妊娠不同時期感染新型冠狀病毒肺炎的隨訪研究*

張 露，楊 菁，魏 敏，江 燕，李 雋

(武漢大學人民醫(yī)院 a.產科;b.生殖醫(yī)學中心，武漢 430060)

2020年3月11日世界衛(wèi)生組織宣布新冠肺炎疫情已構成全球大流行，全球疫情持續(xù)蔓延，抗疫形勢嚴峻。新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)前期，我們更多關注COVID-19的流行病學、臨床特征、藥物治療及疫苗的研發(fā)，以及研究嚴重感染引起的急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌損傷、敗血癥及多器官功能衰竭等相關機制，而妊娠合并COVID-19患者治愈后的母嬰結局隨訪報道較少。本研究通過對25例確診COVID-19孕婦的臨床資料及新生兒出生后4～6個月的隨訪進行總結分析，探討COVID-19對孕產婦妊娠結局及新生兒體格、神經系統(tǒng)發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月30日至2020年4月30日在武漢大學人民醫(yī)院住院治療的妊娠合并新型冠狀病毒肺炎孕產婦共25例，為確診病例，即新型冠狀病毒核酸鼻咽拭紙陽性。以國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標準為依據進行診斷。其中早期妊娠(<14周)5例，中期妊娠(14～27+6周)5例，晚期妊娠(≥28周)15例。其中輕型4例，普通型19例，重型2例，無危重型患者?；町a兒19例，其中早產兒3例，足月兒16例。

1.2 研究方法 對不同圍產期患者的年齡、孕次、產次、肺部CT影像學檢查、藥物治療、分娩方式、妊娠結局進行總結分析。2020年10月對新生兒(月齡為4～6個月)的身長、體重及神經系統(tǒng)發(fā)育等方面進行總結分析。

1.3 新型冠狀病毒肺炎治愈標準(試行第五版通知) 體溫恢復正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件建立數據庫并進行統(tǒng)計。

2 結 果

2.1 早期妊娠感染SARS-CoV-2患者的臨床特征及隨訪 5例早期妊娠合并COVID-19的患者中，2例近期有醫(yī)院就診史，2例與感染SARS-CoV-2的家屬有接觸史，另1例感染源不清楚，可能是回家途中乘坐交通工具感染。5例患者入院后給予口服奧司他韋/阿比多爾和蓮花清瘟膠囊，1例是無癥狀感染者，為輕型，4例為普通型。其中1例患者咳嗽、咳痰及發(fā)熱2周，胸部CT掃描顯示雙肺毛玻璃樣病變，并用莫西沙星、氨溴索和甲基潑尼松龍治療。2020年10月對以上患者隨訪：4例放棄妊娠，1例在此次住院治療期間發(fā)生生化妊娠。5例早期妊娠合并COVID-19患者恢復良好，無體力減退及呼吸困難不適。見表1。

表1 早期妊娠感染SARS-CoV-2患者的臨床特征及隨訪

2.2 中期妊娠感染SARS-CoV-2患者的臨床特征及隨訪結局 5例中期妊娠合并COVID-19的患者中，3例是護士，有職業(yè)暴露?；颊呔猩?，其治療藥物包括奧司他韋/阿比多爾、蓮花清瘟膠囊、阿奇霉素、頭孢菌素等。5例中期妊娠感染SARS-CoV-2患者中，普通型4例，重型1例，新生兒出生后首次SRAS-CoV-2核酸鼻咽拭紙檢測陰性。其中活產兒4例，分娩孕周37～40+5周，另1例于孕23+1周時行胎兒系統(tǒng)超聲檢查時發(fā)現胎兒心臟多發(fā)異常，雙腎多發(fā)囊性病變，鼻骨偏短，羊水少,行引產術。3例患者因新型冠狀病毒肺炎治療及隔離期結束后延遲母乳喂養(yǎng)，1例患者行人工喂養(yǎng)。2020年10月隨訪示，新生兒(月齡為4～6個月)的身長、體重及神經系統(tǒng)發(fā)育體檢未見明顯異常，1例患兒因溶血性黃疸入住新生兒科，結局良好，1例患兒心臟室間隔缺損，卵圓孔未閉，二尖瓣反流,擬近期手術。5例中期妊娠合并COVID-19的患者恢復良好，無體力減退及呼吸困難不適。見表2。

