人工流產(chǎn)次數(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠母嬰圍產(chǎn)結(jié)局的影響*

黃麗君，張麗姿，梁映渝，李玉蓮，曾珊珊，黃敏珊，王志堅(jiān),溫穗文，曹引麗，馮 玲，趙先蘭，趙揚(yáng)玉0，朱啟英，漆洪波2，張?zhí)m珍3，杜麗麗，陳敦金,2,3，4

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣州 510150;2.廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣州 510150;3.粵港澳母胎醫(yī)學(xué)高校聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室,廣州 510150;4.廣東省母胎醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心,廣州 510150;5.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣州 528000;6.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院-清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣州 511500;7.西北婦女兒童醫(yī)院,西安 710061;8.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430000;9.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000;10.北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100000;11.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，烏魯木齊 830000;12.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400000;13.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510000)

人工流產(chǎn)是非意愿妊娠后采取的補(bǔ)救措施，影響到約25%的妊娠[1]。根據(jù)我國2018年衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒公布的數(shù)據(jù)，人工流產(chǎn)率從1971年的30.0%逐漸增長到2017年的50.6%。人工流產(chǎn)術(shù)主要通過負(fù)壓抽吸、鉗刮將妊娠14周以內(nèi)的妊娠產(chǎn)物排出子宮。雖然隨著人工流產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，育齡期安全系數(shù)不斷增高[2]，但宮腔操作可能引起術(shù)后感染、出血，再次妊娠并發(fā)早產(chǎn)、胎盤位置異常、產(chǎn)后出血、低出生體重兒[3-4]等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。我國的剖宮產(chǎn)率高于世界平均水平，隨著三胎政策的實(shí)施，育齡期婦女可能會(huì)選擇再次妊娠。本研究旨在探討人工流產(chǎn)次數(shù)對(duì)有剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦母嬰圍產(chǎn)結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2017年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、西北婦女兒童醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院10家三級(jí)甲等醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕產(chǎn)婦的臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有且僅有1次剖宮產(chǎn)史；本次妊娠為自然受孕；單胎妊娠；分娩孕周≥28周；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年及以上；流產(chǎn)組流產(chǎn)方式僅為人工流產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有宮腔操作史、腹腔等手術(shù)史；IVF；多胎妊娠或減胎術(shù)后；有前置胎盤、胎盤植入等嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥史；≥2次剖宮產(chǎn)史。

1.3 觀察指標(biāo) 孕產(chǎn)婦不良結(jié)局包括：分娩孕周、住院天數(shù)、胎膜早破、產(chǎn)前出血、前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、產(chǎn)后出血。新生兒不良結(jié)局包括：低出生體重兒、新生兒出生Apgar評(píng)分≤7分(1min、5min、10min)，新生兒結(jié)局(有并發(fā)癥、新生兒死亡)，轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。其中，胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前診斷為胎膜早破[5]。產(chǎn)前出血定義為妊娠24+0周以后和胎兒出生前的陰道出血[6]。胎盤植入包括胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入[7]。產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500mL，剖宮產(chǎn)者≥1000mL[8]。低出生體重兒定義為新生兒出生體重≤2500g。

2 結(jié) 果

2.1 孕產(chǎn)婦的一般情況 共納入9468例孕婦，其中無流產(chǎn)史孕婦5305例，有人工流產(chǎn)史4163例，其中人工流產(chǎn)1次組2482例，人工流產(chǎn)2次組1165例，人工流產(chǎn)≥3次組516例。4組孕婦的年齡、孕前體重、孕期增重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 人工流產(chǎn)次數(shù)與孕婦結(jié)局 與無流產(chǎn)史組比，人工流產(chǎn)1次、2次、≥3次組的分娩孕周、產(chǎn)前出血、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組的胎膜早破、胎盤早剝比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 孕產(chǎn)婦的一般情況

表2 本次妊娠的結(jié)局和妊娠并發(fā)癥

2.3 人工流產(chǎn)次數(shù)與新生兒結(jié)局 無流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)1次、人工流產(chǎn)2次、人工流產(chǎn)≥3次組的新生兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組的低出生體重兒發(fā)生率、Apgar評(píng)分、新生兒結(jié)局(存活、并發(fā)癥、死亡)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 人工流產(chǎn)次數(shù)與妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 與無流產(chǎn)史組相比，人工流產(chǎn)次數(shù)是產(chǎn)后出血、前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著人工流產(chǎn)次數(shù)增加，可能會(huì)增加發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，見表4。

表3 本次妊娠的新生兒結(jié)局[n(%)]

