小兒睪丸腫瘤的診療現(xiàn)狀

孔令啟，屈艷琳，朱凡河

兒童原發(fā)性睪丸腫瘤很少見，占所有兒童實體瘤的1%，年發(fā)病率為0.5~2/100 000［1，2］。這些腫瘤可能發(fā)生在所有年齡組，青春期前高峰出現(xiàn)在3歲之前［2，3］。大多數(shù)兒童睪丸腫瘤為惡性［2］。文獻中報道的兒童睪丸腫瘤數(shù)量有限，大多數(shù)報告都集中在青少年人群。兒童睪丸腫瘤病理類型多樣，臨床分期不同，治療方案也各異［4-7］。對于睪丸腫瘤患兒，盡早接受臨床治療是提高患兒治愈率的關(guān)鍵［8］。根治性腹股溝睪丸切除術(shù)，包括切除睪丸及相關(guān)的精索，歷來是睪丸腫瘤手術(shù)治療的金標準。

小兒腫瘤不僅給患兒帶來心理學及生理功能方面的影響，甚至可以威脅到患兒生命，尤其是睪丸癌。為了方便廣大醫(yī)療工作者更好的了解本疾病，熟練診療技術(shù)，提高治愈率，現(xiàn)將小兒睪丸腫瘤診斷和治療進展作一綜述。

1 小兒睪丸腫瘤的疾病性特點

由于睪丸腫瘤在兒童中非常少見，各類統(tǒng)計結(jié)果差異較大。Pohl等［9］統(tǒng)計98例12歲以下睪丸腫瘤，主要包括畸胎瘤（約50%）、卵黃囊腫瘤（約15%）、表皮樣囊腫（約14%）、性腺基質(zhì)細胞腫瘤（約13%）如顆粒細胞瘤、間質(zhì)細胞瘤、支持細胞瘤和混合性性腺間質(zhì)細胞瘤，其他病理學包括囊性發(fā)育不良、淋巴瘤、炎性假瘤和性腺母細胞瘤。大多數(shù)小兒原發(fā)性睪丸腫瘤為良性病變（74%）［9］。Ciftci等［10］報告51例小兒腫瘤，近70%為惡性腫瘤；Lee［3］報告5~12歲兒童睪丸腫塊209例，其中潛在的惡性腫瘤占患者的52.5%。與13~18歲兒童相比，5~12歲睪丸腫瘤的腫塊明顯要?。?1］，Lee報告所有5歲以上及對側(cè)睪丸體積小于4 mL的睪丸腫塊均是良性的。惡性生殖細胞腫瘤的發(fā)生與青春期分期有明確的關(guān)系［3］。一項關(guān)于青春期兒童和青春期后青少年（21歲及以下）臨床Ⅰ期睪丸非精原細胞生殖細胞腫瘤的風險分層研究中，病理性高危生殖細胞腫瘤僅在Tanner 4期和5期患者中發(fā)現(xiàn)［12］。因此，兒童睪丸腫瘤不僅要考慮年齡組，還要考慮青春期的階段。青春期的開始以睪丸生長為標志，4 mL的睪丸體積被視為青春期開始的指征［13］。

超聲波常常是睪丸腫瘤的最初檢查手段，腫瘤的超聲特征僅對表皮樣腫瘤的術(shù)前診斷有幫助（具有典型的洋蔥圈外觀特點），其余腫塊都有非特異性發(fā)現(xiàn)。由于兒童睪丸腫瘤的惡性率較低，如對于5~12歲小兒，當腫瘤標志物為陰性、青春期Tanner 2期或更低或?qū)?cè)睪丸體積小于4 mL時，是采取保守治療的證據(jù)標準。而對于一些具有小的（最大直徑＜5 mm）的睪丸腫塊的青春期前兒童，應考慮超聲隨訪而不是活檢。有研究表明，如果在睪丸腫塊中未發(fā)現(xiàn)血管分布，則使用對比增強超聲有助于這種保守的方法［14］。

2 小兒睪丸腫瘤的診斷

2.1 睪丸腫瘤臨床表現(xiàn)

睪丸腫瘤的癥狀和體征主要包括睪丸無痛性腫塊或青春期提前。這些癥狀和體征可能是由睪丸腫瘤引起的。如果家長的孩子有下列任何一種情況，就要及時去醫(yī)院就診：①睪丸無痛性腫塊。②青春期的早期跡象。③增大乳房［15］。表1顯示Karmazyn等［11］總結(jié)52例臨床特點。

