青春期子宮內(nèi)翻1例

王 巧，陳曉勇

(江西省婦幼保健院 江西省中西醫(yī)結(jié)合女性生殖重點(diǎn)研究室 江西省中西醫(yī)結(jié)合婦科病診療中心,南昌 330006)

1 病例簡介

患者，11歲，因“陰道不規(guī)則出血1+月，陰道有腫物脫出4h”于2019年12月18日收入院?；颊?018年4月月經(jīng)初潮，曾查性激素及彩超未見異常，予GnRH-a藥物治療至2019年1月，陰道未再出血。2019年3月再次來月經(jīng)，量中，4～5天經(jīng)凈。2019年7月經(jīng)期延長至20+天，量多，伴痛經(jīng)。2019年11月14日患者月經(jīng)來潮，持續(xù)未盡，B超提示子宮內(nèi)膜增厚，曾予口服避孕藥止血、口服鐵劑補(bǔ)血對(duì)癥治療。2019年12月17日患者陰道出血增多，感頭暈乏力不適，晚8點(diǎn)訴陰道有腫物脫出，伴惡心，故急診入院。入院查體：T36.4℃，P112次/min，R22次/min，Bp114/64mmHg,貧血面容，心肺(-)，腹平軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查(肛查)：外陰見一約6cm×6cm大不規(guī)則贅生物自陰道脫出，暗紅色,陰道內(nèi)未見活動(dòng)出血；自陰道贅生物向上未觸及宮頸；盆腔空虛；附件未探查。入院診斷：異常子宮出血，陰道贅生物：宮腔贅生物分娩?失血性貧血。入院檢查：白細(xì)胞37.4×109/L、中性粒細(xì)胞比率88.0%、血紅蛋白79g/L;子宮內(nèi)翻，位于陰道內(nèi)，約5.0cm×4.38cm×7.88cm大，壓迫尿道，致膀胱充盈過度，膀胱后方見雙側(cè)卵巢影，其內(nèi)見多發(fā)類圓形長T1長T2信號(hào)，腸壁未見明顯增厚及腫塊影，盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。入院后予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗炎、輸血改善貧血治療，行腹腔鏡下子宮內(nèi)翻復(fù)位成形+宮腔贅生物切除術(shù)。術(shù)中探查陰道，見陰道口可及一約6cm×5cm不規(guī)則贅生物，表面見壞死水腫組織，部分見質(zhì)硬的肌肉組織。未及穹窿及明顯宮頸，腹腔鏡探查見盆腹腔無黏連，雙側(cè)卵巢、輸卵管及雙側(cè)圓韌帶內(nèi)聚，雙附件與子宮連接處及子宮均在陰道狹窄環(huán)內(nèi)，未見正常子宮形態(tài)。陰道內(nèi)用手指將子宮往上托回納，子宮血運(yùn)正常。腹腔鏡超聲刀分離直至膀胱反折腹膜層，暴露部分子宮組織，切開子宮前壁至宮頸直至部分陰道，并逐步聯(lián)合陰道托舉復(fù)位子宮。手術(shù)順利，術(shù)后予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療。

2 討 論

子宮內(nèi)翻是指子宮底向子宮腔內(nèi)陷入，子宮內(nèi)膜面向陰道方向翻出，主要分為產(chǎn)褥期及非產(chǎn)褥期，以前者常見。產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥,多發(fā)生于第三產(chǎn)程,若不及時(shí)處理,往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛、出血、感染和休克等并發(fā)癥。非產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻極為罕見，其發(fā)病率難以估計(jì)，多于45歲后出現(xiàn)，主要與良性肌瘤有關(guān)，很少與惡性腫瘤相關(guān)。非產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)人認(rèn)為肌瘤或腫瘤使子宮壁變薄、變?nèi)酰瑫r(shí)子宮肌肉組織收縮，肌瘤、腫瘤的重量和大小、咳嗽和打噴嚏對(duì)子宮壁的牽拉也可能加重內(nèi)翻。繼發(fā)于青春期異常子宮出血的非產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻尚未見相關(guān)報(bào)道，推測(cè)可能與患者長期缺乏孕激素，子宮內(nèi)膜無法呈分泌期改變，盆腔充血盆底肌肉失去張力,韌帶及結(jié)締組織彈性及韌度降低有關(guān)，且青春期患者圓韌帶、骨盆漏斗韌帶及附件尚未發(fā)育完全，或是患者子宮功能發(fā)育缺陷、某種隱性基因突變，這些因素疊加最后發(fā)生子宮內(nèi)翻。

