陳懌,楊賽,晏蓉,熊照玉,萬雅莉,李素云
(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.護(hù)理部;b.胃腸外科;c.骨科;d.乳甲外科,湖北 武漢 430022;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430030)
口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement, ONS)是應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品進(jìn)行口服補(bǔ)充的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法, 能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕圍術(shù)期應(yīng)激,增加治療耐受性[1]。 目前,結(jié)直腸癌患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用偏少, 缺乏對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的全程指導(dǎo)和效果隨訪評(píng)價(jià)[2-3]。精細(xì)化管理ORTCC 模型[4]起源于泰勒的科學(xué)管理理論,由目標(biāo)(objective)、規(guī)則(rules)、訓(xùn)練(training)、檢查考核(check)以及文化(culture)5 個(gè)要素構(gòu)成, 旨在將工作執(zhí)行環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)化、精確化,提高組織執(zhí)行力和效率,已被應(yīng)用于醫(yī)院管理領(lǐng)域,可提高護(hù)理管理水平及護(hù)理質(zhì)量[5-6]。本研究聚焦圍術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充關(guān)鍵環(huán)節(jié),檢索、篩選及評(píng)價(jià)近6 年發(fā)表的指南共識(shí)、系統(tǒng)綜述等文獻(xiàn),結(jié)合ORTCC 模型及專家論證制定結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使用及隨訪方案, 期望為優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)治療流程提供參考。
1.1 成立方案構(gòu)建小組 成立由1 名主任護(hù)師、1名副主任醫(yī)師、2 名護(hù)士長(zhǎng)、1 名營(yíng)養(yǎng)師及2 名在讀研究生組成的方案構(gòu)建小組,負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)工作, 經(jīng)小組討論形成結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使用及隨訪方案初稿。
1.2 文獻(xiàn)檢索篩選,形成方案條目池 使用PIPOST框架[7]提出研究問題:結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期ONS 的最佳證據(jù)是什么? 制定檢索策略,依據(jù)“6 S”證據(jù)金字塔模型[8]檢索Up To Date、BMJ Best Practice、國(guó)際指南網(wǎng)、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)官網(wǎng)、PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中截止2021年12 月的相關(guān)文獻(xiàn)資料。
檢索式為:“口服營(yíng)養(yǎng)OR ONS OR 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”AND“營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充OR 營(yíng)養(yǎng)支持OR 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)OR 營(yíng)養(yǎng)管理OR 營(yíng)養(yǎng)篩查OR 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”AND “直腸癌OR直腸腫瘤OR 直腸惡性腫瘤OR 結(jié)腸癌OR 結(jié)腸腫瘤OR 結(jié)腸惡性腫瘤”AND “圍手術(shù)期OR 手術(shù)OR圍術(shù)期OR 術(shù)前OR 術(shù)后”。 英文檢索式為:‘oral nutrition OR oral supplement OR ONS OR enteral nutrition’ AND ‘nutrition support OR nutrition intervention OR nutrition management OR nutrition screening OR nutrition assessment’ AND ‘colon* OR rect*’ AND ‘neoplasm OR tumor OR cancer OR oncology’ AND ‘*operative OR operation’。
由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究小組成員依據(jù)JBI 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2016 版獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)和證據(jù)分級(jí), 對(duì)有爭(zhēng)議內(nèi)容經(jīng)第3 名成員評(píng)價(jià)后經(jīng)小組討論形成基于ORTCC 的結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期ONS 最佳證據(jù)總結(jié), 共包含26 條證據(jù)作為方案構(gòu)建的條目池。
1.3 制定方案初稿 參考ORTCC 模型和圍術(shù)期ONS 使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)形成方案框架,結(jié)合證據(jù)分級(jí)和臨床實(shí)際對(duì)原始證據(jù)調(diào)整后形成結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期ONS 使用及隨訪方案初稿, 內(nèi)容包括8 個(gè)維度,29 個(gè)條目。
1.4 專家函詢
