié)，閉塞胞脈胞宮，可致月經(jīng)過(guò)少甚至閉經(jīng)、不孕。綜上所訴，本病的基本病因是瘀血阻滯，病位在胞宮，基本病機(jī)是氣虛血瘀，為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。

治療特色

1 下胎益母，消癥散結(jié)

胚物殘留診治具有特殊性，若錯(cuò)過(guò)治療窗口期，其短期并發(fā)癥如失血性休克可能危及生命，長(zhǎng)期并發(fā)癥如組織機(jī)化可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、繼發(fā)性不孕等，充分利用輔助檢查明確疾病診斷、研判病情輕重成為診治首要任務(wù)。胎墮不全，瘀滯子宮，阻礙新血?dú)w經(jīng)，若陰道流血暴下不止發(fā)為血崩，陰血暴亡，陽(yáng)無(wú)所附，恐為氣隨血脫、陰陽(yáng)離決之危候，當(dāng)急治其標(biāo)。若宮內(nèi)殘留組織直徑較大或陰道流血難以控制，予以超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)，急性難治性大出血必要時(shí)可行子宮動(dòng)脈栓塞，甚至子宮切除術(shù)。若患者要求中醫(yī)藥保守治療，則以“下胎益母、消癥散結(jié)”為治法，配伍活血化瘀，消癥殺胚藥物，速去其胎，以救其母。常用方劑：脫花煎和生化湯化裁，其中當(dāng)歸、桃仁活血祛瘀，枳殼、砂仁行氣以利活血，車(chē)前子滑利降泄，芒硝亦起滑利峻下之效，加用水蛭、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥破血通絡(luò)，又以大劑量益母草增強(qiáng)宮縮，以大劑量紫草殺胚消癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為當(dāng)歸具有擴(kuò)血管、抗血栓形成，改善血液循環(huán)的作用，小劑量當(dāng)歸油可促進(jìn)子宮平滑肌收縮[10-11]；桃仁液能發(fā)揮興奮子宮，抗血栓，延長(zhǎng)凝血時(shí)間的作用[12]；益母草對(duì)子宮具有雙向調(diào)節(jié)作用，其有效成分能促進(jìn)子宮收縮，也可加速子宮內(nèi)膜修復(fù)[13]；紫草化學(xué)成分復(fù)雜，在多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)其具有抗胚胎植入的功效[14]。

2 益氣調(diào)沖，健脾滋腎

臟腑功能失調(diào)、氣血失常和沖任損傷是婦科疾病的主要病機(jī)[15]。由于分娩時(shí)的產(chǎn)創(chuàng)、出血和產(chǎn)程中用力耗氣，新產(chǎn)后出現(xiàn)短暫的氣血失常，是正常的產(chǎn)后生理現(xiàn)象，但無(wú)傷沖任臟腑，調(diào)護(hù)后可恢復(fù)。藥流及人流如同生采栗殼，斷栗根蒂，異于正常胎產(chǎn)，必?fù)p胞宮沖任；藥流驟斷十二經(jīng)脈與胞宮間血行聯(lián)系，加劇氣血耗散，人流以金刃損傷沖任胞宮，以致血海空虛，甚至擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸，導(dǎo)致腎中精氣受損[16]。故祛瘀同時(shí)還需立足根本，不可一味攻伐，否則恐致血海無(wú)源。劉彤鷗臨床善用補(bǔ)氣升發(fā)藥物如黨參、黃芪等，一可大補(bǔ)元?dú)?，固本扶正，二可防止破血藥物耗氣傷血，三可氣血雙補(bǔ)。脾為后天之本，氣血生化之源，凡氣血虛弱，沖任血?？仗摚私∑⒁酝鷼庋?。腎藏精，主生殖，為沖任之本系于胞，因此尤為重視滋腎補(bǔ)腎，多以肉蓯蓉、枸杞子、桑寄生等藥物平調(diào)腎陰陽(yáng)，以期修復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮軸功能。

