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    腹腔鏡下單獨(dú)肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)3例報(bào)告

    2022-06-20 03:42:32首都醫(yī)科大學(xué)北京市順義區(qū)醫(yī)院肝膽外科陳之強(qiáng)劉海洋
    腹腔鏡外科雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:狀葉肝門韌帶

    首都醫(yī)科大學(xué)北京市順義區(qū)醫(yī)院肝膽外科 彭 正,陳之強(qiáng),劉海洋,楊 琦

    2019年12月至2021年7月我院共完成腹腔鏡下單獨(dú)肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)3例,男2例,女1例。29~71歲,術(shù)前診斷肝細(xì)胞癌1例,肝血管瘤2例,病灶直徑3.4~6.5 cm,均位于Spiegel葉,2例為體檢發(fā)現(xiàn),1例有腹脹不適,肝功能均為Child A級(jí)。完善術(shù)前準(zhǔn)備,包括影像學(xué)評(píng)估,了解腫瘤位置、邊界及周邊相關(guān)的重要管道結(jié)構(gòu),評(píng)估肝功能、殘肝體積及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。采用全麻,患者取仰臥分腿位,臍上/下做1 cm橫行切口,充入CO2建立氣腹,壓力維持在10~12 mmHg,五孔法施術(shù),左上腹穿刺10 mm、5 mm Trocar,右上腹穿刺12 mm、5 mm Trocar,V形分布,主刀立于患者右側(cè),一助立于患者左側(cè),扶鏡手居中。3例患者腫瘤均位于Spiegel葉,首先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶,充分解剖左冠狀韌帶、左三角韌帶,將肝左外葉向右充分翻轉(zhuǎn),以顯露Spiegel葉,打開(kāi)小網(wǎng)膜囊,離斷肝胃韌帶,于肝十二指腸韌帶置12號(hào)尿管/手套帶備阻斷第一肝門;顯露腫瘤,解剖第三肝門,由下向上、由左至右謹(jǐn)慎解剖與腫瘤相關(guān)的多支肝短靜脈,用Hem-o-lok夾夾閉后離斷(圖1、圖2),阻斷/不阻斷第一肝門,解剖顯露Spiegel葉的肝蒂(圖3),用Hem-o-lok夾閉或切割閉合器(肝蒂較寬時(shí))處理,離斷Spiegel葉肝蒂后尾狀葉缺血萎縮(圖4),距腫瘤邊緣約1 cm用超聲刀離斷肝組織,大的血管及膽管用Hem-o-lok夾夾閉后離斷,必要時(shí)用血管線縫扎處理,完整切除尾狀葉腫瘤及周圍肝組織,注意保護(hù)第一、二、三肝門,觀察無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏后,術(shù)區(qū)放置引流管,擴(kuò)大12 mm Trocar孔取出標(biāo)本袋。3例均順利完成腹腔鏡下單獨(dú)尾狀葉腫瘤切除術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間150~300 min,術(shù)中出血量40~300 mL,術(shù)中、術(shù)后均未輸血,術(shù)后無(wú)出血、膽漏、腹腔感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生,患者順利出院,術(shù)后病理均與術(shù)前診斷符合,切緣凈。術(shù)后隨訪3~22個(gè)月,均無(wú)復(fù)發(fā),患者恢復(fù)良好。