1.4.1 擬定專家函詢表 制作專家函詢表, 內(nèi)容包括:第1 部分前言,簡(jiǎn)述研究背景、目的、填寫說明等;第2 部分專家情況調(diào)查表,包括專家研究領(lǐng)域、職稱、工作年限、學(xué)歷等信息;第3 部分方案條目判定表,采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法按“非常重要、比較重要、一般重要、不重要、非常不重要” 對(duì)方案條目的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià), 并設(shè)計(jì)備注欄供專家填寫備注或說明;第4 部分為專家自評(píng)表,包括專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。
1.4.2 確定函詢專家 本研究邀請(qǐng)全國(guó)7 個(gè)省份的專家進(jìn)行函詢,包括臨床護(hù)理、護(hù)理管理、臨床醫(yī)療及營(yíng)養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的專家。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)直腸癌醫(yī)療專家,從業(yè)年資15 年以上,副主任醫(yī)師及以上職稱,博士學(xué)歷;(2)結(jié)直腸癌及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理專家,從業(yè)年資10 年以上,主管護(hù)師及以上職稱,本科及以上學(xué)歷;(3)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家,從業(yè)年資10 年以上,主管營(yíng)養(yǎng)師及以上職稱,碩士及以上學(xué)歷。 所有專家均知情同意,自愿參與此次研究。
1.4.3 實(shí)施專家函詢 于2022 年5-6 月通過電子郵件或紙質(zhì)函詢表進(jìn)行專家函詢。 第1 輪專家函詢表回收后,由小組成員進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、分析,依據(jù)條目修改原則調(diào)整方案內(nèi)容并反饋給專家; 經(jīng)修改形成第2 輪函詢表,以相同流程再次進(jìn)行專家函詢,直至專家意見集中后停止函詢。函詢表修改方法:對(duì)專家重要性評(píng)分3.5 分及以下,變異系數(shù)>0.25 的條目進(jìn)行修改或刪除,或經(jīng)小組討論結(jié)合臨床實(shí)際情況,決定是否調(diào)整專家建議增加或修改的條目。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究小組成員使用Excel 2019錄入專家一般信息,在統(tǒng)計(jì)學(xué)老師指導(dǎo)下使用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 使用頻數(shù)和百分比對(duì)專家基本情況進(jìn)行描述, 使用問卷回收率和專家意見率評(píng)價(jià)專家積極程度;權(quán)威系數(shù)(Cr)用以評(píng)價(jià)專家權(quán)威程度,由判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)組成,Cr=(Ca+Cs)/2;使用變異系數(shù)(CV)和Kendall 和諧系數(shù)(Kendall’s W)評(píng)價(jià)專家協(xié)調(diào)程度。
2.1 函詢專家一般情況 研究小組邀請(qǐng)21 名專家進(jìn)行函詢,包含省內(nèi)專家11 名,省外(北京市、河南省、湖南省、四川省、安徽省、廣東?。<?0 名。 胃腸外科或消化腫瘤科醫(yī)療專家3 名, 臨床營(yíng)養(yǎng)專家2 名, 胃腸外科、 腫瘤營(yíng)養(yǎng)或重癥營(yíng)養(yǎng)護(hù)理專家10名, 護(hù)理管理專家6 名。 其中碩士及以上學(xué)歷13名; 副高及以上職稱10 名, 其余人員均為營(yíng)養(yǎng)??谱o(hù)士或任職于相關(guān)學(xué)科專委會(huì),且長(zhǎng)期從事腸道腫瘤的診療、護(hù)理工作,年齡(39.10±5.21)歲,工作年限(16.19±8.15)年。
2.2 函詢結(jié)果
2.2.1 專家積極程度 2 輪函詢均發(fā)放21 份函詢表,回收率分別為100%及95%,專家意見率為76%及35%。
2.2.2 專家權(quán)威程度 第1 輪函詢Cr 為0.903(Ca為0.955,Cs 為0.850),第2 輪Cr 為0.912(Ca 為0.962,Cs 為0.862)。
2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究第1 輪專家函詢各條目變異系數(shù)0~0.145,第2 輪0%~0.130,2 輪專家函詢各級(jí)條目及總體Kendall’s W (0.108~0.254)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)2 輪函詢專家意見趨于集中,結(jié)果見表1。
表1 專家意見協(xié)調(diào)程度
2.2.4 專家函詢結(jié)果 第1 輪函詢以注重文字表述與條目?jī)?nèi)容相匹配為原則,將一級(jí)條目第3、第4 條分別修改為“適應(yīng)證與禁忌證”、“干預(yù)原則及監(jiān)測(cè)”。以增加條目?jī)?nèi)容的邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性為原則調(diào)整二級(jí)條目:將條目4.1 歸屬于“干預(yù)原則及監(jiān)測(cè)”一級(jí)條目, 突出口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑量達(dá)標(biāo)的重要性; 條目4.4對(duì)制劑類型進(jìn)行說明,條目4.5 增加??瞥R娊勺C舉例,條目7.1 建議個(gè)體化調(diào)整方案,條目8.1 和8.5增加復(fù)評(píng)時(shí)機(jī)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 注重規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療流程,突出??铺攸c(diǎn); 條目4.7 增加患者主觀感受評(píng)估,循序漸進(jìn)開展口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,以提高方案可操作性和患者依從性,實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的閉環(huán)。 第2 輪函詢以完善家庭營(yíng)養(yǎng)治療細(xì)節(jié),提高可操作性為原則進(jìn)行調(diào)整:條目8.3 對(duì)停用時(shí)間進(jìn)行說明;條目8.4 推薦使用飲食日記記錄每日膳食, 使方案內(nèi)容便于操作。經(jīng)2 輪專家函詢及內(nèi)容修改,形成結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使用及隨訪方案,見表2。