3 辨證論治，祛瘀生新

瘀血既是本病的病理產(chǎn)物又是病理因素，因此祛瘀成為治療關(guān)鍵。恰如《血證論》所言“故凡血證總以祛瘀為要”[17]。根據(jù)臨床特點(diǎn)，將其概括成寒凝血瘀，濕熱瘀滯，氣滯瘀血3個(gè)主要證型。

3.1 寒凝血瘀證 素體陽(yáng)虛，產(chǎn)后氣血虛弱，胞脈失于溫煦或產(chǎn)后起居不慎，又值血室正開(kāi)，風(fēng)寒趁虛而入，血為寒凝，胞脈受阻，瘀血阻滯不下故見(jiàn)宮內(nèi)殘留；瘀血阻滯沖任，新血不得歸經(jīng)，則陰道出血淋瀝量少，色紫黯有塊或突然量大不止；血為寒凝，氣血運(yùn)行不暢，滯于胞中，但血得熱而行，故見(jiàn)小腹冷痛拒按，得溫痛緩；寒凝血瘀，陽(yáng)氣被遏，不能宣達(dá)于頭面四肢，故面色蒼白，四肢不溫；產(chǎn)后氣血俱去，腠理疏松，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒襲表，故惡寒怕風(fēng)；舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉緊，為寒凝之征。治宜溫陽(yáng)散寒，活血祛瘀。主方選溫經(jīng)湯合少腹逐瘀湯化裁。

3.2 濕熱瘀滯證 產(chǎn)后百脈俱虛，血室正開(kāi)，濕熱毒邪趁虛內(nèi)侵，與氣血相搏，結(jié)而為瘀，瘀熱客于沖任少腹，故見(jiàn)胚物殘留，伴小腹酸脹甚者連及腰骶；熱擾沖任，迫血妄行，則陰道出血，量多色鮮；邪正交爭(zhēng)，濕遏熱伏則發(fā)熱；濕熱內(nèi)傷，阻滯中焦氣機(jī)，則脘悶納呆口膩；熱擾心神，故見(jiàn)心煩。舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)均為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。治宜清熱利濕，活血祛瘀。方選解毒活血湯合銀甲丸化裁。

3.3 氣滯瘀血證 素性抑郁，產(chǎn)時(shí)失血，肝失所養(yǎng)，肝郁更甚或產(chǎn)后情志不遂，肝失條達(dá)，肝氣郁滯，血行不暢，瘀滯沖任，胞脈不通，故小腹脹痛拒按，陰道出血量多或量少，色暗；肝經(jīng)布于脅肋，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，則胸脅脹滿，善太息；肝橫逆犯脾，脾胃受累，故食欲欠佳；肝郁膽虛，肝不藏魂，魂不守舍，故心神不安，不寐易驚醒；肝郁化火，則心煩易怒。舌淡紅，苔薄，脈弦或弦細(xì)，為肝郁之征。治宜疏肝理氣、活血祛瘀。方用逍遙散合膈下逐瘀湯加減。

4 研判預(yù)后，注重調(diào)護(hù)

治療過(guò)程中，若患者服藥后陰道出血不止，或出血量明顯增多，應(yīng)及時(shí)入院予以對(duì)癥治療；必要時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞和子宮切除術(shù)。治療時(shí)應(yīng)定期行子宮附件B超了解殘留物變化情況，需定期復(fù)查血HCG檢測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞活性，預(yù)防其惡化為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[18]；薛立齋早有“小產(chǎn)重于大產(chǎn)”的認(rèn)識(shí)，流產(chǎn)患者應(yīng)重視產(chǎn)后保健調(diào)護(hù)，生活起居宜注意衛(wèi)生，以防邪毒滋生；飲食宜清淡且營(yíng)養(yǎng)豐富，忌食生冷；保持心情舒暢，避免情志致病，切記勞逸結(jié)合，以免耗傷元?dú)狻?/p>

