美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“多胎妊娠臨床實(shí)踐指南(2021版)”解讀

李睿哲，姚 強(qiáng)

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610041)

多胎妊娠屬于高危妊娠，易引起妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等妊娠并發(fā)癥[1]。2021年6月美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)更新了題為“多胎妊娠：雙胎、三胎以及更高數(shù)目多胎妊娠”的臨床實(shí)踐指南。該指南的推薦及結(jié)論條款根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)分為A級(jí)、B級(jí)及C級(jí)(A級(jí)：基于良好且一致的證據(jù)；B級(jí)：基于有限或不一致的證據(jù)；C級(jí)：主要基于共識(shí)和專(zhuān)家意見(jiàn))。

眾所周知，我國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)界已于2020年頒布了針對(duì)雙胎妊娠的系列指南及專(zhuān)家共識(shí)，現(xiàn)結(jié)合我國(guó)相關(guān)指南解讀ACOG最新指南，以期為臨床工作者管理多胎妊娠提供詳盡的參考意見(jiàn)。

1 A級(jí)推薦及結(jié)論

條款1:多胎妊娠孕婦預(yù)防性使用宮縮抑制劑是無(wú)效的，其中包括β受體激動(dòng)劑的長(zhǎng)期使用。

解讀:多胎妊娠的顯著并發(fā)癥是早產(chǎn)，因此多胎妊娠中早產(chǎn)的識(shí)別與預(yù)防尤為重要。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)雙胎妊娠專(zhuān)業(yè)委員會(huì)于2020年頒布了《雙胎早產(chǎn)診治及保健指南(2020年版)》，對(duì)雙胎早產(chǎn)的管理有系統(tǒng)的闡述。盡管ACOG沒(méi)有單獨(dú)頒布多胎妊娠早產(chǎn)的相關(guān)指南，但是在該指南中早產(chǎn)的防治仍然占據(jù)了較大篇幅。指南指出，多胎妊娠孕婦預(yù)防性使用宮縮抑制劑沒(méi)有顯示出降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)或改善新生兒結(jié)局的效果，但是可能增加孕婦肺水腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2-5]。特別是β受體激動(dòng)劑的使用沒(méi)有降低多胎妊娠早產(chǎn)率、低出生體重發(fā)生率及新生兒死亡率，卻與孕婦及胎兒心臟負(fù)荷增加和妊娠期糖尿病有關(guān)，其長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重心血管事件，甚至死亡[6-7]。因此，不建議多胎妊娠孕婦預(yù)防性使用宮縮抑制劑。

條款2:孕酮治療不能降低未經(jīng)選擇的雙胎或三胎妊娠孕婦自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生率，因此不建議使用。

解讀:多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，孕酮治療不能降低雙胎或三胎妊娠孕婦自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生率，因此不推薦使用[8-10]。有研究顯示，三胎妊娠孕婦使用17α羥己酸孕酮不能降低新生兒發(fā)病率或延長(zhǎng)妊娠時(shí)間[9]；甚至有研究發(fā)現(xiàn)，在三胎妊娠孕婦中使用該藥物可能與中孕期流產(chǎn)率顯著增加有關(guān)[10]。2021年8月ACOG更新的《早產(chǎn)的預(yù)測(cè)與預(yù)防》指南指出，多胎妊娠孕婦應(yīng)于孕18～23周之間行胎兒系統(tǒng)超聲時(shí)評(píng)估宮頸長(zhǎng)度，不建議多胎孕婦使用17α羥己酸孕酮預(yù)防早產(chǎn)，對(duì)于陰道用孕酮及宮頸環(huán)扎預(yù)防多胎妊娠早產(chǎn)尚缺乏充足證據(jù)，因此沒(méi)有明確建議[11]。我國(guó)《雙胎早產(chǎn)診治及保健指南(2020年版)》建議，對(duì)于孕16～24周陰式超聲顯示宮頸長(zhǎng)度≤25mm的雙胎孕婦，推薦每日陰道使用黃體酮400mg預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)[12]。

條款3:對(duì)于單絨毛膜多胎妊娠，建議從孕16周左右開(kāi)始每2周進(jìn)行超聲評(píng)估，以監(jiān)測(cè)雙胎輸血綜合征的發(fā)生。

解讀:雙胎輸血綜合征常發(fā)生于妊娠中期，約有10%～15%的單絨毛膜雙羊膜囊妊娠會(huì)發(fā)生該并發(fā)癥。北美胎兒治療協(xié)作網(wǎng)基于現(xiàn)有研究和專(zhuān)家意見(jiàn)指出，從孕16周開(kāi)始每2周進(jìn)行一次超聲檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征并采取治療措施，降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。

