腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)子宮全切術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響研究

周滔聰，黃敏貞

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528100）

子宮全切術(shù)是治療子宮肌瘤的常用手術(shù)治療方法之一，但手術(shù)不可避免地會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使患者血壓升高、心率加快，并增加心肌耗氧量，從而影響患者圍術(shù)期安全性。由于子宮處于盆腔深部，術(shù)中會(huì)發(fā)生牽拉刺激從而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。因此，子宮全切術(shù)對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛效果及肌肉松弛效果要求較高。插管全麻醉是子宮全切術(shù)中常用的麻醉方法，能保持患者呼吸道通暢。但是，該麻醉方法在插管時(shí)患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，血液流變學(xué)變化明顯，并發(fā)癥發(fā)生率較高。而硬腰聯(lián)合麻醉是指硬膜外麻醉和腰麻聯(lián)合應(yīng)用的一種局部麻醉方式，該麻醉方式的起效時(shí)間較快，且具有較好的阻滯效果[2]。目前，選擇何種麻醉方式，提高麻醉效果，減少患者應(yīng)激反應(yīng)是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題[3]。因此，本研究以子宮全切術(shù)患者為研究對(duì)象，探討腰硬聯(lián)合麻醉在子宮全切術(shù)患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月于佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院行子宮全切術(shù)的100例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組患者年齡33～58歲，平均年齡（42.31±5.65）歲；體質(zhì)量42～76 kg，平均體質(zhì)量（60.21±3.41）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)29例。對(duì)照組患者年齡30～57歲，平均年齡（41.53±5.07）歲；體質(zhì)量44～75 kg，平均體質(zhì)量（59.48±3.65）kg；ASA：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)31例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。本研究所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]均經(jīng)婦科超聲檢查和病理組織學(xué)檢查確診，符合手術(shù)指標(biāo)；②符合氣管插管、硬腰聯(lián)合麻醉適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、認(rèn)知功能異常者；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；③凝血功能異常者；④合并肝腎功能異常者；⑤合并內(nèi)分泌疾病者；⑥對(duì)研究所用藥物過敏者；⑦近3個(gè)月使用激素類藥物者。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前完善有關(guān)檢查，評(píng)估患者機(jī)體狀態(tài)，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者生命體征。術(shù)前靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉溶液（河南雙鶴華利藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020500，規(guī)格：500 mL）500 mL；肌肉注射苯巴比妥（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021537，規(guī)格：2 mL∶0.2 g）100 mg及阿托品（湖北億禾佳醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg。

觀察組患者采用硬腰聯(lián)合麻醉。于L3-L4椎間隙穿刺，經(jīng)硬膜外穿刺并到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，回抽可見腦脊液，緩慢注入1%羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）2～3 mL及10.0%葡萄糖注射液1 mL，退針后到達(dá)硬膜外，注入2%利多卡因5 mL，保證麻醉平面控制在T10以下，術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛48 h。

對(duì)照組患者采用插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）0.04 mg/kg、芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg（以芬太尼計(jì)）]4 μg/kg、丙泊酚[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137，規(guī)格：20 mL∶200 mg（以 丙 泊 酚 計(jì)）]1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨（浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083476，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg；氣管插管后連接麻醉機(jī)，給予異氟醚(山東科源制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990157，規(guī)格：100 mL)和丙泊酚維持麻醉，間斷泵入芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。記錄兩組患者麻醉前、麻醉后、手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓水平。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。于麻醉前、麻醉后、手術(shù)結(jié)束的次日清晨取患者空腹外周血3 mL，離心（離心半徑10 cm，轉(zhuǎn)速8 000 r/min，時(shí)間5 min）后送檢驗(yàn)科，由檢驗(yàn)人員采用全自動(dòng)分析（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，型號(hào)：BK-280）測(cè)定患者皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平。③并發(fā)癥發(fā)生情況。包括麻醉期間是否發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、血壓波動(dòng)、肝腎功能異常。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用[例（%）]表示；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，用（±s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 麻醉前，兩組患者心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后與手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓水平均低于麻醉前，而觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與麻醉前相比， △P＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 心率（次/min） 中心靜脈壓（cmH2O） 平均動(dòng)脈壓（mmHg）麻醉前 麻醉后 手術(shù)結(jié)束時(shí) 麻醉前 麻醉后 手術(shù)結(jié)束時(shí) 麻醉前 麻醉后 手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組 50 78.36±5.02 70.52±3.52△ 71.25±2.78△ 8.58±0.35 8.25±0.20△ 8.26±0.18△ 79.52±5.39 74.36±3.29△ 74.05±2.63△對(duì)照組 50 78.05±4.89 65.05±3.02△ 64.26±3.21△ 8.61±0.38 7.90±0.25△ 8.01±0.19△ 80.14±5.18 72.01±2.04△ 72.63±1.85△t值 0.313 8.340 11.639 -0.411 7.730 6.754 -0.586 4.293 3.123 P值 0.755 0.000 0.000 0.682 0.000 0.000 0.559 0.000 0.000

