術前單次小劑量甲強龍對經皮腎鏡碎石取石術后全身炎癥反應綜合征影響的回顧性研究

趙朋朋，黃劍華，徐戰(zhàn)平

PCNL已成為治療上尿路結石的主要方法，但相應的術中及術后并發(fā)癥如出血、外滲、殘留結石、全身炎癥反應綜合征（SIRS）甚至尿毒癥（urosepsis）一直是棘手的問題［1］，其中SIRS的發(fā)生率甚至高達43%［2］，嚴重者可發(fā)展為尿源性膿毒血癥。預防PCNL術后尿源性膿毒血癥的研究和方法很多，如篩選更敏感的預測指標［3］，針對危險性高的PCNL患者術前更早的抗生素治療［4］，術中腎盂及結石細菌培養(yǎng)作為選擇抗生素參考［5］，術中使用右美托咪定［6］等，但仍然沒有控制PCNL患者繼發(fā)尿膿毒癥的發(fā)生。術前、術中使用糖皮質激素（GC）一直是目前國內相當一部分泌尿外科醫(yī)生的習慣，盡管有報告地塞米松有利于減輕術后炎癥反應，預防術后SIRS及尿源膿毒癥發(fā)生［7，8］，但是地塞米松可能不是影響PCNL術后發(fā)生SIRS或尿膿毒癥的重要因素［9］。甲強龍是一種短效糖皮質激素，具有強大的抗炎、抗內毒素、抗休克的作用，臨床廣泛應用。近些年，我院部分麻醉科醫(yī)生在氣管插管前非選擇性地給與一次性劑量的甲強龍40 mg，以期減輕全麻術后并發(fā)癥，在這種情況下，本文采用回顧性方法分析PCNL術前單次小劑量甲強龍應用是否有利于降低術后SIRS的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1一般資料

顧性收集2019年1月至2021年5月期間在泌尿外科診斷為腎結石并接受PCNL的患者315例，全部患者由兩位泌尿外科主治醫(yī)師擔任術者。經過排除，最終納入237例患者，其中男性患者137例，女性患者100例，甲強龍組120例，對照組117例。本研究為回顧性研究，并經佛山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：2018077）。

納入標準：①年齡18~75歲；②經腹部CT確診為腎結石，適宜行PCNL；③術前最后一次尿培養(yǎng)陰性；④術前PCT值正常。排除標準：①糖尿病、腫瘤、凝血功能異常、長期服用糖皮質激素、口服免疫抑制劑等免疫功能減退患者；②術前心率＞90次/分患者；③多囊腎、馬蹄腎、腎盂腎尿管連接處狹窄等先天性畸形患者；④二期經皮腎鏡碎石術患者。

1.2方法

所有患者均接受氣管插管全麻，術前接受廣譜抗生素預防感染。甲強龍組患者在氣管插管前靜脈滴注甲強龍40 mg，對照組不接受甲強龍及任何含有糖皮質激素的藥物。麻醉成功后，患者取截石位，經尿道輸尿管硬鏡進入膀胱，經輸尿管口逆行置入F6輸尿管導管至腎盂，留置尿管并將輸尿管導管固定于尿管上?；颊吒膫扰P位，通過輸尿管導管灌注生理鹽水制造人工腎積水，超聲引導下選擇合適的位置穿刺腎盞，置入斑馬導絲，經皮腎通道擴張至20F，留置可剝離工作鞘。采用廣州市普東醫(yī)療設備股份有限公司生產的HZ90W鈥激光機碎石，550 μm光纖，功率2.0~2.5 J，頻率20~25 Hz。采用廣東海濱醫(yī)療器械有限公司生產的南鯨HB-MCC-02型灌注泵，水壓小于150 mmHg，流速小于400 mL/min。碎石時間不超過120 min。

所有患者入院均行中段尿培養(yǎng)，術后體溫＞38℃或＜36℃的患者行血培養(yǎng)。由于本院未常規(guī)行腎盂穿刺液及結石的術后細菌培養(yǎng)，未能收集到相關數據。

1.3觀察指標及臨床結局

統(tǒng)計兩組患者基線資料：年齡、性別、體質指數（BMI）、術前尿培養(yǎng)結果。觀察指標：術后2 h及術后第1天血常規(guī)白細胞、PCT、HSCRP。臨床結局：術后當天發(fā)熱、SIRS發(fā)生率、術后血培養(yǎng)陽性率、膿毒血癥發(fā)生率、ICU住院率、術后住院時間。

滿足以下兩項或兩項以上條件可診斷為SIRS：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分；④外周血白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L。膿毒血癥診斷依據為qSOFA，滿足以下≥2個條件可診斷：①意識狀態(tài)改變；②收縮壓≤100 mmHg；③呼吸頻率＞22次/分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用Excel2007錄入數據，SPSS 25.0進行數據分析；描述性分析：正態(tài)性計量資料采用（±s）表示，非正態(tài)性計量資料采用P50（P25，P75）表示，計數資料采用百分比（%）表示；單因素分析：正態(tài)性資料采用t檢驗，非正態(tài)性資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗；重復測量資料采用廣義估計方程。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5倫理

2 結果

2.1基線資料

甲強龍組120例，對照組117例。兩組基線資料比較，各項指標均未見顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 基礎資料比較