2.3 晚期妊娠感染SARS-CoV-2患者的臨床特征及隨訪結局 15例晚期妊娠合并COVID-19的患者中，分娩孕齡34～40+1周，其中妊娠期高血壓3例，子宮疤痕1例，胎膜早破2例，產后出血1例，羊水糞染1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。新生兒早產3例，足月12例，新生兒窒息1例。新生兒出生后首次SRAS-CoV-2核酸鼻咽拭紙檢測陰性，15例晚期妊娠感染SARS-CoV-2患者中，輕型3例，普通型11例，重型1型。有2例患者因新型冠狀病毒肺炎治療及隔離期結束后延遲母乳喂養(yǎng)，12例人工喂養(yǎng)，1例混合喂養(yǎng)。2020年10月隨訪，新生兒(月齡為6～9個月)的身長、體重隨訪未見明顯異常，1例患兒小腸壞死伴高膽紅素血癥，4例新生兒細菌性肺炎已治愈，2例患兒肌張力過高，其中1例患兒6個月再次體檢恢復正常，另1例患兒7個月齡，大拇指內收及抓握物品動作欠佳，肌張力仍高，吃奶喂養(yǎng)稍差。15例晚期妊娠合并COVID-19的患者中，1例患者訴有體力減退，無呼吸困難不適，1例患者訴味覺、嗅覺減退及聽力下降，但拒絕來院進一步評估檢查，后續(xù)將繼續(xù)追蹤觀察。見表3。

2.4 妊娠合并SARS-CoV-2感染患者的胎盤病理檢查 該研究組對6例患者的胎盤行SARS-CoV-2檢測均為陰性。病理檢查：病例1(普通型肺炎)的胎盤組織見絨毛膜滋養(yǎng)層細胞間有少量中性粒細胞浸潤，呈急性絨毛膜羊膜炎(母體反應1級)；病例2(輕型肺炎)的胎盤絨毛膜層內見少量中性粒細胞浸潤，呈急性絨毛膜炎(母體反應1級)；病例3(輕型肺炎)的胎膜組織見絨毛膜板下及絨毛膜間見部分中性粒細胞浸潤，呈急性絨毛膜炎(母體反應1級)；病例4(普通型肺炎)的胎盤局灶可見散在中性粒細胞，絨毛膜-羊膜未見明顯異常；病例5(重型肺炎)的絨毛膜-羊膜層內可見散在淋巴細胞浸潤及中性粒細胞，母體反應1級；病例6(普通型肺炎)的胎盤胎膜組織未見明顯異常(圖1)。

