子宮頸錐切術后全子宮切除時機選擇*

楊 冰，范江濤

(1.廣西醫(yī)科大學，南寧 530022;2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧 530022)

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是宮頸癌的癌前病變，早發(fā)現(xiàn)、早診斷且規(guī)范治療CIN是預防宮頸癌發(fā)病的關鍵，未經(jīng)治療的HSIL顯著增加了宮頸浸潤癌的風險，可在10～20年仍舊有持續(xù)存在的自然病史或進展為宮頸癌[1-2]。目前LEEP(loop electrical excision procedure)和CKC(cold knife conization)是CIN2+最常用的兩種治療方法[3]，子宮頸錐切術是宮頸癌診治過程的一個重要環(huán)節(jié)。對于經(jīng)子宮錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并有其他婦科良性疾病如子宮平滑肌瘤等手術指征的HSIL、宮頸浸潤癌、隨訪情況差的患者，術后通常會進行子宮切除術或廣泛性全子宮切除術的后續(xù)治療。然而，對于宮頸錐切術后再行全子宮切除術的手術時機目前尚無明確結論。本研究旨在評估宮頸錐切術后再次行子宮切除術的時間間隔對術后恢復和患者預后的影響。

1 材料與方法

1.1 資料來源 收集2012年1月至2020年6月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的CIN2、3患者216例及宮頸浸潤癌47例，共263例。所有病例均行陰道鏡活檢、宮頸錐切術(LEEP)并再次接受子宮切除術(包括全子宮切除術、筋膜外子宮切除術、改良根治性子宮切除術)。根據(jù)患者行宮頸錐切術后行子宮切除治療手術的間隔時間分為4組：T1<1周(48例)、1周≤T2<2周(30例)、2周≤T3<6周(49例)、T4≥6周(136例)。納入標準：宮頸錐切術后，再次接受子宮切除治療，無內外科嚴重并發(fā)癥。排除標準：無法耐受全身麻醉及開腹、腹腔鏡手術，術前檢查合并內外科嚴重并發(fā)癥。

1.2 全子宮切除的適應證 經(jīng)子宮錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并有其他婦科良性疾病手術指征的HSIL、宮頸浸潤癌、隨訪情況差等[4]。

1.3 觀察指標 (1)一般資料：年齡、孕產(chǎn)次、絕經(jīng)狀態(tài)、HPV感染、錐切術后病理結果、子宮大小(長、寬、高)。(2)手術時資料：術中出血量、Hb改變情況、手術用時。(3)近期療效指標：住院天數(shù)、術后使用抗生素、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后發(fā)熱手術時間、術中出血量。(4)遠期療效指標：術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、復發(fā)率、5年總生存率(overall survival,OS)和5年無病生存率(disease free survival,DFS)。對術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，抗生素使用、術中出血量、手術路徑(開腹手術或腹腔鏡手術)、手術時間間隔、手術用時、Hb改變情況等指標進行單因素方差分析，篩選出危險因素后再進一步采用logistic回歸進行多因素分析。

2 結 果

2.1 研究對象的基本情況 患者的平均年齡為(48.6±6.4)歲。四組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)情況、病理結果及子宮大小(長度、寬度、高度)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術結果和術后并發(fā)癥比較 四組患者的術中出血量、住院天數(shù)、術后并發(fā)癥(術后發(fā)熱)、術后抗生素使用比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。四組未出現(xiàn)腸損傷、膀胱損傷、輸尿管損傷、血管損傷等術中并發(fā)癥。術后并發(fā)癥發(fā)生(包括T1組術后并發(fā)癥有25例,其中術后發(fā)熱20例，尿潴留1例，術后感染2例，胃腸道并發(fā)癥(腸梗阻)1例，切口裂開1例；T2組21例，術后發(fā)熱16例，尿潴留1例，術后感染2例，切口并發(fā)癥(切口裂開和切口化膿感染)2例；T3組15例，術后發(fā)熱13例，胃腸道并發(fā)癥(急性胃腸炎)1例，切口并發(fā)癥(陰道殘端切口血腫)1例；T4組20例，術后發(fā)熱17例，尿潴留1例，術后感染2例。再次手術患者為切口裂開的2例。見表2。

2.3 術后并發(fā)癥影響因素分析 為研究術后并發(fā)癥的相關危險因素，對“抗生素使用、術中出血量、手術路徑(開腹手術或腹腔鏡手術)、手術時間間隔、手術用時、Hb改變情況”等指標進行單因素分析(表3)。手術時間間隔(P=0.001)、HPV感染(P=0.002)是術后并發(fā)癥的可疑危險因素。進一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)時間間隔T1組(OR=3.778，95%CI為1.748～8.166，P=0.001)、T2組(OR=5.218，95%CI為2.106～12.925，P<0.001)是術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(表4)。

表2 手術結果和術后并發(fā)癥比較

表3 術后并發(fā)癥影響因素單因素分析

表4 術后發(fā)熱影響因素多因素logistic回歸分析

2.4 亞組分析 宮頸錐切術后病理提示為宮頸浸潤癌患者病例中進行亞組分析，其中臨床分期為Ia1期15例，Ia2期8例，Ib1期13例，納入病例數(shù)36例。4組的住院天數(shù)(χ2=12.94，P=0.005)與術中Hb改變情況(χ2=9.927，P=0.019)差異有統(tǒng)計學意義；余各項術前HPV感染、術后抗生素的使用、絕經(jīng)情況、術后發(fā)熱情況、年齡、孕次、產(chǎn)次、手術用時差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5～7。