表2 結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使用及隨訪方案函詢結(jié)果
續(xù)表2
3.1 結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使用及隨訪方案的科學(xué)性 本研究使用PIPOST 框架明確研究問題,系統(tǒng)檢索近年來發(fā)表的最新文獻(xiàn),進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià),提取證據(jù)并分級(jí),結(jié)合ORTCC 模型及圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)確定方案原稿, 以原始證據(jù)為基礎(chǔ), 參考證據(jù)等級(jí)和臨床實(shí)際調(diào)整后形成方案初稿。 然后使用德爾菲法對(duì)來自7 個(gè)省市的20 名專家進(jìn)行2 輪函詢,專家專業(yè)方向涵蓋消化系統(tǒng)腫瘤診療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、臨床營(yíng)養(yǎng)等,具有較豐富的臨床實(shí)踐及管理經(jīng)驗(yàn), 能提高方案內(nèi)容的可靠性。 從函詢結(jié)果分析,2 輪問卷回收率均>70%,專家意見率分別為76%,35%;專家權(quán)威系數(shù)均>0.7,專家積極程度和權(quán)威程度較高[9];條目重要性變異系數(shù)均<0.25, 通過2 輪函詢專家意見趨于一致[10],方案構(gòu)建過程具有科學(xué)性。
3.2 結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使用及隨訪方案的實(shí)用性 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可促進(jìn)患者康復(fù)、減少住院支出及醫(yī)療負(fù)擔(dān), 但仍需在臨床進(jìn)一步推廣使用[2]。 現(xiàn)有結(jié)直腸癌圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療方案多基于臨床經(jīng)驗(yàn)制訂, 缺少證據(jù)支撐或無法滿足營(yíng)養(yǎng)治療技術(shù)、理念的變化。函詢結(jié)果顯示,專家在“適應(yīng)證與禁忌證”、“營(yíng)養(yǎng)階梯治療”、“口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充配置及宣教”維度意見一致,提示應(yīng)注重圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的規(guī)范性及合理性、個(gè)體化開展?fàn)I養(yǎng)治療[11]。 結(jié)直腸癌患者對(duì)蛋白質(zhì)攝入要求更高、 術(shù)后需長(zhǎng)期接受后續(xù)治療并定期營(yíng)養(yǎng)復(fù)評(píng), 方案內(nèi)容均結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整;方案倡導(dǎo)早期、持續(xù)使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,使患者盡早開始營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備, 并將其應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備階段能減少機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的刺激,減輕患者饑餓感,避免胰島素抵抗的發(fā)生,更符合人體生理需求[12-13]。條目?jī)?nèi)容將??萍膊∪绺吡髁啃∧c漏、高位腸漏等納入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證, 提倡依病情對(duì)吻合口漏或腸梗阻患者早期開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),將共性與個(gè)性相結(jié)合,具有一定的實(shí)用性。
3.3 結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充使用及隨訪方案的可行性 在使用原則維度,方案強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)師、患者及照顧者共同協(xié)作參與營(yíng)養(yǎng)治療,保證口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充順利開展, 并建議結(jié)合腫瘤患者需求調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量,專家函詢意見較為統(tǒng)一,提示細(xì)化后的方案內(nèi)容能適應(yīng)不同臨床情境,具有可行性。實(shí)施細(xì)則方面,結(jié)合預(yù)康復(fù)、共同照護(hù)、居家營(yíng)養(yǎng)治療等理念[14-15]對(duì)條目的表述進(jìn)行調(diào)整,參考最新指南確定營(yíng)養(yǎng)復(fù)評(píng)時(shí)機(jī), 倡導(dǎo)在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估環(huán)節(jié)做到主客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合,綜合評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化。患者宣教維度,專家意見集中于應(yīng)多形式、個(gè)體化開展患者營(yíng)養(yǎng)宣教,注重規(guī)律隨訪及效果評(píng)價(jià),動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案,與前期研究結(jié)果相符[16]。 使用方法及宣教部分聚焦于教會(huì)患者及照顧者以“由稀到濃、從少到多、小口啜飲”為原則進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,引入創(chuàng)意食譜、 飲食日記等方法提高居家口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的可操作性和依從性,指導(dǎo)患者按期復(fù)診,適時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案,期望患者真正獲益于口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。
[致謝]感謝李揮力副教授對(duì)本文方案內(nèi)容的指導(dǎo);感謝伏振老師對(duì)本文統(tǒng)計(jì)分析及結(jié)果表述的指導(dǎo)!