表3 晚期妊娠感染SARS-CoV-2患者的臨床特征及隨訪

3 討 論

3.1 胎盤與SARS-CoV-2感染 本研究中6例妊娠期感染SARS-CoV-2的患者分娩時胎盤的病理檢查中有1例未見明顯異常，1例胎盤局灶可見散在的中性粒細胞，4例胎盤表現為急性絨毛膜炎(母體反應1級)，以上患者胎盤的SARS-CoV-2檢測陰性。病理檢查提示妊娠期感染SARS-CoV-2的患者仍存在炎癥細胞浸潤胎盤，主要為急性絨毛膜炎，母體炎癥反應1級。SARS-CoV-2感染主要表現為胎盤的輕度、中度炎性改變，由于病檢例數有限，尚不能確定絨毛膜羊膜炎的分級是否與母體肺炎病情的嚴重程度相關，但母親SARS-CoV-2感染對胎盤的病理改變-急性絨毛膜羊膜炎，理論上與早產、宮內生長受限、低出生體重等相關。目前已有研究發(fā)現SARS-CoV-2在中期妊娠胎盤中檢出，患者妊娠19周自然流產，在胎盤拭子和活組織的RT-PCR檢查中發(fā)現了SARS-CoV-2，但尚不清楚是原發(fā)感染或其他病理引起的胎盤損害[1]。由于胎盤早剝和母親重度子癇前期伴血小板減少及凝血功能異常于妊娠22周終止妊娠，患者的胎盤和臍帶中SARS-CoV-2檢測為高表達水平，但是胎兒組織中檢測病毒核酸為陰性[2]。在一項針對20例SARS-CoV-2感染婦女的胎盤研究中(妊娠32～40周)，其中10例婦女的胎盤顯示出胎兒血管灌注不良或胎兒血管血栓形成，3例婦女的胎盤存在壁內纖維蛋白沉積，1例婦女患有肺炎和急性缺氧，胎盤及臍帶表現為急性絨毛膜羊膜炎和急性臍炎，慢性絨毛膜炎4例，其中2例為高級別慢性絨毛膜炎，1例伴有閉塞性血管病變[3]。但是，由于沒有對照組進行比較，因此很難解釋研究結果。進一步的案例研究發(fā)現，胎盤和羊水的SARS-CoV-2核酸檢測均呈陽性，在顯微鏡下檢查時，胎盤還顯示出梗死和海綿體炎的周圍纖維蛋白沉積，且新生兒的鼻拭子和直腸拭子測試呈陽性，新生兒需要NICU進行呼吸支持[4]。綜上所述，母親感染SARS-CoV-2經胎盤傳播胎兒是可能存在的途徑，直接或間接的胎盤病理改變，如炎性細胞浸潤、胎兒血管灌注不良，壁內纖維蛋白沉積及閉塞性血栓等與妊娠結局密切相關。

3.2 SARS-CoV-2與垂直傳播 人們普遍認為，SARS-CoV-2進入細胞和傳播取決于血管緊張素轉換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)受體和跨膜絲氨酸蛋白酶2(Transmembrane protease,Serine 2,TMPRSS2)，病毒侵襲胎盤的機制尚未明確。在肺組織中，SARS-CoV-2通過ACE2受體進入細胞，TMPRSS2參與了刺突糖蛋白的裂解以實現融合。然而在絨毛膜羊膜中很少檢測到ACE2和TMPRSS2共表達，這種低表達與人氣道、肺和胃腸道中鼻杯狀和纖毛細胞中ACE2和TMPRSS2的高表達形成鮮明對比，該研究結果表明，SARS-CoV-2的垂直傳播不太可能發(fā)生[5]。在報告嚴重母體COVID-19的病例中，盡管出生時新生兒的陽性率是可變的，但在羊水中的確發(fā)現了SARS-CoV-2病毒RNA[6-8]?？紤]到胎盤中缺乏ACE2和TMPRSS2共表達，SARS-CoV-2似乎可能通過其他機制進入胎盤組織，在整個妊娠過程中，還涉及許多其他蛋白酶，如DPP4和CD147均在胎盤中高度表達，并可能會在SARS-CoV-2進入細胞中發(fā)揮作用[9]。