表5 宮頸浸潤癌患者基本信息

表6 宮頸浸潤癌患者手術結果比較

表7 宮頸浸潤癌患者術后復發(fā)單因素分析[n(%)]

2.5 宮頸浸潤癌患者復發(fā)情況比較 患者均通過電話或門診隨訪，隨訪截止2021年4月24日，中位隨訪時間92(12～106)個月，T1、T2、T3、T4組的中位隨訪時間分別為98(88～105)個月，102.5(99～104)個月，87(19.75～92.5)個月，81(18～94.5)個月。T3組復發(fā)1例(1例陰道殘端鱗狀細胞癌)，T4組復發(fā)1例(陰道壁局部鱗狀細胞癌)。4組均無死亡病例。T3、T4組的復發(fā)率[2.04%(1/49) vs 0.74%(1/136)，P=0.691]比較，時間間隔對復發(fā)的影響不存在顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義。用Kaplan-Meier方法分析四組未復發(fā)曲線圖(圖1)。4組5年總體生存率為100%；T3組5年無病生存率為97.95%，T4組5年無病生存率為99.26%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.691)。

圖1 四組病例復發(fā)率比較

3 討 論

經(jīng)子宮錐切確診、年齡較大、無生育要求、合并有其他婦科良性疾病手術指征的HSIL、宮頸浸潤癌、隨訪情況差等必須接受后續(xù)的全子宮切除術或廣泛全子宮切除術。子宮頸錐切術后行全子宮切除手術的時間間隔，從20世紀50年代至今，國內外相關研究尚未定論。Williams等[5]研究認為，時間間隔選取在錐切術后48h內或者術后4周以上較好。Yin等[6]研究認為，宮頸錐切術后陰道填塞碘仿紗條是有益的，并認為全子宮切除術應在宮頸錐切術后至少4周后進行。Tae等[7]及Melnikoff等[8]研究發(fā)現(xiàn)，不同的手術時間間隔，術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，認為任何時候都可接受行全子宮全切除術。

宮頸錐切術后行全子宮切除術，術后發(fā)熱、術中出血量多、抗生素的使用較多出現(xiàn)在1～2周，均高于其他時間段。眾所周知，宮頸錐切術后需約90天的愈合時間，這可能是時間間隔長術中出血量減少的原因。患者行宮頸錐切術后宮頸局部組織有炎癥反應，在1～2周達到高峰，若此時再次行手術治療，在分離組織和清掃淋巴過程中，對盆腔組織的損傷增加，出血可能會增加，術后需要更長的恢復時間，從而延長住院時間。本研究中多元logistic回歸分析結果表明，手術時間間隔T1(OR=3.778，95%CI為1.748～8.166，P=0.001),T2(OR=5.218,95%CI為2.106～12.925，P=0.001)為術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。亞組分析中，宮頸浸潤癌患者的不同手術方式的比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究發(fā)現(xiàn)，手術時間間隔≥6周組患者的術后發(fā)熱發(fā)生率、住院天數(shù)、術中出血量、術后發(fā)熱率均比T1、T2、T3組少，差異有統(tǒng)計學意義，提示延遲手術可能減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。手術路徑不影響術后并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.097)。多因素logistics回歸分析證實，手術路徑不是術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素(OR=0.92，95%CI為0.498～1.731，P=0.796)，與Sullivan等[9]研究結果一致。Ni等[10]研究認為，時間間隔與手術路徑相互交互影響宮頸錐切術后行全子宮切除術術后并發(fā)癥的發(fā)生率。不可否認的是，不同術者的手術技巧、對手術的嫻熟程度存在一定的客觀因素。

本研究中發(fā)現(xiàn)，手術時間間隔對腫瘤預后無顯著影響，但應考慮患者在等待手術過程中的焦慮心理以及這種焦慮狀態(tài)對生活質量的影響。對復發(fā)的影響因素進行分析，年齡、HPV感染、腫瘤直徑(>2cm)、臨床分期、分化程度、淋巴結轉移、浸潤深度差異無統(tǒng)計學意義。本研究中宮頸癌晚期病例2例，余均為早期病例。定期進行宮頸防癌篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于宮頸癌的治療至關重要。但本研究樣本量較少，可能影響試驗結果的準確性，有待前瞻性的多中心大樣本隨機對照研究。

綜上所述，子宮頸錐切術后全子宮切除時間間隔應考慮在子宮頸錐切術后6周進行，延遲至6周后進行手術有助于縮短住院時間及降低并發(fā)癥的發(fā)生；時間間隔對宮頸癌復發(fā)的影響不存在顯著差異。延遲手術對惡性疾病結局的影響尚未有相關研究，考慮到宮頸癌的自然病史，延遲6周手術不太可能對疾病進展構成巨大的威脅。對于宮頸浸潤癌患者，需考慮等待期間患者產(chǎn)生對癌癥的恐懼和焦慮心理以及這種焦慮狀態(tài)對生活質量的影響，確切的手術治療時間需結合患者自身因素以及經(jīng)過術者的綜合評估后進行個體化選擇。