子宮內(nèi)翻的診斷依靠臨床診斷，典型三聯(lián)征包括:難以忍受的腹痛，大量的陰道流血和難以解釋的休克。超聲和MRI是子宮內(nèi)翻診斷中的重要工具。有學(xué)者認(rèn)為，超聲可作為首選檢查手段，但誤診率較高；MRI軟組織對(duì)比度高，解剖細(xì)節(jié)顯示清晰，其中T2W1為最佳顯示序列。MRI掃描中，U型子宮腔以及子宮底增厚和倒置是子宮內(nèi)翻的征兆，子宮底部內(nèi)翻呈U形是本病的特異性MRI征象，病變相鄰區(qū)的卵巢位置及卵巢血管蒂牽拉也是重要輔助征象，可為診斷提供重要依據(jù)。

子宮內(nèi)翻一旦確診,應(yīng)及時(shí)復(fù)位，復(fù)位越早效果越好，子宮復(fù)位的方法分為手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位兩種。手術(shù)復(fù)位方式有兩種:經(jīng)腹復(fù)位,即Huntington術(shù)、Haultain術(shù)和Dobin術(shù);經(jīng)陰道復(fù)位術(shù),即Spinell術(shù)、Kustner術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及經(jīng)腹子宮切除術(shù)。Huntington術(shù)相對(duì)Haultain術(shù)損傷小,一般采用較多,經(jīng)陰道的手術(shù)一般臨床較少使用,容易損傷膀胱或其他組織。

關(guān)于發(fā)生子宮內(nèi)翻患者后續(xù)生育的報(bào)道有限，尚無較為統(tǒng)一的建議。Medline搜索子宮內(nèi)翻與未來的生育力或妊娠結(jié)局僅1篇，文章總結(jié)了35年內(nèi)6例發(fā)生子宮內(nèi)翻后復(fù)位患者的生育情況，其中1例通過手動(dòng)復(fù)位的急性內(nèi)翻患者，其余5例均通過Haultain手術(shù)復(fù)位。手動(dòng)復(fù)位的患者妊娠3次，流產(chǎn)1次，其余2次均因?qū)m縮乏力通過剖宮產(chǎn)術(shù)娩出健康的活嬰。通過Haultain術(shù)治療的5例患者中，3例妊娠，1例第5個(gè)月后沒有隨訪，其他2例均在產(chǎn)前管理下正常分娩，均無并發(fā)癥。亦有學(xué)者認(rèn)為，此類患者今后妊娠發(fā)生胎盤植入及大出血的概率大大提高，加強(qiáng)出院時(shí)的建議至關(guān)重要，以便患者確保在設(shè)備齊全的醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)妊娠治療，產(chǎn)前管理應(yīng)包括胎盤定位和擇期剖宮產(chǎn)，在產(chǎn)前必須決定分娩的方式。

對(duì)于青春期子宮內(nèi)翻患者，應(yīng)盡力保留子宮，但再次出現(xiàn)異常子宮出血時(shí)是否有再次內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)，以及長遠(yuǎn)的生育力情況，尚不清楚。我們要做好長期隨訪工作，方便在今后的臨床工作中總結(jié),以便更好地為患者提供救治,減少此類患者的發(fā)病率及并發(fā)癥。