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 麻醉前，兩組患者的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后與手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平均高于麻醉前，而觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與麻醉前相比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 皮質(zhì)醇（ng/mL） 去甲腎上腺素（nmol/L）麻醉前 麻醉后 手術(shù)結(jié)束后 麻醉前 麻醉后 手術(shù)結(jié)束后觀察組 50 328.52±51.26 352.51±26.85△ 368.47±22.59△ 1.28±0.15 1.90±0.24△ 2.62±0.21△對(duì)照組 50 330.25±52.17 415.26±34.52△ 438.52±41.05△ 1.30±0.18 2.28±0.25△ 3.11±0.12△t值 -0.167 -10.146 -10.571 -0.604 -7.753 -14.325 P值 0.868 0.000 0.000 0.548 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

子宮全切術(shù)是治療子宮肌瘤、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌早期病變等疾病常用的術(shù)式。子宮全切術(shù)的涉及范圍較大，上至子宮上段，下至?xí)?，這不僅要求麻醉手段要有良好的鎮(zhèn)痛效果，還需松弛盆底肌肉以便醫(yī)生最大限度擴(kuò)張陰道，將子宮下拉至陰道口進(jìn)行手術(shù)操作[5]。因此，麻醉成為保證手術(shù)成果的前提和關(guān)鍵步驟，選擇最安全、有效的麻醉方式對(duì)疾病治療和預(yù)后均具有重要意義[6]。

硬腰聯(lián)合麻醉屬于局部麻醉手段之一，可直接作用于脊髓、神經(jīng)根表面，從而產(chǎn)生較好的松肌效果，該麻醉方式已被廣泛應(yīng)用于下腹部 、盆底及下肢手術(shù)中。此外，硬腰聯(lián)合麻醉可刺破硬脊膜與軟膜，直接到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。在蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥物，可有效加快麻醉藥物彌散速度，從而達(dá)到徹底阻滯神經(jīng)的作用。硬腰聯(lián)合麻醉可阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的沖動(dòng)，同時(shí)阻斷腎上腺素的傳出沖動(dòng)；而插管全麻醉未能完全抑制下交感神經(jīng)，難以阻斷手術(shù)區(qū)傷害性刺激中樞傳導(dǎo)[7]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后與手術(shù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者的心率、中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。硬腰聯(lián)合麻醉作為一種局麻方式，所使用的麻醉藥物劑量較少，不僅能滿足手術(shù)的需求，而且對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小，有助于患者的快速蘇醒，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)也有積極影響[8]。皮質(zhì)醇激素與腎上腺激素的主要區(qū)別在于皮質(zhì)醇激素為糖皮質(zhì)激素，主要是用來調(diào)節(jié)身體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的代謝；腎上腺激素主要分泌去腎上腺素和甲腎上腺，主要為多巴胺類的激素，其升高會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛，出汗，心悸和陣發(fā)性高血壓的表現(xiàn)。本研究中，麻醉后與手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組患者的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平均高于麻醉前，而觀察組患者的上述指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）。這說明，腰硬聯(lián)合麻醉可以緩解子宮全切術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，兩組患者麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明腰硬聯(lián)合麻醉麻醉安全性較高。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮全切術(shù)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可減輕其應(yīng)激反應(yīng)，未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。