表4 妊娠合并癥的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

避孕失敗或不適合妊娠的女性會(huì)選擇人工流產(chǎn)，根據(jù)我國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018年公布的數(shù)據(jù)，2017年全國人工流產(chǎn)963萬例，具有潛在增長的趨勢且重復(fù)流產(chǎn)率高(55.9%)。科學(xué)規(guī)范的人工流產(chǎn)并不會(huì)對(duì)女性造成明顯損傷，但人工流產(chǎn)引起的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥不可忽視[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，既往人工流產(chǎn)次數(shù)是孕婦發(fā)生前置胎盤、產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。人工流產(chǎn)次數(shù)增加，可能會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)。

人工流產(chǎn)次數(shù)與再次妊娠胎盤異常相關(guān)，人工流產(chǎn)次數(shù)越多，再次妊娠發(fā)生胎盤異常和產(chǎn)后出血的比例越高[12-13]。多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)次數(shù)是孕產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4,14-15]，胎盤異常等進(jìn)一步導(dǎo)致了新生兒不良結(jié)局的發(fā)生，如低體重初生兒、早產(chǎn)等[16]。然而以上研究納入病例數(shù)較少，并未對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦病例進(jìn)行詳細(xì)分析。本研究收集了10家三甲醫(yī)院9468例有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦，用大量數(shù)據(jù)證實(shí)人工流產(chǎn)次數(shù)與瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦不良母嬰圍產(chǎn)結(jié)局的直接關(guān)系。

人工流產(chǎn)手術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，該手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、可擇期，通過將器械伸入宮內(nèi)操作并行負(fù)壓吸引將胚胎清出宮內(nèi)。然而，其對(duì)子宮內(nèi)膜是一種機(jī)械性損傷，特別是刮宮過度和反復(fù)人工流產(chǎn)，造成創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，使得底蛻膜部分性或完全性缺乏,血供不足,為獲得足夠的營養(yǎng),胎盤面積不斷擴(kuò)大延伸至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口,從而形成前置胎盤[17]。人工流產(chǎn)手術(shù)后若基底層發(fā)育不良，可能導(dǎo)致胎盤絨毛附著異常，最終甚至侵入子宮肌層形成植入性胎盤[18]。此外，人工流產(chǎn)中順序擴(kuò)宮可能造成不同程度宮頸內(nèi)口松弛和損傷，致使細(xì)菌逆行感染機(jī)會(huì)增加，從創(chuàng)面入侵形成子宮內(nèi)膜炎，導(dǎo)致再次妊娠時(shí)，胎盤著床部位上移、胎盤不同程度粘連甚至植入[19]。前置胎盤、胎盤植入后，人工剝離胎盤、胎盤殘留均可引起子宮收縮乏力，使產(chǎn)后出血率相應(yīng)增加[20]。特別對(duì)于瘢痕子宮的產(chǎn)婦來說，瘢痕區(qū)域周圍的肌層缺乏，影響子宮和血管的收縮，其發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究存在以下不足：本研究系回顧性問卷調(diào)查，對(duì)臨床指標(biāo)的收集不夠全面，存在一定的局限性；沒有對(duì)不同流產(chǎn)方式以及流產(chǎn)時(shí)間與剖宮產(chǎn)的具體間隔時(shí)間進(jìn)行記錄；由于不良妊娠結(jié)局中固有的交叉和關(guān)聯(lián)，本研究在混雜因素的校正上仍不夠全面。

人工流產(chǎn)作為避孕失敗的一項(xiàng)補(bǔ)救措施，可在一定程度上造成再次妊娠時(shí)不良妊娠結(jié)局發(fā)生。降低人工流產(chǎn)手術(shù)對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦的并發(fā)癥影響，是臨床婦產(chǎn)科面臨的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)對(duì)育齡期婦女的宣教工作，暫無生育要求者選擇適合自己的避孕措施。術(shù)前告知人流手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及再次妊娠的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)格掌握人工流產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證，手術(shù)過程中嚴(yán)格掌握無菌觀念，術(shù)中負(fù)壓吸引壓力的把控及操作輕柔，最大限度減少對(duì)子宮內(nèi)膜及宮頸的損傷。有條件的話，在可視超導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。合理規(guī)范使用抗生素預(yù)防及米索前列醇，避免術(shù)后感染、出血等人工流產(chǎn)導(dǎo)致的并發(fā)癥。指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)及再次妊娠間隔時(shí)間，育齡期女性則更加關(guān)注流產(chǎn)后生理衛(wèi)生及營養(yǎng)補(bǔ)充。向患者宣教產(chǎn)檢的重要性，建卡后詳細(xì)記錄患者的流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史，對(duì)于高危孕產(chǎn)婦加強(qiáng)產(chǎn)前保健系統(tǒng)，嚴(yán)密隨訪。對(duì)于有手術(shù)流產(chǎn)史的瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦，密切觀察產(chǎn)程，做好人工剝離胎盤的準(zhǔn)備，及早預(yù)防產(chǎn)后出血。