圍肝門(mén)切除聯(lián)合右半肝切除術(shù)

束斌，王良，黃鑫，張躍偉，嚴(yán)哲，陳寶君，王開(kāi)宇，肖鳴，張琪佳，劉燦，李晶晶，李強(qiáng)，項(xiàng)燦宏*

引 言

對(duì)肝門(mén)部膽管癌而言，適合行圍肝門(mén)切除聯(lián)合右半肝切除的病例較多，是最定型的肝切除術(shù)式之一，但是在手術(shù)決策和手術(shù)操作等方面仍有諸多爭(zhēng)議和陷阱。以下介紹筆者團(tuán)隊(duì)的做法供同道參考。

1 手術(shù)指征、術(shù)前評(píng)估和術(shù)前預(yù)處理

本術(shù)式最好的指征是BismuthⅢa型肝門(mén)部膽管癌，即浸潤(rùn)了右肝管甚至是右前葉膽管和右后葉膽管的膽管癌［1，2］。對(duì)原發(fā)于上段膽管至分叉部膽管的BismuthⅠ型、Ⅱ型腫瘤，盡管大多數(shù)學(xué)者建議做單純的圍肝門(mén)切除［3］，但也有學(xué)者主張若膽管造影高度懷疑結(jié)節(jié)型或浸潤(rùn)型腫瘤，而且肝功能良好，從手術(shù)根治性角度考慮也可選擇圍肝門(mén)切除聯(lián)合右半肝切除［4，5］。

該術(shù)式的術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)如下：

1.1 膽管

膽管評(píng)估的要點(diǎn)是確定S4段膽管（B4）的辨認(rèn)和根部是否受累，即判斷患者的Bismuth分型屬于Ⅲa型或Ⅳ型，前者行圍肝門(mén)切除聯(lián)合右半肝切除即可，而后者可能需要聯(lián)合右三區(qū)切除。辨認(rèn)B4的要點(diǎn)是膽道造影時(shí)需要將DSA的機(jī)頭偏向右側(cè)和頭側(cè)，即患者采取右前斜位和頭前斜位（圖1），同時(shí)要結(jié)合MRCP圖像進(jìn)行對(duì)比，注意不要將擴(kuò)張的尾狀葉支誤認(rèn)為B4支（圖2）。

圖1 a經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）的正位像可見(jiàn)穿刺針從S3段膽管支（B3）扎入，整個(gè)左肝管及分支顯影，但無(wú)法辨認(rèn)左內(nèi)葉膽管支（B4）的位置；圖1b PTC管的右前斜位+頭前斜位像可見(jiàn)B4的根部及其分支

圖2 a外院介入科PTBD從右側(cè)穿刺，管頭置入左肝，判斷為左內(nèi)葉支（B4）根部受累，考慮為BismuthⅣ型肝門(mén)部膽管癌；圖2b但是從患者的MRCP來(lái)看，介入科判斷的B4可能為增粗的尾狀葉支（B1）；圖2c仔細(xì)復(fù)習(xí)患者的膽道造影，可見(jiàn)患者的B4根部未受累，先前介入科判斷的B4為B1支。故患者為BismuthⅢa型；圖2d患者施行圍肝門(mén)切除聯(lián)合右半肝切除，左肝管陰性切緣的長(zhǎng)度為6 mm，膽總管陰性切緣的長(zhǎng)度為15 mm

1.2 動(dòng)脈

術(shù)前需了解肝左動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈的分支部位、入肝部位以及有無(wú)解剖變異，如替代肝左動(dòng)脈或副肝左動(dòng)脈。要注意肝左動(dòng)脈是否在矢狀部右側(cè)入肝；術(shù)中懸吊肝臟時(shí)要避免損傷走行于肝胃韌帶的肝左動(dòng)脈。

1.3 門(mén)靜脈

門(mén)靜脈左支一般甚少變異，仔細(xì)評(píng)估其受累范圍即可。值得注意的是，如果門(mén)靜脈分支是工字型，則可以根據(jù)腫瘤進(jìn)展的范圍，采用圍肝門(mén)切除聯(lián)合右后葉切除以取代聯(lián)合右半肝切除（圖3）。