表1 52例18歲以下兒童睪丸腫塊的特征［11］

2.2 睪丸腫瘤的輔助檢查

血清腫瘤標志物在睪丸腫瘤的診斷和監(jiān)測中起著重要的作用，常用睪丸腫瘤標志物有人絨毛膜促性腺激素（hCG）和甲胎蛋白（AFP）［16］。在睪丸腫瘤病例中，AFP在多數(shù)睪丸惡性腫瘤和部分睪丸畸胎瘤中升高，并且來自卵黃囊的惡性腫瘤組織仍保留胎兒期合成AFP的能力，引起AFP升高，因此，AFP對確定睪丸腫瘤性質(zhì)有重要作用，尤其對睪丸卵黃囊瘤的復發(fā)極為敏感［17，18］。β-HCG是由合體滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白激素，具有生物學活性和特異的抗原性，對來源于胚胎組織腫瘤的診斷和監(jiān)測有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)生殖細胞腫瘤β-HCG常增高，其中絨毛膜上皮癌100%增高，胚胎癌40%~60%增高，然而精原細胞瘤僅5%~10%增高［19，20］。韋科越等對47例原發(fā)性睪丸腫瘤患兒進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)37例患兒血清AFP明顯高于正常值（78.72%），惡性腫瘤35例（74.47%），其中卵黃囊瘤31（65.96%）；未成熟畸胎瘤2例（4.26%）；惡性畸胎瘤2例，成熟畸胎瘤2例［21］。

然而，睪丸腫瘤血清學的生物標志物并不可靠，存在假陽性、假陰性概率，因此有必要盡早找到更加可靠診斷睪丸腫瘤的方法，以便監(jiān)測治療過程或預測疾病的發(fā)展［22］。hCG水平可能會因其他腫瘤、一些藥物的使用（例如大麻）等而升高［23］。對于2歲以內(nèi)的患兒，AFP水平會在生理水平上有所升高，并且一些胃腸道或肝臟組織腫瘤患兒AFP亦可能升高［24］。因此，我們?nèi)匀恍枰罅康呐韺ふ倚碌母煽康纳飿酥疚铩?/p>

超聲可以用來檢查病變是良性（如鞘膜積液或精索靜脈曲張）還是可能是癌癥的實體瘤，如果腫塊是實性的，則更有可能是癌癥。超聲檢查對小兒睪丸腫瘤診斷率很高，可以達到96.6%，但是特異性較低，只有44.4%，但因其無損傷/檢查方便/費用低，常被列為常規(guī)檢查［25］。

睪丸腫瘤尤其是與陰囊其它疾病鑒別有困難的病例需要進行CT檢查有助于進一步睨確診斷。結(jié)合CT掃描可以迸一步了解睪丸腫瘤密度及界限，有助于判斷腫瘤性質(zhì)。還可以明確有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其它部位轉(zhuǎn)移瘤的情況。由于睪丸腫瘤穿刺活檢術(shù)會使睪丸白膜屏障破壞，腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移的危險性增大，故應避免使用［20］。Ambrosini等對51例精原細胞瘤和70例非精原細胞瘤病例進行回顧性研究，PET/CT示真陽性32例，真陰性74例，假陽性8例，假陰性6例，發(fā)現(xiàn)PET/CT對精原細胞瘤的檢測具有良好的敏感性和特異性（分別為92%和84%），但對NS型的敏感性較低（敏感性和特異性分別為77%和95%），PET/CT在睪丸腫瘤診斷中有重要價值，并且對臨床治療有指導作用，特別是臨床監(jiān)測、治療后評估和及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)［26］。不建議在非精原細胞瘤后續(xù)監(jiān)測中使用F-FDG PET/CT，因其敏感性較低，但是其可作為精原細胞瘤的精準診斷標準［27］。

3 小兒睪丸腫瘤的治療

3.1 手術(shù)

目前認為外科手術(shù)是治療睪丸腫瘤的首選方法［8］。切除癌變睪丸的手術(shù)方式稱為根治性睪丸切除術(shù)，常在腹股溝區(qū)取一切口，將睪丸從陰囊中完全取出，然后將腫瘤連同睪丸和精索一起切除。精索包括輸精管，以及血管和淋巴管，它們可能是睪丸癌擴散到身體其他部位的通路。為了減少這種腫瘤擴散的可能性，在切除睪丸前就將精索進行結(jié)扎［28］。即使患兒睪丸癌發(fā)生了轉(zhuǎn)移，我們依然常常采用這種手術(shù)方式。手術(shù)的風險主要有：麻醉意外、傷口出血、患處感染和疼痛。這些風險經(jīng)過術(shù)前充分準備，術(shù)中精細操作，術(shù)后精心護理是可避免的。手術(shù)切除睪丸會導致患兒會陰自然外觀的改變，對較大兒童有可能會造成心理創(chuàng)傷，可以通過睪丸假體的植入來恢復陰囊的自然外觀。

