骨科機器人輔助下股骨頭鉆孔減壓植骨手術配合及護理難點

潘艷芳，梁建華，凌武膽

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 手術室，廣西 南寧 530021）

股骨頭壞死是骨科常見的難治性疾病， 股骨頭鉆孔減壓(即髓芯減壓）術是一種有效的保髖治療方式，其機制是通過鉆孔降低股骨頭內部的壓力，有效去除壞死骨， 從而改善股骨頭內壞死區(qū)域的血液供應，以利于壞死區(qū)域的修復及新生骨的長入[1]。 近年來，機器人輔助下骨科手術“微創(chuàng)、精準、低輻射”的優(yōu)點在臨床應用中逐漸得到廣泛認識[2]。 “天璣”骨科手術機器人系統(tǒng)是一種基于術中獲取的3D 影像進行手術空間映射和手術路徑規(guī)劃的定位系統(tǒng)，具有主動定位和人機協(xié)同運動功能， 通過結合醫(yī)生拖動的粗定位和機器人導航定位的精確定位， 實現(xiàn)安全、準確的術中定位[3]。 “天璣”是我國擁有自主知識產權的外科手術導航機器人， 并已通過中國食品藥品監(jiān)督管理局認證[4]。 2021 年1—12 月我院運用“天璣”骨科手術機器人系統(tǒng)輔助下完成股骨頭鉆孔減壓植骨手術21 例， 現(xiàn)將手術護理配合及護理難點報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組股骨頭壞死患者21 例， 其中2 例為雙側股骨頭壞死。年齡13～54 歲，男14 例，女7 例。 所有患者均通過病史、 臨床癥狀、 體征結合MRI 診斷為股骨頭缺血性壞死， 并排除明確診斷為Ficat Ⅲ期及Ⅳ期的患者，適合進行保髖治療。

1.2 治療方法 21 例患者均在牽引體位下用骨科機器人輔助完成手術， 系統(tǒng)通過采集骨盆3D 影像資料并傳輸至機器人主機， 術者在主機上規(guī)劃手術路徑， 機械臂根據規(guī)劃好的方向和進針點將導向器自動運行至皮膚表面，術者置入導針套筒，于進針點切長約1 cm 切口， 導針鉆入3.0～4.0 cm，C 型臂機透視驗證方向正確后，再沿導針方向鉆入直徑10 mm的空心鉆頭至股骨頭骨皮質以下， 長柄刮匙輔助清理病灶并植骨。

1.3 治療轉歸 21 例手術均能精確導航到病灶位置，無一例中轉開放手術，1 例術后出現(xiàn)會陰部皮膚嚴重壓痕，術后6 h 恢復正常。本組患者術中生命體征平穩(wěn)， 手術時長 （60±25）min， 與以往手術時長（110±15）min 相比優(yōu)勢明顯。手術只需1 個1 cm 的切口即可完成，創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短，有利于患者術后康復。

2 手術配合

2.1 術前準備 “天璣”骨科手術機器人系統(tǒng)是近年來新興的手術輔助設備，目前尚未全面普及。其儀器設備及工具新穎、精細，使用方法特殊，手術執(zhí)行者和手術室護士均需接受系統(tǒng)培訓， 理論與操作考核通過者方可參與手術。 術前訪視著重評估患者四肢的活動度，本組患者在術前已有疼痛、活動受限等不良感受，其中1 例患者診斷為雙側發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良，髖關節(jié)活動受限。術前評估的目的在于選擇和準備體位擺放用物。選擇在空間較大、能防電離輻射的骨科手術間進行手術。 術前盡量將不必要的設備及物品移出手術間， 減少儀器設備不必要的碰撞。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 在患者健側上肢建立靜脈通路，全身麻醉插管后留置導尿管，于骶尾部和會陰部粘貼泡沫敷料，與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同擺放牽引體位， 調節(jié)手術床高度至適合C 型臂機進行3D 掃描的高度。限制手術間內人數(shù)，減少不必要的人員走動， 以防與機器人儀器碰撞發(fā)生位置偏移而影響導航精度[5]。 及時供應臺上物品，協(xié)助器械護士安裝機器人示蹤器和無菌保護套。 消毒鋪巾后將機械臂移動至患側靠近床頭，鎖緊底座。

2.2.2 器械護士配合 充分準備器械及物品， 確認機器人專用工具編號與主機上選擇的編號一致，檢查患者示蹤器和機器人示蹤器上導航球有無刮花、破損，在巡回護士協(xié)助下安裝機械臂。 2.0 mm 克氏針連接電鉆遞給術者，用于固定患者示蹤器固定夾，將患者示蹤器安裝在固定夾上并確保牢固、 避免晃動， 以免影響機器人空間識別。 協(xié)助術者移動機械臂，將標尺移至患側股骨頭正上方并平行貼近皮膚。