圖3 右后動(dòng)脈走行于腫瘤背側(cè)受累，故切除右后葉

1.4 肝靜脈

該術(shù)式需要完整保留肝中靜脈，故需要評(píng)估肝中靜脈的分支及裂靜脈的走行（圖4）。

圖4 肝靜脈走行

1.5 術(shù)前預(yù)留肝臟體積及功能的評(píng)估和術(shù)前預(yù)處理

右半肝及尾狀葉的體積要占全肝體積的65%~70%，故術(shù)前需要對(duì)伴有梗阻性黃疸的患者進(jìn)行有效減黃并在T-Bil低于3 mg/dL時(shí)行ICG試驗(yàn)。按照名古屋大學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)留肝臟與全肝的體積比乘以ICG-K值需要大于0.05方可安全施行大范圍肝切除［6］，如不滿足則需要行選擇性門(mén)靜脈右支栓塞術(shù)（圖5a）。

2 手術(shù)操作流程

2.1 切口

常規(guī)采用右上腹反L形切口。右側(cè)切口要充分切開(kāi)至腋后線。切斷先前放置的左側(cè)PTBD引流管，斷端拉入腹腔后將其包在無(wú)菌手套中，制作術(shù)中臨時(shí)膽汁引流。

2.2 肝十二指腸韌帶足側(cè)的操作

確認(rèn)有無(wú)肝轉(zhuǎn)移和腹腔轉(zhuǎn)移、矢狀部是否被腫瘤浸潤(rùn)，決定能否進(jìn)行該手術(shù)。如能進(jìn)行該手術(shù)，如前文所述做Kocher切口，活檢No.16b1組淋巴結(jié)［7］。與此同時(shí)，術(shù)者對(duì)面的二助可以使用甲狀腺拉鉤牽拉肝十二指腸韌帶，沿下腔靜脈平面向頭側(cè)切開(kāi)至膈肌腳，便于其后No.8組淋巴結(jié)后方的廓清。

肝十二指腸韌帶足側(cè)的處理流程參見(jiàn)前文［7］。筆者習(xí)慣于先懸吊胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）（圖5b），一是動(dòng)脈的游離是肝十二指腸韌帶廓清操作中最重要和最危險(xiǎn)的操作，游離過(guò)程中誤傷動(dòng)脈或動(dòng)脈出現(xiàn)夾層并不罕見(jiàn)。先分離懸吊GDA便于辨認(rèn)肝總動(dòng)脈（CHA）和肝固有動(dòng)脈（PHA），即便誤損傷GDA也不至于有很大的麻煩；二是懸吊GDA后可以充分廓清No.8p組的淋巴結(jié)和神經(jīng)叢。

2.3 肝十二指腸韌帶頭側(cè)的操作

肝十二指腸韌帶頭側(cè)的處理流程參見(jiàn)前文［7］。懸吊PHA后將肝左動(dòng)脈及肝中動(dòng)脈分離至入肝處，阻斷肝右動(dòng)脈，超聲檢查矢狀部動(dòng)脈血流波形正常后切斷肝右動(dòng)脈。游離門(mén)靜脈右支，切斷尾狀突的分支（圖6a）。血管鉗阻斷門(mén)靜脈右支后，將其切斷，中樞側(cè)斷端以5-0 Prolene線連續(xù)縫合閉鎖或使用Hemlock夾閉。切斷門(mén)靜脈右支時(shí)需要注意先前門(mén)靜脈鋼圈的位置及其與門(mén)靜脈左右分叉部的距離（圖6b）。

若左右門(mén)靜脈分叉部被腫瘤浸潤(rùn)，則需行門(mén)靜脈切除重建。門(mén)靜脈切除重建也可待肝切除結(jié)束后進(jìn)行，但盡可能在此步驟完成，一是方便之后的操作，二是肝臟離斷后左肝位置容易發(fā)生變化，不易把握血管吻合的角度。將從左右門(mén)靜脈分叉部后面和門(mén)靜脈左支橫部后面發(fā)出的數(shù)支細(xì)小尾狀葉門(mén)靜脈分支仔細(xì)地逐一結(jié)扎切斷，根部使用5-0的絲線結(jié)扎，末梢側(cè)使用連發(fā)鈦夾予以?shī)A閉（圖6c）。在橫部與矢狀部的拐角處，結(jié)扎切斷Arantius管的起始部（圖7）。如粘連較重，分離門(mén)靜脈橫部容易出血，此時(shí)需要劈開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，切斷膽管后才能分離懸吊門(mén)靜脈左支。