病案舉隅

患者，女，31歲，因“人流術(shù)后宮內(nèi)殘留物2月余”于2021年12月26日首診?；颊?021年10月22日因“胚胎停育”于某三甲醫(yī)院行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后予抗感染治療3d。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮，遵醫(yī)囑于12月13日在該醫(yī)院復(fù)查B超，結(jié)果示：右宮角可見(jiàn)1.1×0.8cm低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)小無(wú)回聲區(qū)，見(jiàn)條狀血流顯示，RI：0.58，考慮宮腔殘留。12月22日復(fù)查B超：右宮角可見(jiàn)1.1×0.8×1.1不均稍高回聲團(tuán)，邊界欠清，內(nèi)可見(jiàn)條狀血流信號(hào)顯示，RI：0.57，查血HCG：9?；颊呔芙^宮腔鏡手術(shù)，故來(lái)我院尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：患者平素月經(jīng)量多，色暗，伴大量血塊，偶有痛經(jīng)。納食可，二便調(diào)，舌淡苔薄，左脈極沉細(xì)，右脈弦滑細(xì)。月經(jīng)史及妊娠史：孕2產(chǎn)0，人流手術(shù)史2次，2019年6月、2020年6月均因“胚胎停育”行清宮術(shù)。末次月經(jīng)12月4日。診斷：中醫(yī)：胎墮不全氣虛血瘀證；西醫(yī)：胚物殘留。方藥：當(dāng)歸10g，川芎15g，桃仁 15g，生姜 10g，肉桂 10g，車(chē)前子 20g，炒枳實(shí)10g，水蛭 10g，土鱉蟲(chóng) 10g，益母草 50g，紫草 30g，黃芪20g，芒硝6g。7劑，1劑/d，分兩次溫服。囑患者觀察陰道出血情況。

2022年1月3日二診。訴服上方后未見(jiàn)明顯陰道出血，近日偶有畏寒，背部惡風(fēng)，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，左脈沉細(xì)，右脈弦滑細(xì)。檢查：B超：內(nèi)膜居中，厚0.8cm，內(nèi)可見(jiàn)約1.0×0.6cm低回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)。子宮動(dòng)脈：左RI 0.88 PI 3.0 S/D 8.7；右 RI 0.78 PI 2.38 S/D 4.5。方藥：肉桂10g，車(chē)前子 30g，砂仁 15g，當(dāng)歸 10g，丹參 30g，水蛭10g，土鱉蟲(chóng) 10g，蜈蚣 5g，益母草 50g，艾葉 10g，小茴香10g，黨參10g。7劑，1劑/d，分兩次溫服。

2022年1月10日三診。訴背部怕風(fēng)畏寒較前好轉(zhuǎn)，自覺(jué)近日乏力，自訴平素畏寒、四肢不溫，大便黏，小便可，納眠可。舌淡苔薄水滑，左脈沉，右脈弦滑細(xì)。

診斷：中醫(yī)：胎墮不全，寒凝血瘀證；西醫(yī)：胚物殘留。方藥：肉桂 6g，車(chē)前子 15g，桃仁 15g，當(dāng)歸 10g，水蛭 10g，土鱉蟲(chóng) 10g，益母草 50g，桑寄生 15g，苦杏仁 15g，赤芍 15g，吳茱萸 6g，川芎 10g，生姜 10g，姜半夏15g，丹皮15g，麥冬15g，黨參15g，炙甘草10g。7劑，1劑/d，分兩次溫服。