3 護理難點分析及對策

3.1 機器人系統(tǒng)使用的難點 機器人系統(tǒng)價格昂貴，工作程序復雜，結構精密，任何步驟失誤都可能導致機器人停機或導航失敗。

3.1.1 C 型臂機進行3D 掃描操作難點 此術式對C 型臂機操作較多，其運行需要較大的空間。另外，C型臂機擺放位置、手術床的高度對能否順利進行3D掃描操作均有影響， 有可能需要多次調試后才能成功。

對策：（1）巡回護士需熟悉C 型臂機性能，能在2D 與3D 模式之間熟練切換。 C 型臂機必須在3D模式下自動運行至初始位，不可手動進行調節(jié)，進行骨盆正位及側位攝片時調至2D 模式。C 型臂機運行前將無影燈移至其運行范圍外， 以防在進行3D 掃描時發(fā)生碰撞并避免遮擋機器人系統(tǒng)之間紅外線傳導路徑。 （2）調節(jié)手術床至C 型臂機初始位狀態(tài)下能透視骨盆側位片的高度，將機器垂直推入術野。確保正、側位片中標尺的5 個標記點均能清楚顯現(xiàn)。本組患者5 例側位片、2 例正位片未能將標尺的標記點全部攝入，原因總結為對C 型臂機拍攝范圍的估計不足、 標尺放置位置偏移及手術床高度不夠，經調整手術床高度和標尺位置后順利進行。 （3）C 型臂機碰撞測試結束后， 提醒麻醉醫(yī)生將潮氣量調至≤6 mL／kg，呼氣末P（CO2）維持在35～45mmHg[6]（1 mmHg=0.133 kPa），保持麻醉深度平穩(wěn)，盡量減少患者呼吸對掃描影像精度的影響，降低誤差值。1 例患者在3D 影像掃描過程中麻醉深度變淺， 出現(xiàn)躁動、嗆咳，導致誤差過大，影像無法使用。經重新加深麻醉后，再次掃描獲取影像資料。

3.1.2 導航操作的難點 （1）患者示蹤器安裝在患側髂前上棘，3D 影像掃描開始直至導航結束前，絕對不可觸碰，護士和手術醫(yī)生均需特別注意，一旦觸碰將影響機器人空間識別， 造成導航精度下降甚至導航錯誤。 在這個過程中如果觸碰患者示蹤器則必須重新進行3D 影像掃描、傳輸3D 影像資料，重新進行路徑規(guī)劃。 （2）機械臂選擇正確的展位（左展位或右展位）、合適的導向器及其與手術預設切口的距離，避免超出運行范圍或過度旋轉而將導致“超限”停機，影響手術進程。 （3）機器人系統(tǒng)之間信號傳導受限，常見的問題是NDI 紅外相機無法同時捕獲兩個示蹤器的信號。

對策：（1）在培訓學習及3D 掃描開始前強化患者示蹤器“安裝后不可觸碰”的意識，手術參與者相互提醒、認真執(zhí)行，患者示蹤器周圍的所有操作都必須謹慎。 本組1 例因助手在放置導針套筒時誤觸患者示蹤器，1 例在調整機械臂底座位置時觸碰，2 例均需重新進行3D 影像掃描。 此項操作沒有明確的標準，只能強化意識、吸取教訓，形成心理警戒并認真執(zhí)行。 （2）3 例出現(xiàn)機械臂運行“超限”停機，手動恢復正常后仍無法正確執(zhí)行，立即聯(lián)系工程師解決，其中1 例原因為導向器選擇不對， 更換導向器后進行模擬運行，其運行范圍正常。 因此，在選擇導向器時可選擇系統(tǒng)推薦的導向器， 但必須注意模擬運行時機械臂是否過度旋轉或者運行超出范圍， 如出現(xiàn)旋轉過度、 運行范圍過大等現(xiàn)象則更換導向器或調整機械臂展位后重新模擬運行。 2 例調整機械臂底座的位置，使其外移、與手術床成約45°角放置，手動恢復后能正確執(zhí)行導航。 與工程師充分溝通后分析，原因可能為移動械臂底座位置、與手術床成角放置可使機械臂運行范圍變小并有利于NDI 紅外相機的信號識別。 （3）手術切口在患者側面，患者示蹤器和機器人示蹤器不在同一個平面， 需要巡回護士多次調整NDI 紅外相機的位置和距離，同時捕獲到兩個示蹤器的信號時才能傳輸影像資料和執(zhí)行導航運行。在調整過程中可打開紅外線指示按鍵，盡量使紅外線接收中心在兩個示蹤器之間， 避開對導航球的遮擋。新技術的進步有賴于經驗的積累，必須在摸索中學習和總結，提高應對術中突發(fā)事件的能力。