單絨毛膜多胎妊娠管理更為復(fù)雜，為了盡早發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征等特有并發(fā)癥，建議從孕16周開(kāi)始每2周進(jìn)行全面的胎兒超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)徑線、羊水、臍動(dòng)脈血流、胎兒大腦中動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管血流等指標(biāo)，如果基層醫(yī)院沒(méi)有條件監(jiān)測(cè)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至區(qū)域性胎兒醫(yī)學(xué)中心。

2 B級(jí)推薦及結(jié)論

條款4:三胎妊娠減胎至雙胎妊娠后，流產(chǎn)、妊娠期并發(fā)癥、早產(chǎn)、低出生體重兒、剖宮產(chǎn)及新生兒死亡的發(fā)生率更低，與自然受孕雙胎妊娠相似。

解讀:多胎妊娠減胎術(shù)通過(guò)減少胎兒數(shù)量降低自發(fā)性早產(chǎn)、子癇前期及其他母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

選擇性減胎術(shù)是對(duì)多胎妊娠的異常胎兒實(shí)施減胎。由于診斷胎兒異常后實(shí)施減胎的孕周與僅根據(jù)胎兒數(shù)量實(shí)施減胎的孕周相比更大，選擇性減胎術(shù)后未足月胎膜早破、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。更高數(shù)目多胎妊娠孕婦選擇性減胎術(shù)后發(fā)生意外流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較雙胎妊娠高[16]。

條款5:多胎妊娠的絨毛膜性應(yīng)盡早確定，超聲檢查確定絨毛膜性的最佳時(shí)機(jī)是早孕期及中孕早期。

解讀:多胎妊娠的胎兒風(fēng)險(xiǎn)主要取決于絨毛膜性。單絨毛膜多胎的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。與雙絨毛膜雙胎相比，單絨毛膜雙胎的胎兒或新生兒死亡率以及胎兒畸形或先天性畸形、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等發(fā)病率更高[17-18]。同樣地，與三絨三胎相比，單絨毛膜三胎或含單絨毛膜雙胎的三胎并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[19-20]。因此，臨床上盡早確定絨毛膜性非常重要。

超聲檢查可用于判斷胎兒數(shù)量、胎齡、絨毛膜性和羊膜性。判斷絨毛膜性在妊娠早期最準(zhǔn)確，超聲檢查確定絨毛膜性的最佳時(shí)機(jī)是早孕期及中孕早期[21]，在妊娠滿14周及以前，超聲檢查判斷絨毛膜性的準(zhǔn)確率高達(dá)95%。通常認(rèn)為在孕6～9周，可通過(guò)孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性，而在孕10～14周，則通過(guò)雙胎間隔膜與胎盤(pán)交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。單絨毛膜雙胎之間隔膜與胎盤(pán)呈“T”征，而雙絨毛膜雙胎之間隔膜與胎盤(pán)呈現(xiàn)“λ”征(即“雙胎峰”征)。

條款6:宮頸環(huán)扎、住院保胎、臥床休息、宮縮抑制劑以及宮頸托等常規(guī)預(yù)防措施尚未被證明能降低新生兒發(fā)病率或死亡率，因此多胎妊娠不應(yīng)作為實(shí)施上述措施的唯一指征。

解讀:對(duì)沒(méi)有宮頸機(jī)能不全病史的雙胎或三胎妊娠實(shí)施預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)沒(méi)有明顯益處[22-23]。無(wú)合并癥雙胎孕婦常規(guī)住院保胎或臥床休息也沒(méi)有益處[24]，并且長(zhǎng)期臥床休息存在血栓形成及病情惡化風(fēng)險(xiǎn)。多胎妊娠孕婦常規(guī)預(yù)防性使用宮縮抑制劑能否延長(zhǎng)孕周或改善新生兒結(jié)局尚無(wú)明確結(jié)論[4]?，F(xiàn)有證據(jù)不支持未經(jīng)選擇的多胎妊娠孕婦使用宮頸托預(yù)防早產(chǎn)或改善圍產(chǎn)期結(jié)局[25]。因此，不應(yīng)對(duì)多胎妊娠孕婦常規(guī)實(shí)施上述措施。我國(guó)《雙胎早產(chǎn)診治及保健指南(2020年版)》中不推薦單純使用宮頸托預(yù)防雙胎早產(chǎn)，采納的證據(jù)是2019年NICE的雙胎指南，同時(shí)也認(rèn)為預(yù)防性宮頸環(huán)扎不能預(yù)防雙胎早產(chǎn)，但是指出對(duì)于宮頸長(zhǎng)度<15mm或?qū)m頸擴(kuò)張>10mm的雙胎孕婦進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能獲得較大收益[12]。