2.2觀察指標

采用廣義估計方程分析，探討兩組術前、術后2小時、術后1天的PCT和HSCRP變化情況，以及術后2小時和術后1天白細胞情況。結果顯示：甲強龍組PCT值、HSRP值顯著低于對照組（P＜0.05），而白細胞未見顯著性差異（P＞0.05）；時間對于PCT、HSRP、白細胞值均有正向作用，隨著術后時間延長而升高。見表2。

表2 危險因素單因素分析情況

2.3臨床結局

所有患者均術前預防性應用抗生素，術后抗生素應用至血常規(guī)白細胞及PCT恢復正常。兩組患者術后均未出現嚴重出血、其他臟器損傷等嚴重并發(fā)癥；兩組均無死亡病例。觀察組和對照組存在殘余結石的患者中分別有73.9%和84.6%的患者選擇藥物排石或觀察，17.4%和9%的患者選擇二期PCNL，8.7%和4.5%的患者擇期輸尿管軟鏡碎石。比較兩組術后情況，結果顯示，術后當天發(fā)熱、術后住院時間有顯著性差異（P＜0.05），SIRS發(fā)生率、術后血培養(yǎng)陽性率、膿毒血癥發(fā)生率、ICU住院率無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 手術及術后情況比較

3 討論

尿膿毒癥是一種嚴重的細菌感染性疾病，即便術前尿培養(yǎng)陰性并給予預防性抗生素，尿膿毒癥難以避免［12，13］。多項研究表明，高齡、女性、糖尿病、結石負荷高和尿培養(yǎng)陽性等是預測PCNL術后尿膿毒癥發(fā)生的危險因素［10，11］，研究與開發(fā)相對應措施、多種方式的臨床試驗旨在預防或減輕PCNL后繼發(fā)尿膿毒癥。GC具有很強的抗炎作用，可減少毒素的吸收，不斷有臨床報告提示應用GC可減輕PCNL患者術后炎癥反應，減少術后住院時間［8，14］。Qi等［8］總結147例PCNL患者，分別給與地塞米松（10 mg，聯合利尿藥，n=77）和70例對照，前者9例（11.7%）進展為尿膿毒癥，對照19例（27.1%）進展為尿膿毒癥，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.046），并且地塞米松的抗炎作用對PCNL后發(fā)生尿膿毒癥的患者有顯著意義。本研究結果顯示，雖然可以改變PCNL術后的炎癥狀態(tài)，但術前單次小劑量甲強龍對術后SIRS的發(fā)生無預防作用。

目前已知大腸埃希氏菌是泌尿系感染的主要細菌，約占80%［15］。目前國內外各大指南均推薦術前行中段尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)陰性后方可施行PCNL，但仍然有部分術前尿培養(yǎng)陰性的患者術后發(fā)生了SIRS［16］。本研究中SIRS患者中有33.3%的術前尿培養(yǎng)陰性也支持了尿培養(yǎng)陰性病不能確保術后不出現SIRS。同時，術前中段尿與術中腎盂尿液及結石的細菌培養(yǎng)結果常不一致［17］。通常的解釋是，在腎輸尿管結石患者中，細菌通常不僅存在于尿液中，還存在于結石中［18］。PCNL期間結石碎裂時會釋放結石內定植細菌和內毒素，同時術中腎臟集合系統(tǒng)中沖洗液壓可能導致細菌和內毒素通過腎臟破損的粘液表面轉移到循環(huán)系統(tǒng)，最終導致術后感染。

SIRS及尿源性膿毒血癥實質上是促炎和抗炎反應的復雜過程。GC具有很強的抗炎、免疫抑制和解熱作用。20世紀初開始有報告大劑量GC可降低感染性休克患者的死亡率，由于臨床結果不滿意，隨后有關大劑量GC在感染及膿毒血癥中的研究逐漸減少。步入21世紀，有研究提出GC使用的效果跟劑量有關，小劑量GC可提高感染性休克患者的生存率，其病理生理學基礎是感染性休克的患者存在腎上腺皮質功能不全的現象，而給予小劑量GC既改善腎上腺皮質功能不全的現象，又不至于導致免疫抑制［7，19，20］。但是，PCNL前預防性的給與GC與上述廣泛認可的膿毒癥/感染性休克GC應用是不同的，不可將二者相提并論。作者認為甲強龍屬于短效GC，術前單次給予甲強龍在手術當天有較好的抗炎作用，可降低手術當天發(fā)熱的發(fā)生率，雖然其對炎癥抑制的時間短暫，卻給了臨床醫(yī)生治療膿毒血癥的寶貴窗口期。研究中給予甲強龍的劑量為40 mg，沒有發(fā)現明顯的免疫抑制不良反應。雖然使用后第1天白細胞、PCT、HSCRP總體仍有升高趨勢，但是升高明顯者只是個別患者，需警惕遲發(fā)SIRS和膿毒血癥的可能。但是，GC本身并不有益于PCNL術后發(fā)生的細菌感染的控制。因此，本研究結果顯示小劑量一次性的甲強龍不能減低PCNL后SIRS發(fā)生率、縮短ICU住院時間。

PCNL前預防性的激素干預并沒有形成共識，相關報告很少。本研究參考的內容有限，存在課題設計局限性。首先本研究為回顧性研究，未來需要前瞻性隨機對照研究進一步證實。其次，本研究使用的甲強龍為40 mg，未進行劑量分組試驗。因此，是否存在劑量依賴性效應仍需要未來研究評估。綜上所述，本研究表明，PCNL術前使用單次小劑量甲強龍可降低手術當天發(fā)熱率，縮短住院時間，但無法降低術后SIRS發(fā)生率。