3.2 體位管理的難點 牽引體位是股骨近端手術常用的手術體位，但擺放過程較復雜、手術體位固定步驟繁瑣，需多人協(xié)作共同完成操作[7]。 其難點是會陰部的保護、患側上肢的安置和管道的管理。

對策：（1）手術過程中患者會陰部需抵住會陰抵柱以形成對抗力，以達到牽引、固定的效果。 男患者的陰囊和陰莖不可受到直接壓迫，需向前、向外側安放。體位擺放前會陰部粘貼泡沫敷料，會陰與會陰抵柱之間加墊大棉墊，以減緩對會陰部的壓迫。 本組1例患者術后泡沫敷料邊緣有較嚴重的皮膚壓痕，解除牽引壓力6 h 后恢復， 究其原因為牽引前壓痕處布單堆積、泡沫敷料卷邊所致。 因術中無法觀察，體位擺放后必須再次檢查會陰部受壓情況， 避免體位并發(fā)癥的發(fā)生。1 例患者髖關節(jié)發(fā)育不良，髖關節(jié)活動受限， 在粘貼泡沫敷料和擺放雙下肢時動作需輕柔，雙人同時保護患者髖部和下肢。 （2）患側上肢自然伸直放于身體一側會影響術野消毒和手術操作，外展則妨礙C 型臂機和機械臂放置及運行，曲肘置于胸前有手臂滑落至術野、增加感染機率的風險，將手臂包扎懸吊于麻醉架上則有包扎過松或過緊及手腕過度牽拉的問題。 相關文獻報導[8-9]，針對患側上肢的體位干預有所成效，但也存在各自的不足。本組手術配合總結中部分手術使用自制可調節(jié)U 形墊包裹上臂和前臂，曲肘約90°置于胸前，用綁帶固定于麻醉架上，將患側上肢妥善固定，效果良好。（3）進行體位擺放時患者需要向床尾的牽引架移動， 且移動幅度較大，極易引起管道牽拉甚至脫落。移動患者時需專人管理輸液管路和導尿管， 移動到位后重新固定安置健側上肢和導尿管。 本組患者出現(xiàn)2 例輸液管受到牽拉但未脫出；1 例患者出現(xiàn)導尿管牽拉，導尿管與引流袋分離，需更換引流袋。 因此，只有在人手充足、準備充分的情況下才能開始移動患者，進行體位擺放。

3.3 手術間布局的難點 “天璣”骨科手術機器人系統(tǒng)包括主機、 機械臂、NDI 紅外相機， 配合使用3D-C 型臂機（德國奇目，Ziehm Vision RFD），手術床為全碳素手術床，體積均較大，極易造成手術間擁擠，影響手術操作。為此巡回護士需要合理規(guī)劃手術間的空間布局[10]，根據手術間電源插座位置、手術部位等實際情況，設計出合理的儀器擺放方案。

對策：盡量減少手術間內不必要的儀器、設備，為避免與麻醉機造成擁擠、不便操作，可將NDI 紅外相機擺放在床尾， 安裝患者示蹤器和機器人示蹤器時將導航球朝向NDI 紅外相機即可。 具體擺放要求為主機應距離手術床超過1.5 米、 機械臂周圍直徑1 米范圍內不能有其他障礙物， 以保證機械臂有足夠的運行空間[11]。 另外，設備的電源線、數(shù)據連接線較多，布線時需避開C 型臂機、機械臂底座移動范圍，避免碾壓。連接完畢后將線路近端套進接口外的安全卡扣內，杜絕因牽拉損壞接口和意外斷電。

3.4 專用工具使用和維護的難點 機器人工具精密、易損壞，需輕拿輕放。 工具安裝使用前后確認工具的完整性、編號與主機選擇的工具編號一致，不能混用。術后立即清潔處理、清點數(shù)目并將器械按既有位置放回器械盒，避免運輸途中發(fā)生碰撞。

對策：（1）本組2 例出現(xiàn)患者示蹤器固定夾螺絲滑牙松動，導致示蹤器固定不穩(wěn)，無法使用，隨即更換整套工具并報修。工程師建議，器械出現(xiàn)此類問題時不可自行維修，需返廠由專業(yè)人員處理。1 例出現(xiàn)兩套不同編號器械混放，需查找器械重新組合。歸結原因為手術室人員術后處理不當和消毒供應中心打包、滅菌前未檢查核對所致，經重新培訓和強調機器人器械單獨處理后，未再出現(xiàn)此類情況。 （2）手術完畢，巡回護士將機械臂調至折疊位并依次關機，整理各電源線和數(shù)據連接線，避免折損。系統(tǒng)存放在于干燥陰涼處，機械臂避免碰撞或重壓，鎖定機械臂底座和主機的萬向輪剎車。 機器人系統(tǒng)禁止未經培訓人員使用，以免造成不可逆性損壞。