老年患者腦卒中康復(fù)過程中的疏漏問題的觀察與分析

張美花，張文婷

無法自理的患者在任何方面出現(xiàn)護理的遺漏、延遲或忽略都可能影響患者的恢復(fù)、危及患者的安全［1］，護理的疏漏或疏忽顯然還會降低患者對相關(guān)護理人員的滿意度和信任度［2，3］。由于存在著護理服務(wù)受限（Rationing of nursing care）如護理資源不足［4］，患者不得不接受不同方式的護理照顧如家庭自助護理及借助社區(qū)服務(wù)的護理方式。雖然醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動的護理是一個比較理想的模式［5］，但實施難度較大，普及程度不夠。另外，提高護理的專業(yè)水平和更可靠的知識也是護理領(lǐng)域的重要內(nèi)容。本研究的目的是了解這三種護理模式中護理遺漏的特征和頻率。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選擇腦卒中康復(fù)期住院患者、經(jīng)治療后穩(wěn)定的出院的老年患者。研究開始日期為2019年12月1日，資料與數(shù)據(jù)收集截止時間為2020年5月31日。入組條件：①無法自理的神經(jīng)內(nèi)外科恢復(fù)期患者；②初次發(fā)??；③發(fā)病時間小于30天；④均有專人護理者；⑤排除昏迷、神志不清以及不合作者。共22例患者納入標(biāo)準(zhǔn)，包括專業(yè)護理（住院患者，n=8），社區(qū)護理（出院患者接受的社區(qū)護理，n=7）以及自助護理（家庭護理，n=7）。3組患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查表制作出院后的護理基本是根據(jù)針對患者和家屬的授課、閱讀材料和示范指導(dǎo)來完成；社區(qū)服務(wù)由門診及社區(qū)護理人員幫助或獨立完成部分關(guān)鍵護理操作。為了盡可能觀察到和記錄到護理中的疏漏，作者參照文獻［6］、患者常規(guī)護理內(nèi)容和臨床實踐經(jīng)驗制定一份護理清單，重點是根據(jù)①患者自己無法完成的護理項目；②對護理活動的重要性進行排序，包括一般護理項目和重要護理項目；③護理項目包括與所有患者相關(guān)（如測量血壓、體溫）、患者自身相關(guān)特別護理、醫(yī)囑要求。

制定護理項目的疏漏標(biāo)準(zhǔn)：包括部分疏漏和完全疏漏，如壓力性損傷護理包括會陰部、腋下等皮膚的浸濕、紅腫，尿布干凈和干燥，2小時翻身等分項目，沒有進行壓力性護理將定為疏漏，護理不合格定義為部分疏漏；將本該按時執(zhí)行的護理推遲執(zhí)行（如服藥）。重要護理項目疏漏定義為：生命體征檢查未執(zhí)行，護理過程可能造成意外及傷害。

1.2.2 調(diào)查方法根據(jù)患者需要的護理方案制定護理調(diào)查表，定義護理過程中的操作失誤、護理疏漏、延誤護理以及重要護理和一般護理，參照表2和表3內(nèi)容填報，當(dāng)日提取相關(guān)數(shù)據(jù)，10天后匯總。

表2 護理疏漏匯總表（次）

專業(yè)護理組：選擇的病例為入院患者經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期，在恢復(fù)期進入10天專業(yè)護理，非穩(wěn)定患者、少于10天護理以及期間發(fā)生進行急救的醫(yī)療事件的患者被剔除。護理疏漏或差錯的數(shù)據(jù)收集來源于護理記錄、護理檢查、患者或家屬表述。社區(qū)組：均為本院出院后病情穩(wěn)定及進入恢復(fù)期的患者，由門診及社區(qū)護理人員每日實施護理和護理指導(dǎo)。數(shù)據(jù)收集由患者或家屬及護理人員的調(diào)查表格填報。家庭組：每日在參與課題研究者指導(dǎo)下由患者及家屬填報調(diào)查表。

1.2.3 準(zhǔn)確性和完整性為保證護理過程調(diào)查的完整性和準(zhǔn)確性，不但強調(diào)調(diào)查未執(zhí)行護理，也強調(diào)推遲護理和該項護理可能造成的后果。因此設(shè)立護理調(diào)查表內(nèi)容分類為完全疏漏（未執(zhí)行）、部分疏漏（如引流管更換未消毒）、護理延遲（未按時完成護理項目）、重要護理和一般護理。具體護理項目中，設(shè)定精神護理過程中護理人員實施的方式引發(fā)患者精神情緒改變或引發(fā)糾紛，影響患者較長時間者為重要護理疏漏，短期影響為一般護理疏漏。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。組間用t檢驗（計量資料符合正態(tài)分析）和方差分析（計數(shù)資料），以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 護理疏漏一般資料

專業(yè)組、社區(qū)組和家庭組共記錄到護理項目1926、1601和1346個，專業(yè)組共發(fā)現(xiàn)護理差錯86次（4.4%），包括遺漏和護理延遲43次（2.2%）和43（2.2%）次；社區(qū)組發(fā)現(xiàn)護理差錯183次（11.5%），分別遺漏102（6.4%）次和延遲81（5.1%）次；家庭組發(fā)現(xiàn)護理差錯251次（18.7%），遺漏130（9.7%）次和延遲121（9.0%）次，三組比較，P＜0.05。