本研究中，5例早期妊娠合并COVID-19的孕婦中，4例患者放棄妊娠，1例患者在此次住院治療期間發(fā)生生化妊娠，無早期妊娠合并COVID-19孕婦分娩的新生兒出生時SARS-CoV-2核酸檢測結果。20例中期或晚期妊娠合并COVID-19孕婦中，1例患者出現胎兒多發(fā)性畸形引產，而分娩的19例新生兒出生時SARS-CoV-2核酸檢測陰性，未發(fā)現SARS-CoV-2的母嬰垂直傳播。武漢大學人民醫(yī)院作為第一批孕產婦發(fā)熱定點醫(yī)院，醫(yī)療救護條件、檢測試劑盒及人力有限，對采集的羊水、臍血及胎盤組織保存、運輸及檢測受客觀條件的限制，無法對以上所有患者進行完整的垂直傳播鏈的數據收集。有學者對本研究中的13例不同妊娠時期的患者進行了乳汁、陰道分泌物等相關研究分析發(fā)現(已報道)，13個陰道分泌物樣本的病毒核酸為陰性，只有1例患者糞便樣本陽性，5例妊娠晚期感染SARS-CoV-2的母親分娩的新生兒咽拭紙及肛拭紙檢測病毒為陰性，但3個母乳標本中有1個樣本呈檢測陽性。該研究認為，陰道分娩在感染COVID-19婦女中是一個安全的選擇，在更多的研究數據能證明母乳喂養(yǎng)的安全性之前，暫時不推薦COVID-19婦女母乳喂養(yǎng)[10]。因此，該研究對SARS-CoV-2的母嬰垂直傳播的結論仍存在一定的局限性。妊娠中期或晚期感染SARS-CoV-2患者新型冠狀病毒肺炎治愈后，母乳檢測新型冠狀病毒核酸陰性，可選擇母乳喂養(yǎng)。而大部分妊娠晚期感染SARS-CoV-2患者入院時處于新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)早期，我們對該病毒的認知有限，為減少母嬰之間病毒的傳染可能性，大多數產婦經過了較長時間的隔離治療，一定程度上延遲了母乳喂養(yǎng)，甚至有的產婦選擇人工喂養(yǎng)替代母乳喂養(yǎng)。

3.3 不同妊娠時期感染SARS-CoV-2的隨訪結局 本研究中妊娠合并COVID-19孕婦的臨床特征、影像學表現與一般人群相似，臨床分型主要是普通型，25例患者治愈出院，1例患者訴體力稍減退，1例患者訴有味覺、嗅覺及聽力下降，但該患者拒絕來院進一步檢查并評估病情程度，尚未出現類似SARS明顯的肺纖維化或股骨頭壞死等嚴重并發(fā)癥。早期妊娠合并COVID-19的患者，由于新型冠狀病毒對妊娠的致畸、致死的風險無循證學依據參考，患者規(guī)避新型冠狀病毒感染對胎兒可能造成的不良影響，4例早期妊娠合并COVID-19的患者治愈出院后選擇放棄妊娠，1例患者住院期間生化妊娠。因此，妊娠早期感染SARS-CoV-2對新生兒的影響研究受限。該研究對5例中期妊娠合并COVID-19患者隨訪發(fā)現，1例患者胎兒多發(fā)畸形引產，3例患者延遲母乳喂養(yǎng)，1例患者人工喂養(yǎng)。1例患兒為溶血性黃疸，1例患兒心臟室間隔缺損，卵圓孔未閉，二尖瓣反流擬近期手術，評估妊娠中期感染SARS-CoV-2對新生兒的體格生長及神經系統(tǒng)發(fā)育未見明顯異常。同時對15例晚期妊娠合并COVID-19患者進行隨訪，其中2例患者延遲母乳喂養(yǎng)，12例患者人工喂養(yǎng)，1例混合喂養(yǎng)。新生兒出生后結局：1例小腸壞死伴高膽紅素血癥，4例細菌性肺炎，2例患兒肌張力過高，其中1例患兒6個月再次體檢恢復正常，另1例患兒7個月月齡，大拇指內收及抓握物品動作欠佳，肌張力仍高，吃奶喂養(yǎng)稍差。評估妊娠晚期感染SARS-CoV-2除少數患兒肌張力稍高外，余體格生長及神經系統(tǒng)發(fā)育未見明顯異常。