圖6 a游離門(mén)靜脈右支，切斷尾狀突的分支；圖6b阻斷RPV后切開(kāi)，取出栓塞用的鋼圈，確認(rèn)RPV殘端內(nèi)無(wú)血栓；圖6c游離門(mén)靜脈左支，切斷尾狀突的分支

2.4 肝臟的游離

將右肝向左側(cè)及足側(cè)牽拉，切斷右側(cè)冠狀韌帶和三角韌帶，充分分離顯露出三支肝靜脈匯入下腔靜脈處。切斷肝腎韌帶、游離右側(cè)腎上腺。游離腎上腺時(shí)，充分顯露其背側(cè)及頭側(cè)，以術(shù)者食指的指尖為引導(dǎo)，剝離腎上腺與下腔靜脈間的間隙。從足側(cè)置入胸科鉗從頭側(cè)穿出后，置入4號(hào)絲線，如游離過(guò)程中出血?jiǎng)t予以結(jié)扎。分離腎上腺后，一助右手將肝臟向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，左手將下腔靜脈向足側(cè)牽拉，術(shù)者從足側(cè)向頭側(cè)順次結(jié)扎切斷下腔靜脈前壁的肝短靜脈。有的患者存在粗大的肝右后下靜脈，需要仔細(xì)分離確定其足側(cè)和頭側(cè)的邊界，四號(hào)絲線懸吊后，下腔靜脈側(cè)鉗夾后予以縫扎。切斷下腔靜脈韌帶（圖8），充分顯露出肝右靜脈根部，然后血管鉗小心鉗夾阻斷，予以切斷，中樞側(cè)斷端以4-0 Prolene線雙重連續(xù)縫合閉鎖。一旦切斷了肝右靜脈，就可更大限度地將右半肝向左側(cè)翻起。術(shù)者進(jìn)一步向右側(cè)牽拉下腔靜脈，一助可將Spiegel葉向腹側(cè)及左側(cè)牽拉，切斷左側(cè)的下腔靜脈韌帶后術(shù)者左手將Spiegel葉向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，切斷Arantius管（圖9），便于其后的全尾狀葉的切除。此游離Spiegel葉的方法與Nagnino教授先前報(bào)告的方法有所不同［8］，其優(yōu)點(diǎn)是可避免游離左側(cè)的三角韌帶及肝胃韌帶。

圖8 切斷下腔靜脈韌帶

圖9 切斷Arantius管后，將尾狀葉從下腔靜脈上完全游離下來(lái)

2.5 肝實(shí)質(zhì)離斷

首先確定膈面的預(yù)切線，主要參考左右半肝的缺血線和肝中靜脈的位置（圖10）。臟面的切除線從膽囊底中點(diǎn)的位置切向門(mén)靜脈左支橫部和矢狀部夾角的位置（圖11），有一小部分的S4b連同右半肝一并被切除。根據(jù)每個(gè)具體病例的肝臟及膽管受累程度，可適當(dāng)調(diào)整S4b切線，但不必全切除S4b。

圖10 參考左右半肝的缺血線和肝中靜脈的位置確定膈面的預(yù)切線

圖11 臟面的切除線從膽囊底中點(diǎn)的位置切向門(mén)靜脈左支橫部和矢狀部夾角的位置

肝實(shí)質(zhì)的離斷從足側(cè)開(kāi)始，分離顯露出一支引流S4的肝中靜脈分支（V4），順著此靜脈找到V5的分叉處（圖12），此時(shí)可辨認(rèn)出肝中靜脈的主干。此時(shí)從預(yù)切線向肝中靜脈主干右側(cè)緣離斷肝實(shí)質(zhì)并向頭側(cè)展開(kāi)離斷面至肝中靜脈根部。之后沿著Arantius管腹側(cè)及肝胃韌帶背側(cè)置入吊帶，在足側(cè)確認(rèn)將吊帶繞過(guò)肝左動(dòng)脈和門(mén)靜脈左支的腹側(cè)（圖13a）。在足側(cè)沿著Arantius管起始部朝向至V4與V5的交界處離斷肝實(shí)質(zhì)，使用CUSA將V5充分向肝內(nèi)分離后予以切斷。V5常有各個(gè)方向的多個(gè)分支，應(yīng)小心地逐支切斷。此時(shí)沿著由肝中靜脈后壁與Arantius管形成的平面切肝，仔細(xì)地逐一結(jié)扎切斷匯入肝中靜脈后壁、引流尾狀葉的細(xì)小靜脈分支，這樣可一并切除右半肝及尾狀葉。剩余肝臟的斷面呈一折面，即從預(yù)切線至肝中靜脈再至Arantius管（圖13b）。

