釔90 放射性微球治療肝癌患者的護理

姜楠，邵海波，韓向軍，吳文穎

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院a.介入手術室；b.介入治療科，遼寧 沈陽 110001）

肝癌發(fā)病隱匿， 絕大多數患者一經發(fā)現即為中晚期。 肝癌的主要治療方式有手術切除、肝移植術、局部消融術（ablation）、經動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）、靶向治療及免疫治療等[1-4]。 釔90（Yttrium-90，90Y）放射性微球栓塞術作為選擇性內放射治療 （selective internal radiation therapy，SIRT）手段，與傳統(tǒng)經動脈化療栓塞術治療相比，具有適應證廣、并發(fā)癥少、生活質量高等優(yōu)點[5]，受到臨床醫(yī)生的日益關注。目前，已經有2 種可以供商用的釔90 微球產品投入使用，其中SIR-Spheres樹脂微球于2020 年8 月獲國家藥品監(jiān)督管理局批準依據境外取得的臨床實驗資料申請上市，于2020年獲批上市。 用于經標準治療失敗的不可手術切除的結直腸癌肝轉移患者的治療， 也是中國首個批準用于治療結直腸癌肝轉移灶的放射性栓塞藥物產品[6]。 釔90 放射性微球雖國外的應用已十分成熟，但國內罕有對釔90 放射性微球治療肝臟惡性腫瘤患者護理的報道。我院于2022 年6 月行釔90 放射性微球（SIR-Spheres）樹脂微球治療結腸癌肝轉移惡性腫瘤2 例。 術中進展順利，術后效果良好。 現將該術式術前評估與準備、術中護理配合、輻射防護及術后護理等要點報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

1.1.1 患者1 女，70 歲，2021 年4 月，因“檢查發(fā)現肝臟占位性病變14 月余”入院。 全腹增強CT 結果：肝右前葉下段占位性病變（惡性待除外），入住介入治療科尋求微創(chuàng)治療。專科查體：腹部平坦、無壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音。心肺聽診未見異常。 飲食、睡眠尚可，近期體質量無減輕。 2020 年確診結腸癌，2020 年9 月—2021 年1月共行6 次化療，2021 年1 月在我院行不規(guī)則左半肝切除+肝轉移癌切除術及乙狀結腸癌根治術。否認藥物過敏史，否認高血壓、冠心病及糖尿病病史。 術前診斷：肝繼發(fā)惡性腫瘤。擬施手術：釔90 微球體內放射治療。 結果：術后患者無不良反應，PET-CT 評估顯示釔90 微球分布滿意，符合治療前預期，患者于術后第2 天出院。術后1 個月隨訪：腫瘤標記物較前穩(wěn)定，增強磁共振在實質期未見明顯強化。

1.1.2 患者2 男，36 歲，因“惡性腫瘤治療后的續(xù)貫治療”入院。 3 年前發(fā)現結腸占位，后經手術后證實為結腸癌， 術后1 年發(fā)現肝占位性病變考慮結腸癌肝轉移，后于外院行肝局部消融治療及4 次化療。近來飲食睡眠可，二便可，精神體力可。?？撇轶w：意識清醒語言流利，皮膚鞏膜未見黃染，頸部及腋窩淺表淋巴結未觸及腫大，肝掌陽性，頸部及前胸部均可見蜘蛛痣。心肺聽診未見異常，全腹平軟，無壓痛、無反跳痛及肌緊張，肝臟增大，肋下可觸及1 cm，質硬五度，有觸痛，表面有結節(jié)感，脾臟未觸及，無移動性濁音，腸嗎音正常，雙下肢無浮腫。術前診斷：肝繼發(fā)惡性腫瘤。 擬施手術：釔90 微球體內放射治療。 結果：術后患者無不良反應，PET-CT 評估顯示釔（90Y）微球分布滿意，符合治療前預期，患者于術后第2 天出院。 術后1 個月隨訪：腫瘤標記物較前有所減少，增強磁共振在實質期未見明顯強化。

1.2 手術備品 無菌手術包，5 F 動脈鞘，150 cm超滑導絲，肝右導管，高壓注射器及高壓連接管，無菌碗、無菌彎盤各2 個，無菌鉗2 把，2 mL、10 mL、20 mL 注射器普通注射器各1 支，20 mL 螺旋注射器4 支，20 cm×20 cm 無菌墊巾2 塊。 備肝素鹽水約1 000 mL，5%葡萄糖溶液約250 mL，鹽酸利多卡因注射液20 mL。 無菌手術衣及無菌手套若干。

2 手術過程及護理配合

2.1 術前評估 不同于傳統(tǒng)的經動脈化療栓塞術手術，釔90 微球治療的術前評估、給藥方式的選擇和注入劑量的制定尤為重要。 術前的肝血管評估是釔90 微球治療的關鍵一步， 包括選擇性動脈造影、 預防性栓塞釔90 微球可能發(fā)生異位栓塞的動脈、 異常吻合和動靜脈瘺。 在放射性栓塞術之前的1～2 周，使用經锝99 標記的大分子白蛋白進行術前模擬栓塞，從而在術前就大致了解釔90 分布在腫瘤區(qū)域的實際放射劑量，并預防性栓塞該肝-肺動脈分流道以防止移位栓塞。 2 例患者經院內多學科診療專家及海外專家討論， 進行精準影像評估和锝99-MAA 模擬手術， 一致認定患者進行釔90 樹脂微球介入手術是最佳選擇。