基于對COVID-19文獻的有限研究，Dang等揭示了孕婦SARS-CoV-2感染后對胎兒和新生兒的潛在不利影響，包括早產、呼吸困難、宮內生長受限、呼吸和神經系統(tǒng)異常發(fā)育以及免疫系統(tǒng)發(fā)育不良。這些影響的潛在機制是低氧血癥，冠狀病毒功能受體含量降低以及SARS-CoV-2感染引起的免疫相關損傷，SARS-CoV-2感染不僅影響孕婦，而且影響胎兒和新生兒的發(fā)育，導致各種妊娠并發(fā)癥并危及新生兒的正常發(fā)育直至成年[11]。孕婦產前炎癥與早產會增加支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的短期風險，有報道少數暴露于SARS-CoV-2的新生兒會患有呼吸窘迫綜合征[12-13]。

除了病毒直接的細胞毒性作用，COVID-19中的組織損傷是通過過度的炎癥介導反應，通常稱為細胞因子風暴。細胞因子風暴是由免疫反應介導的，免疫反應在懷孕期間會顯著改變，為了應對懷孕期間的感染，孕產婦的免疫激活和炎癥與嬰兒的一系列短期和長期不良結局有關[14-15]。孕期病毒感染的宿主反應誘導了促炎性細胞因子的產生，如IL-1β、IL-6和TNF-α，它們激活了母體的免疫系統(tǒng)并可以穿過胎盤屏障[16-18]。因此，即使在沒有胎兒病毒感染或嚴重的母親癥狀的情況下，胎盤感染可觸發(fā)胎兒炎癥反應，導致多器官系統(tǒng)損害和不良結局。目前不確定SARS-CoV-2可垂直傳播，但是已有病例報道可能發(fā)生胎盤和新生兒感染，孕產婦炎癥反應會引起后代一些遠期后遺癥，可推測懷孕期間感染SARS-CoV-2的促炎狀態(tài)可能會造成兒童不良影響，除了垂直傳播的潛在風險外，SARS-CoV-2可能間接通過孕產婦的免疫激活導致不良的圍產期和遠期的神經發(fā)育影響[19]。本研究認為，妊娠合并COVID-19患者分娩前的發(fā)熱及炎癥狀態(tài)可增加絨毛膜羊膜炎，胎兒宮內缺氧、新生兒窒息、感染性肺炎以及醫(yī)源性早產的發(fā)生，但妊娠合并COVID-19對嬰兒的體格及神經系統(tǒng)發(fā)育的近期影響并不明顯，可能與母親感染SARS-CoV-2及時入院治療、分娩以及新生兒出生后在兒科隔離并積極救治有關，但對這些新生兒生長發(fā)育等遠期的隨訪仍需密切跟蹤報道。

3.4 總結 本研究仍存在一定的局限性，目前總結相關資料尚未發(fā)現不同妊娠時期合并COVID-19孕婦存在SARS-CoV-2的垂直傳播。早期妊娠感染新型冠狀病毒患者治愈后均選擇終止妊娠，且早期妊娠患者再次妊娠計劃因COVID-19疫情會取消或者延遲。隨訪中、晚期妊娠合并COVID-19孕婦分娩的新生兒近期身長、體重未發(fā)現明顯異常，但仍有流產、胎兒多發(fā)畸形、早產、新生兒窒息、高膽紅素血癥、細菌性肺炎及少數患兒出生后肌張力增高等。因此，孕期新型冠狀病毒感染是否會導致流產、胎兒畸形、新生兒不良結局等有待更大樣本的流行病學研究調查證實。對COVID-19治愈后的孕產婦指導復診、嬰兒接種疫苗、喂養(yǎng)知識以及心理關懷等，治療期間醫(yī)院隔離、母嬰分離以及社會隔離無形中會增加母親產后焦慮、抑郁的發(fā)生，我們后續(xù)的工作將繼續(xù)落實到關注COVID-19孕產婦及新生兒的健康隨訪中。