    圖3 解剖Spiegel葉肝蒂 圖4 離斷肝蒂后尾狀葉缺血萎縮

    討 論 尾狀葉解剖、手術(shù)是目前肝臟外科的熱點(diǎn)話題[1-7]。成人尾狀葉占全肝體積的2%~10%,是所有肝段中體積最小的部分,也是解剖位置極為復(fù)雜的肝段,有自身的血供及膽管系統(tǒng),人們對(duì)其了解較少、較晚。Couinaud分段法將尾狀葉分為第Ⅰ段。Kumon[3]通過(guò)肝臟鑄型標(biāo)本研究,進(jìn)一步將尾狀葉分為Spiegel葉、腔靜脈旁部及尾狀突三部分:(1)Spiegel葉為尾狀葉的主體部分,居尾狀葉的左側(cè),位于臍靜脈韌帶的左側(cè),有較恒定的尾狀葉肝蒂;(2)腔靜脈旁部較小,居中,位于臍靜脈韌帶右側(cè),呈半環(huán)形包繞后方的下腔靜脈,與尾狀突部、肝右后段毗鄰,前上方有肝右靜脈、肝中靜脈,前下方為第一肝門;(3)尾狀突是下腔靜脈前方的小突起,居第一肝門的后方、下腔靜脈的前方,右側(cè)與肝右后段相連,腔靜脈旁部與尾狀突之間無(wú)明顯的解剖分界。尾狀葉三部分均有自身獨(dú)立的血供、膽管分支。從靜脈來(lái)源而言,Spiegel葉來(lái)源于門靜脈左支,腔靜脈旁部來(lái)自門靜脈左支或肝門部門靜脈左右分支,尾狀突來(lái)自門靜脈右支,尾狀葉有兩支動(dòng)脈供應(yīng),一支供應(yīng)腔靜脈旁部與Spiegel葉,來(lái)源于肝左動(dòng)脈/肝中動(dòng)脈,一支供應(yīng)尾狀突,來(lái)源于肝右動(dòng)脈,尾狀葉肝蒂短,不集中,進(jìn)入尾狀葉時(shí)形成簇,處理肝蒂時(shí)應(yīng)靠近尾狀葉;尾狀葉平均有4.35(3~6)支靜脈分支,3.8(2~6)支膽管分支;Spiegel葉膽管來(lái)源于左肝管的分支,腔靜脈旁部的膽管有均等的機(jī)會(huì)匯入左右肝管,而尾狀突來(lái)源于右肝管[3-4]。Shen等[2]通過(guò)三維重建發(fā)現(xiàn),作為一個(gè)非規(guī)則形態(tài)肝葉,尾狀葉右側(cè)邊界18%超過(guò)了肝右靜脈-下腔靜脈平面約10.2 mm,而腹側(cè)30%超過(guò)肝中靜脈-肝右靜脈平面約17.4 mm。尾狀葉位置深在,顯露困難,且毗鄰諸多重要血管,自身解剖復(fù)雜,使得不論是開(kāi)放抑或腹腔鏡下尾狀葉切除術(shù)均挑戰(zhàn)大、風(fēng)險(xiǎn)高,一度被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁區(qū)[5-7]。

    隨著影像學(xué)、解剖學(xué)等的發(fā)展與進(jìn)步,尾狀葉切除術(shù)逐漸得到開(kāi)展。腹腔鏡的廣泛應(yīng)用,使術(shù)者們逐步嘗試在腹腔鏡下行肝尾狀葉手術(shù),如同開(kāi)腹肝切除術(shù),腹腔鏡尾狀葉切除術(shù)也是腹腔鏡肝手術(shù)中最晚開(kāi)始實(shí)施的。1991年Reich等[8]首次報(bào)道腹腔鏡肝切除術(shù),15年后Dulucq等[1]才報(bào)道首例腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù),國(guó)內(nèi)胡海等[9]稍晚也進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道,腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)逐漸開(kāi)展。單獨(dú)尾狀葉切除術(shù)的報(bào)道較少見(jiàn),多為合并半肝或肝葉切除,常為個(gè)案報(bào)道[4,6,8-10]。單獨(dú)肝尾狀葉切除術(shù)可在保留更多肝組織的情況下達(dá)到根治性效果,近年,腹腔鏡下單獨(dú)尾狀葉切除術(shù)時(shí)有報(bào)道,目前而言仍具有挑戰(zhàn)性[11-12]。