圖12 通過(guò)解剖V4、V5可辨認(rèn)出肝中靜脈的主干

值得注意的是，盡管此術(shù)式為一定型手術(shù)，但是筆者的臨床實(shí)踐中也偶爾會(huì)遇到離斷平面把握不理想的情況（圖13c、13d），重要的是使用超聲判斷肝中靜脈的分支和走行以不斷校正離斷的方向，否則不易保證斷面的平滑和操作的流暢。

圖13 a沿著Arantius管腹側(cè)及肝胃韌帶背側(cè)置入吊帶；圖13b斷面從預(yù)切線至肝中靜脈再至Arantius管呈一折面；圖13c圍肝門(mén)切除聯(lián)合右半肝切除，誤將肝中靜脈置于切除側(cè)，斷面可見(jiàn)擴(kuò)張的S4段膽管；圖13d同一病例術(shù)后復(fù)查CT，斷面未見(jiàn)肝中靜脈

2.6 切斷膽管及膽腸吻合

最后在矢狀部的右側(cè)切斷膽管。術(shù)者左手抓住連在一起的右半肝和Spiegel葉，向右側(cè)牽引（圖14），或提起吊帶在一定的張力下切斷左肝管即可（圖15a）。切斷前要確認(rèn)肝中動(dòng)脈的位置避免損傷。經(jīng)過(guò)以上操作，就整塊（en bloc）切除右半肝、部分S4b、全尾狀葉和整個(gè)肝外膽管（圖15b）。膽管在斷面由淺入深順序?yàn)锽4，B3，B2（圖16）?？漳c袢的準(zhǔn)備同前文［7］。如膽管斷面位置較深，可間斷縫合懸吊膽管前壁以利于膽腸吻合?？梢詫⑴R近的膽管壁予以成型，如開(kāi)口距離較遠(yuǎn)，則不必強(qiáng)求成型，順次縫合膽管壁及其間的Glisson組織即可（圖17）。如膽管開(kāi)口較細(xì)，也可考慮在膽道內(nèi)置入外引流管并從空腸袢引出（圖18a~c），此時(shí)前述的犧牲一段空腸的空腸袢準(zhǔn)備方法有利于此操作。

圖14 在矢狀部的右側(cè)切斷膽管

圖15 a提起吊帶在一定的張力下切斷左肝管；圖15b切除右半肝、部分S4b、全尾狀葉和整個(gè)肝外膽管后的斷面

圖16 膽管在斷面由淺入深順序?yàn)锽4，B3，B2

圖17 膽管成型如膽管開(kāi)口距離較遠(yuǎn)，則不必強(qiáng)求成型，順次縫合膽管壁及其間的Glisson組織即可

圖18 a伴有硬化性膽管炎的肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)前膽道造影提示左肝膽管纖細(xì)；圖18b術(shù)中置入膽管支撐管；圖18c膽管支撐管從空腸盲端穿出

2.7 關(guān)腹前注意事項(xiàng)

關(guān)腹前需要縫合固定鐮狀韌帶，將左肝固定于合適的位置。這一操作對(duì)于施行了門(mén)靜脈切除重建的患者尤其重要，甚至有術(shù)者［9］提倡將門(mén)靜脈固定于下腔靜脈以避免左支的扭曲和其后的門(mén)靜脈血栓的形成，因?yàn)楹笳呤歉伍T(mén)部膽管癌術(shù)后致死性的并發(fā)癥。相應(yīng)地，關(guān)腹前、關(guān)腹后以及術(shù)后定期使用超聲觀察矢狀部血流情況也甚為重要。

3 小結(jié)

本文介紹了作者團(tuán)隊(duì)針對(duì)肝門(mén)部膽管癌的圍肝門(mén)切除聯(lián)合右半肝切除的操作流程。盡管這是一定型的術(shù)式，但是在手術(shù)范圍判斷、肝臟的游離、肝實(shí)質(zhì)離斷和血管重建等諸多方面還具有一定的挑戰(zhàn)性，外科醫(yī)生還是要慎重判斷和仔細(xì)操作，在完成根治手術(shù)的同時(shí)確保病患的安全。