條款7:無(wú)論胎兒數(shù)量，所有存在7天內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)且妊娠24～34周無(wú)禁忌證的孕婦，分娩前均應(yīng)接受一個(gè)療程糖皮質(zhì)激素。

解讀:妊娠24～34周存在分娩風(fēng)險(xiǎn)的單胎孕婦分娩前接受糖皮質(zhì)激素可降低新生兒死亡、呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血及壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率[26]。盡管多胎妊娠孕婦接受糖皮質(zhì)激素獲益的證據(jù)有限，但是基于單胎妊娠獲益的結(jié)局，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院建議，無(wú)論胎兒數(shù)量，所有存在7天內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)且妊娠24～34周無(wú)禁忌證的孕婦，分娩前均應(yīng)接受一個(gè)療程糖皮質(zhì)激素。

對(duì)于妊娠未滿34周、7天內(nèi)早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)、距前次用藥超過(guò)14天的孕婦，應(yīng)考慮重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素。有臨床指征時(shí)，糖皮質(zhì)激素最早可在前次用藥7天后使用。糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用不建議超過(guò)兩個(gè)療程。

條款8:無(wú)論胎兒數(shù)量，應(yīng)用硫酸鎂可降低≤32孕周早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱的嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)。

解讀:分娩前應(yīng)用硫酸鎂可降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論胎兒數(shù)量，應(yīng)用硫酸鎂可降低≤32周早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱的嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)。選擇應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、保胎策略、胎兒監(jiān)護(hù)等制定醫(yī)院統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[27]。該指南并沒(méi)有明確的用藥方案。

條款9:對(duì)于既往有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史但有陰道分娩條件的雙胎妊娠孕婦，可考慮剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)。

解讀:盡管有報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史的雙胎孕婦，陰道試產(chǎn)成功率較高、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較低，結(jié)局與單胎妊娠相近，但與選擇性剖宮產(chǎn)相比，陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂和新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高[28-29]。鑒于上述情況，瘢痕子宮雙胎妊娠的分娩方式必須慎重考慮并且個(gè)性化處理。

3 C級(jí)推薦及結(jié)論

條款10:無(wú)論孕婦年齡，所有多胎妊娠孕婦均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胎兒染色體異常篩查。

解讀:2018年ACOG更新的《胎兒染色體異常篩查》指南[30]指出：妊娠早期聯(lián)合篩查、妊娠中期血清學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合篩查以及血清序貫篩查是篩查雙胎妊娠染色體異常的可選方案，但與單胎相比，雙胎妊娠采取血清學(xué)篩查胎兒染色體異常的準(zhǔn)確性較低。此外目前尚缺乏更高數(shù)目多胎妊娠胎兒染色體異常血清學(xué)篩查的數(shù)據(jù)。

NT測(cè)值可直接對(duì)每一個(gè)胎兒進(jìn)行評(píng)估。單胎與雙胎的NT測(cè)值分布沒(méi)有顯著差異，因此單胎妊娠的NT截?cái)嘀狄策m用于雙胎妊娠。三胎妊娠測(cè)量NT是可行的，僅使用母親年齡和NT測(cè)值可用于篩查21三體及18三體。

雙胎妊娠使用胎兒游離DNA篩查21三體是可行的，但對(duì)18三體及13三體的篩查準(zhǔn)確率較低。

在多胎妊娠中，若一個(gè)胎兒死亡或異常，血清學(xué)或胎兒游離DNA篩查染色體異常的敏感性降低。對(duì)于這類(lèi)孕婦，應(yīng)提供產(chǎn)前診斷檢查。

條款11:無(wú)并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎妊娠開(kāi)始產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的最佳時(shí)機(jī)尚不明確，可考慮在妊娠滿36周后每周進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。

解讀:全球產(chǎn)科協(xié)作網(wǎng)基于妊娠滿34周后死胎的數(shù)據(jù)顯示，雙胎妊娠的死胎風(fēng)險(xiǎn)隨著孕周增加而增加[31]。對(duì)于雙絨毛膜雙胎的死胎風(fēng)險(xiǎn)，妊娠滿35～35+6周為0.8‰，妊娠滿36～36+6周為1.5‰，妊娠滿37～37+6周為3.4‰，妊娠滿38～38+6周為10.6‰。因此，盡管開(kāi)始胎兒監(jiān)護(hù)的最佳時(shí)機(jī)尚不明確，無(wú)并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎可考慮在妊娠滿36周后每周產(chǎn)檢，行無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)或生物物理評(píng)分，并行全面超聲評(píng)估[32]。