2.2 術前培訓與預演 術前1 d 對患者進行術前訪視，參與多學科預演。預演人員包括介入治療科手術醫(yī)生、核醫(yī)學醫(yī)生、介入手術室護士和數字減影血管造影（Digital subtraction angiography）操作技師。就患者病情、手術方式、裝置原理介紹與使用方法、突發(fā)狀況及應急處理、 手術重點與難點等方面進行詳細討論，制訂手術解決方案和應急處理方案，以確保次日患者手術安全。 護理人員應耐心向患者講解該項新療法的原理、手術過程及可能出現的護理問題，消除其緊張恐懼心理。教會患者正確的屏氣方法，使其能在術中更好地配合，保證造影圖像質量。

2.3 術中護理 常規(guī)備皮，股動脈插管者備皮區(qū)域從臍部至大腿上部。 術前常規(guī)給予心電及血氧飽和度監(jiān)測，排空膀胱，去除活動性義齒?；颊卟扇∑脚P，頭部適度抬高約30°以求舒適。 于患者左側上肢建立靜脈通路。 再次告知患者嚴格保持規(guī)定體位，以保證穿刺準確及防止導管移位、脫出。 醫(yī)生以seldinger技術穿刺右股動脈， 送入5 F 動脈鞘及肝右導管行選擇性肝動脈造影，造影顯示肝右葉可見腫瘤染色，由肝右動脈動脈供血， 將微導管超選擇性插入供血分支， 經導管注入適當劑量釔90 放射性栓塞微球。配臺護士應依據手術進程有序傳遞無菌器械及藥品， 術中應密切觀察患者生命體征， 主動與患者交談，詢問患者是否有不適，及時發(fā)現異常情況。 如患者術中出現胸悶、肝區(qū)疼痛等不適，應及時通知醫(yī)生給予恰當處置，并簡要解釋原因、安撫患者情緒。

2.4 輻射防護措施 與常規(guī)手術不同，因本術式中釔90 微球的放射性會對正常人體會產生不良影響，因此輻射防護措施應更為嚴格。 基于常規(guī)經動脈化療栓塞術操作的儀器擺放習慣，要求行釔90 放射性微球治療的介入手術室術間內外地面鋪無菌墊巾，室內備防護鉛屏。 要求參與該治療的所有醫(yī)護人員穿防護鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、護目眼鏡、雙層鞋套、戴雙層無菌手套，常規(guī)正確佩戴個人劑量儀。 釔90 放射性微球封存于專用密閉容器中， 外用含鉛收納袋隔離防護。 由具備專業(yè)放射防護知識的核醫(yī)學技術人員和介入治療科醫(yī)生共同完成轉運工作。 并要求在釔90 放射性微球入室后、手術結束前，禁止其他人員外出及進入。 護士配合術者在確認造影劑注入所有微球后，應將所用造影導管、注射器、手套及其他相關用物一并棄置核醫(yī)學放射性廢物桶中， 重新進行手消毒、更換無菌手套后，方可進行余下操作，為此術式護理配合的重點。

2.5 離室護理 手術室護士應協助醫(yī)生使用壓迫止血器對穿刺部位進行壓迫止血， 觀察患者穿刺肢體足背動脈搏動，了解血液循環(huán)情況，并與對側肢體進行比較。詳細記錄壓迫時間并與病房護士交班。搬運患者時囑咐患者穿刺側肢體須保持直立盡量減少彎曲。協助患者穿上防護鉛衣，對腫瘤部位實施重點防護。待防護操作完成后，由核醫(yī)學科專業(yè)人員借助多功能輻射檢測儀對患者體表的相關參數實施檢測、記錄，符合標準后方可離室。同理，室內所有醫(yī)護人員均需經過檢測后方可離室。待室內物體表面、地面輻射檢測合格后， 其他工作人員方可進入進行術間清潔及污物處理。

2.6 術后的電離幅射防護宣教 患者安返病房后，常規(guī)護理同經動脈化療栓塞術術后。需針對釔90 微球的放射性對患者及家屬進行隔離防護宣教。 依據2021 版《釔90 微球管理專家共識》中歸納的國外醫(yī)療機構術后護理規(guī)范[7]，結合患者實際情況，防護措施包括：（1）將患者送入觀察室，平臥，觀察有無不良反應；狀態(tài)平穩(wěn)后轉入單人病房，無需對患者進行監(jiān)護，在床頭及床邊放置膠片式射線測量儀；（2）床頭放置醒目標牌，患者佩帶腕帶，均標注提示電離輻射危害。 醫(yī)護人員接觸患者時應佩戴手套；（3）每日允許家屬30～40 min 探視，避免15 歲以下及妊娠期家屬長時間接觸患者；（4）患者出院后，無需將床單、生活垃圾或服裝物品作為放射性固體廢物處理。