近年來隨著研究的不斷進展，發(fā)現(xiàn)小兒睪丸畸胎瘤患兒年齡越小，組織分化越成熟，預后越好，即使存有未分化的成分常呈良性，不發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，保留睪丸的腫瘤剝離術(shù)逐漸成為小兒睪丸畸胎瘤的主要治療方式［29］。Ye等［30］通過對47例睪丸腫瘤進行隨訪研究，其中16例行保留睪丸組織的腫瘤切除，所有患者均治愈出院，包括成熟畸胎瘤（37例）、睪丸腎上腺靜止瘤（4例）、表皮囊腫（3例）、肉芽腫性炎癥（2例）和腺瘤樣瘤（1例），經(jīng)過5年的隨訪，睪丸保留手術(shù)與睪丸切除術(shù)差異還沒有達到顯著水平（P=0.051）。Ciftci等［10］總結(jié)51（3.8±0.5歲）睪丸腫瘤手術(shù)經(jīng)驗，其中腹股溝探查根治性睪丸切除術(shù)（RIO）29例（56.8%）、陰囊睪丸切除術(shù)9例（17.6%）、雙側(cè)RIO 2例（4%）、RIO+單側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃6例（11.8）、保留睪丸的腫瘤摘除術(shù)5例（10%），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者5年生存率為100%，Ⅳ期和Ⅳ組患者為33.3%。

3.2 化學療法

化學療法就是使用藥物治療癌癥。這些藥物可以口服，也可以通過針注射到靜脈或肌肉中。在治療睪丸癌中，通常選用靜脈注射藥物，這意味著化療是全身療法。化療藥物可以通過全身血管到達患處并殺死癌細胞，亦可殺死轉(zhuǎn)移到血液中淋巴結(jié)及身體的其他部位的癌細胞?；煶Ｓ糜谥委煵G丸癌，它可以殺死轉(zhuǎn)移到睪丸以外的癌細胞，這樣可以降低睪丸切除后癌癥復發(fā)的風險［31］。

治療睪丸癌的主要藥物有：順鉑，依托泊苷（VP-16），博來霉素，異環(huán)磷酰胺（Ifex?），紫杉醇（紫杉醇?），長春花堿。兩種或兩種以上的化療藥物聯(lián)合應用通常比單獨使用任何一種藥物效果更好，所以在治療睪丸癌癥聯(lián)合用藥更常見，常用的化療方案有：BEP（或PEB）：博萊霉素、依托泊苷和順鉑；EP：泊苷和順鉑；VIP：VP-16（依托泊苷）長春堿+異環(huán)磷酰胺+順鉑［32-34］。但是化療的副作用也是明顯的，化療藥物主要殺死快速分裂的細胞，這就是為什么化療藥物對癌細胞有效。但是人機體里的其他細胞，如骨髓、口腔和腸道的內(nèi)膜以及毛囊，細胞分裂得很快。這些細胞也可能受到化療的影響，從而導致某些副作用?；煹母弊饔萌Q于所用藥物的類型和劑量以及使用時間。這些副作用主要包括脫發(fā)、口腔潰瘍、食欲不振惡心和嘔吐、腹瀉及增加感染的機會，容易擦傷或出血、疲勞。大多數(shù)化療的副作用是短期的，在治療結(jié)束后會隨著時間的推移而消失，但有些副作用會持續(xù)很長時間，可能永遠不會完全消失［35］。通常有很多方法可以預防或減輕副作用。例如，口服一些藥物可以幫助預防或減少惡心和嘔吐；在病情允許的情況下，化療藥物的劑量可以減少或治療間隔延長，這樣可以防止副作用進一步惡化。

3.3 放療

放射療法是使用一束高能射線（如伽馬射線或x射線）或粒子（如電子、質(zhì)子或中子）來殺死癌細胞或減緩癌細胞的生長。在治療睪丸癌時，放療主要用來殺死擴散到淋巴結(jié)的癌細胞。放療主要用于對放療非常敏感的精原細胞瘤患者。有時在睪丸切除術(shù)后進行輔助化療，這是為了清除轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)中的癌細胞，從而降低睪丸癌的復發(fā)風險［36］。

放療在殺死腫瘤細胞的同時也會殺死部分正常的細胞。為了降低放療副作用的風險，這要求相關(guān)醫(yī)師需要精準設定放射劑量，并且準確的將射線對準腫瘤，放療在治療睪丸癌是所使用的放射劑量往往較其他腫瘤低。常見的副作用包括疲勞、惡心、腹瀉。這些副作用在放射治療結(jié)束后會得到改善。在放射治療時要注意保護健康的睪丸，因為放射會影響睪丸的生育能力。

4 展望

綜上所述，經(jīng)過臨床醫(yī)生詳細檢查，并結(jié)合血清腫瘤標志物、超聲、CT等相關(guān)輔助檢查，睪丸腫瘤診斷并不困難，目前睪丸腫瘤的首選治療方案仍是手術(shù)治療，盡管放療/化療技術(shù)得到了快速的發(fā)展。放療/化療可以作為睪丸惡性腫瘤術(shù)后系統(tǒng)治療的一部分，可以有效提高患兒生存率。