    腹腔鏡肝切除術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)困難之處包括不能直接觸摸組織、牽拉顯露困難、解剖視野狹小,容易出現(xiàn)出血、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等情況。一般而言,尾狀葉切除術(shù)的入路有4種:(1)左側(cè)入路,腫瘤位于Spiegel葉,或擬聯(lián)合左側(cè)肝葉切除術(shù);(2)右側(cè)入路,腫瘤位于尾狀突,或擬聯(lián)合右側(cè)肝葉切除術(shù);(3)雙側(cè)入路,聯(lián)合左側(cè)入路與右側(cè)入路,腫瘤位置需要左右兩側(cè)進(jìn)行分離與顯露;(4)正中入路(經(jīng)肝中裂入路),腫瘤與肝中肝右靜脈或下腔靜脈聯(lián)系密切或腫瘤過(guò)大,肝臟翻轉(zhuǎn)顯露困難,或需要最大限度地保留殘余肝組織。

    目前,臨床上開(kāi)始越來(lái)越多地施行腹腔鏡肝切除術(shù),其最大挑戰(zhàn)是腹腔鏡下病灶的顯露及術(shù)中出血的防控[4]。結(jié)合本組病例手術(shù)情況,順利完成腹腔鏡下尾狀葉切除術(shù),我們的初步認(rèn)識(shí):(1)充分評(píng)估術(shù)前影像學(xué)資料,選擇合適的病例,腫瘤最長(zhǎng)徑一般不超過(guò)10 cm。(2)完善的手術(shù)團(tuán)隊(duì),具備熟練的開(kāi)腹肝尾狀葉切除技術(shù)及豐富腹腔鏡操作技術(shù)的外科醫(yī)生、熟悉肝臟外科手術(shù)的麻醉醫(yī)生。(3)V形Trocar孔的分布,利于由左右兩側(cè)充分游離解剖顯露尾狀葉。本組3例均為Spiegel葉腫瘤,我們充分解剖肝左外葉,向右翻轉(zhuǎn),使得Spiegel葉充分顯露。(4)對(duì)于術(shù)中出血,最好的措施是預(yù)防。對(duì)于第三肝門的處理,近心端用雙Hem-o-lok夾閉;處理尾狀葉肝蒂時(shí),備第一肝門阻斷帶,分離解剖尾狀葉肝蒂時(shí)間斷阻斷,靠近尾狀葉肝組織解剖游離夾閉/切割閉合器處理肝蒂;離斷肝組織時(shí),盡可能小口鉗夾,遇較粗的管道用Hem-o-lok夾閉或血管線縫扎。同時(shí),術(shù)中適時(shí)、適當(dāng)?shù)牡椭行撵o脈壓,有益于第二、第三肝門出血的處理;本組1例處理上端肝短靜脈時(shí)出血,予以縫扎輕松解決。

    通過(guò)本組資料,我們發(fā)現(xiàn),腹腔鏡下肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)有較多便捷之處:開(kāi)腹肝尾狀葉切除顯露深在的肝尾狀葉時(shí),需充分游離、翻轉(zhuǎn)肝臟,甚至需切除半肝或劈離肝臟后才能完成;而腹腔鏡下可避開(kāi)尾狀葉前面絕大部分肝組織,避免了過(guò)多的游離解剖肝臟,即“隧道術(shù)野”的效果[13];此外,放大的術(shù)野、適當(dāng)?shù)臍飧箟毫兄谑中g(shù)的完成。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果,在本組資料中亦得到明顯體現(xiàn);本組3例患者中,1例年齡較大,術(shù)后住院時(shí)間略長(zhǎng),另2例患者術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹手術(shù),且術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、康復(fù)快。

    雖然本組資料較少,但通過(guò)初步嘗試,在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備、熟悉肝臟尾狀葉解剖、具備熟練腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上,腹腔鏡下單獨(dú)肝尾狀葉切除術(shù)是安全、可行的,術(shù)后患者可快速康復(fù)。

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