2.2 不合格護理比較

根據(jù)表3結(jié)果顯示，5例患者深靜脈護理不合格主要為消毒不夠、污染、紗布脫落；康復(fù)活動不合格的原因主要是康復(fù)部規(guī)范包括動作不規(guī)范和時間不夠，尤其在家庭組，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；尿管護理主要是更換引流管的消毒問題及沒有按時更換；3例霧化患者的問題分別是霧化時間不夠及藥物配置錯誤（家庭組）；家庭組取尿樣本為非中段尿；排便護理主要集中在大小便污染、大小便器放置錯誤、患者自覺不適且抱怨；預(yù)防壓力性損傷護理的問題是沒有檢查、更換敷料及定時翻身，在家庭護理表現(xiàn)明顯，與其余兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 部分護理疏漏匯總表（次）

2.3 重要護理遺漏

如表4顯示，專業(yè)組共發(fā)生重要護理疏漏15項，包括1例患者尿管執(zhí)行醫(yī)囑錯誤（誤拔出），1例氣管套管吸痰不當(dāng)，12例/次再協(xié)助患者排便不適當(dāng)和1例患者夜間未進行每隔2小時的移動體位護理。

表4 重要護理疏漏匯總表（次）

社區(qū)組有80項重要護理遺漏其中4例/次導(dǎo)尿管護理中尿道口未消毒及尿液逆流現(xiàn)象，1例霧化遺漏，40例/次協(xié)助排痰不利，17例/次協(xié)助排便不當(dāng)，4例/次壓力性損傷護理遺漏，以及遺漏生命體征測量。

家庭組中133項疏漏，其中1例誤拔出深靜脈管，導(dǎo)尿管為消毒4例以及過度牽拉尿管導(dǎo)致尿道輕度損傷（少量出血），2例未按規(guī)定取中段尿樣本，分別66例/次、22例/次及15例/次再協(xié)助患者排便、排痰和壓力性損傷護理不當(dāng)，分別6、6、7例/次未測量血壓、心率和體溫。

3 討論

本文調(diào)查了22例康復(fù)期老年患者10天的精細護理過程中的護理疏漏和護理延遲，在21項內(nèi)容中記錄到住院期間專業(yè)護理項目1926，非專業(yè)的社區(qū)護理1601項和家庭護理1346項。顯然專業(yè)護理的發(fā)生的護理問題要少于非專業(yè)護理，護理遺漏最多的依次是家庭、社區(qū)和專業(yè)。

最常被忽略的護理活動是情感支持和患者基本生活協(xié)助。在護理使用的調(diào)查工具中，情感和心理支持最難標(biāo)準(zhǔn)化及常被忽略的護理項目，調(diào)查的數(shù)據(jù)偏差比較大。之前的許多調(diào)查反映提供情感支持也是最常被忽略的護理類別，這是由于沒有標(biāo)準(zhǔn)判斷方式提供情感支持［7］。本研究設(shè)定按照住院患者心理護理的項目進行每日統(tǒng)計，只能對可能提供的情感支持進行簡單而模糊的描述。同時在協(xié)助患者排便項目中也作為一種記錄內(nèi)容。另外對于患者比較關(guān)鍵的指標(biāo)的疏漏本研究設(shè)定為重要護理或延遲護理，如將處方藥的給藥延遲2小時，或根本沒有給藥視為重要疏忽；在生命體征在收縮壓＜100/＞180 mmHg，心率＜50/＞100 bpm，溫度＞37.5°C）未進行記錄（遺漏）或延遲報告，這種遺漏可能造成患者無法挽救損傷［8］。

從本研究的病例中，專業(yè)護理總體優(yōu)于社區(qū)和家庭護理，但對于非急性期神經(jīng)科或腦科患者，國外的一些研究報告?？普J為專業(yè)護理提供的病例管理或護理并不總是比常規(guī)護理更有效［9］。早期的一項隨機對照試驗（RCT）發(fā)現(xiàn)，與全科醫(yī)生的常規(guī)護理相比，專科護理對患者的臨床結(jié)果和醫(yī)療保健成本沒有影響，只是專科護理與改善患者的幸福感有關(guān)［10］。因此，對于國內(nèi)長時間住院進行專科護理的恢復(fù)期或康復(fù)期患者，接受初級保健從業(yè)者（如社區(qū)服務(wù)）的常規(guī)護理有益于減少成本，因為隨著患者階段的進展，旨在鼓勵自我護理的指導(dǎo)和幫助在增加，而直接的身體護理在減少。這也是進來強調(diào)根據(jù)患者的屬性采取不同分期護理的重要所在［11］。

本研究只是一個初步探索，對護理學(xué)方面提供作者的看法和觀察點。迄今為止，關(guān)于護理的遺漏現(xiàn)象幾乎都是通過各種調(diào)查方法行［12-14］，調(diào)查僅限于一組預(yù)先定義和可識別的護理項目。這種自我報告工具的另一個弱點是回憶偏差，工作中的護理疏漏有時不會在調(diào)查中記錄，因為相關(guān)護理人員可能不記錄，甚至沒有想到被忽略，尤其是非專業(yè)人員，因為他們是護理遺漏的相關(guān)人［15］。本文關(guān)鍵不足是缺乏大病歷數(shù)和觀察時間，方法方面無法設(shè)定所有的護理項目，由于護理有時是不可預(yù)測的，即便最精確的設(shè)定也無法涵蓋可能發(fā)生的所有護理活動；一些調(diào)查的項目無法確定效果，即使在明確執(zhí)行某項活動的情況下，也無法評估其執(zhí)行的認真程度，如手部衛(wèi)生根本無法進行評估。將護理遺漏的研究進行下去有利于改善護理現(xiàn)狀，寄希望有新的視角和新的方法揭示更具有價值的結(jié)果。