條款12:存在胎兒生長(zhǎng)受限等并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎，可針對(duì)并發(fā)癥實(shí)施個(gè)體化胎兒監(jiān)護(hù)，或從監(jiān)測(cè)異?？山K止妊娠的孕周開(kāi)始監(jiān)護(hù)。

解讀:高危妊娠孕婦可從妊娠32周開(kāi)始進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。但對(duì)于多胎妊娠，特別是有高風(fēng)險(xiǎn)妊娠并發(fā)癥的孕婦，可考慮從胎兒分娩后能夠獲益的孕周開(kāi)始監(jiān)護(hù)[33]。

推薦條款13:無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜單羊膜囊雙胎可在孕32～34周終止妊娠。

解讀:根據(jù)ACOG《具有醫(yī)學(xué)指征的晚期早產(chǎn)與早期足月產(chǎn)(2021版)》，無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議在孕32～34周之間終止妊娠[34]。

條款14:單羊膜囊雙胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)，以避免第一胎兒分娩時(shí)第二胎兒出現(xiàn)臍帶并發(fā)癥。

解讀:臍帶纏繞和打結(jié)是單羊膜囊雙胎特有并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的臍帶并發(fā)癥。擇期剖宮產(chǎn)可能降低單羊膜囊雙胎圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[35]。

條款15:對(duì)于妊娠滿32周的雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦，若第一胎兒為頭位，無(wú)論第二胎兒胎產(chǎn)式，均可選擇陰道分娩，前提是產(chǎn)科醫(yī)生具備處理第二胎兒為非頭位的經(jīng)驗(yàn)。

解讀:尚無(wú)明確證據(jù)顯示計(jì)劃性剖宮產(chǎn)對(duì)第一胎兒為頭位的足月雙胎妊娠有益，應(yīng)充分告知這類(lèi)孕婦陰道分娩的可能風(fēng)險(xiǎn)和益處以及剖宮產(chǎn)對(duì)母胎結(jié)局的影響[36]。對(duì)于孕32～38+6周、第一胎兒為頭先露的雙羊膜囊雙胎妊娠，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的死胎、新生兒死亡或嚴(yán)重新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與計(jì)劃性陰道分娩相比沒(méi)有明顯差異[37]。

條款16:多胎妊娠孕婦陰道分娩接受神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)實(shí)施陰道助產(chǎn)、外倒轉(zhuǎn)術(shù)或內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)以及臀牽引術(shù)有幫助。

解讀:針對(duì)第一胎兒為頭位的雙胎妊娠陰道分娩，第二胎兒分娩可能涉及陰道助產(chǎn)、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)以及臀牽引術(shù)。陰道試產(chǎn)過(guò)程中積極管理第二產(chǎn)程，其新生兒結(jié)局與計(jì)劃性剖宮產(chǎn)相比沒(méi)有明顯差異，因此對(duì)于第一胎兒為頭位且沒(méi)有禁忌證的雙胎妊娠，推薦陰道分娩時(shí)積極管理第二產(chǎn)程。積極管理第二產(chǎn)程的措施包括：持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)；常規(guī)實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉；在手術(shù)室分娩以備急診剖宮產(chǎn)；具備實(shí)施陰道助產(chǎn)、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)以及臀牽引術(shù)等經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生參與分娩[38]。

4 小 結(jié)

綜上所述，多胎妊娠屬于高危妊娠，并發(fā)癥較多，孕期需系統(tǒng)規(guī)范管理，盡早通過(guò)超聲檢查確定胎兒數(shù)量和絨毛膜性至關(guān)重要，以便早期識(shí)別潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并為妊娠期管理和終止妊娠時(shí)機(jī)提供依據(jù)。由于三胎妊娠、四胎妊娠等更高數(shù)目多胎妊娠的病例較少，并且孕期管理涉及倫理問(wèn)題，目前尚缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究。鑒于目前各國(guó)均頒布了針對(duì)雙胎妊娠或者多胎妊娠的指南及專(zhuān)家共識(shí)，希望產(chǎn)科臨床工作者熟悉各國(guó)指南，并積極開(kāi)展多胎妊娠的臨床研究，切實(shí)改善多胎妊娠的母胎結(jié)局。