2022年1月16四診：服上方3劑后月經(jīng)來(lái)潮，量較前多，色鮮紅，見(jiàn)少量血塊，經(jīng)前下腹疼痛。偶覺(jué)口干，畏寒、乏力均已好轉(zhuǎn)，偶感入睡困難，納食可，二便調(diào)。舌淡紅苔少，有少許裂紋，舌下見(jiàn)絡(luò)脈，脈細(xì)滑。檢查：宮腔三維示宮底形態(tài)，宮腔倒三角結(jié)構(gòu)存在，內(nèi)膜及肌層分界尚規(guī)整，內(nèi)膜回聲均勻，內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈暋７剿帲寒?dāng)歸10g，生白芍10g，桂枝10g，吳茱萸 6g，干姜 9g，姜半夏 6g，丹皮 10g，麥門(mén)冬 12g，黨參9g，炙甘草 9g，阿膠 6g，小茴香 10g，青皮 10g，菟絲子30g，肉蓯蓉 10g，紫河車(chē) 5g，枸杞子20g。7 劑，1劑 /d，分兩次溫服。

按：宮角部位血行先天不暢，殘留胚物雖小，但停留已兩月余，月經(jīng)來(lái)潮仍未排出體外，須速去其癥，劑量易大。方用生化湯合脫花煎化裁，活血祛瘀藥物竣下猛攻，配蟲(chóng)類藥增強(qiáng)通絡(luò)活血作用，大劑量益母草及紫草促進(jìn)子宮收縮，并予黃芪補(bǔ)益元?dú)猓讱ば袣馔?，氣行而血行，達(dá)到下胎益母的效果。服藥后，宮內(nèi)殘留組織直徑縮小，子宮動(dòng)脈結(jié)果佐證患者盆腔血行不暢。產(chǎn)后衛(wèi)表不固，百脈空虛，風(fēng)寒襲表，則畏寒怕風(fēng)，續(xù)予活血祛瘀藥物，增用艾葉、小茴香溫經(jīng)散寒，黨參補(bǔ)益脾氣。三診時(shí)患者月經(jīng)未按時(shí)來(lái)潮，慮其體內(nèi)瘀血阻滯，仍用活血藥調(diào)暢血行，但用量較前少，以防過(guò)度破氣傷血，又少少予桑寄生補(bǔ)腎填精以化生天癸。經(jīng)患者補(bǔ)訴知其素體畏寒，值產(chǎn)后氣血虛弱，胞脈失于溫煦，寒凝胞宮，辨為寒凝血瘀證，改用溫經(jīng)湯為主方化裁，治以溫經(jīng)散寒，活血祛瘀，棄用阿膠防止滋膩礙傷脾胃。

腹痛乃子宮收縮，殘留物外排之故。因患者既往多次清宮術(shù)史，金刃難免損傷胞宮胞脈，以致腎精虧虛，兩次不良妊娠史又加重患者心理負(fù)擔(dān)。以前方加補(bǔ)腎填精、疏肝解郁藥物鞏固治療，加用紫河車(chē)等血肉有情之品修復(fù)子宮內(nèi)膜。

結(jié) 語(yǔ)

劉教授認(rèn)為雖然胚物殘留主要并發(fā)于藥物或手術(shù)等人為終止妊娠措施之后，大部分患者并不經(jīng)歷“產(chǎn)褥期”（從胎盤(pán)娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的時(shí)期[19]），但綜合分析仍應(yīng)將歸屬于產(chǎn)后病類。因此處方用藥時(shí)吸取歷代醫(yī)家基于產(chǎn)后多虛多瘀特點(diǎn)的治法、用藥經(jīng)驗(yàn)[20]，遵循產(chǎn)后病治療原則“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”結(jié)合病情辨證論治，在主方基礎(chǔ)上隨證加減。強(qiáng)調(diào)胚物殘留診治特點(diǎn)為急治其標(biāo)，緩治其本，治療上以下胎益母為基本原則，以祛瘀生新為治療大法，立足“氣虛血瘀”基本病機(jī)，補(bǔ)瀉兼施，注重升發(fā)氣血、修復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮軸。為從虛、瘀論治胚物殘留提供一定的臨床參考價(jià)值。