內鏡下黏膜下層剝離術治療早期胃癌的效果探究

畢亭亭，裴雪霞

（徐州市中心醫(yī)院消化內科，江蘇 徐州 221000）

早期胃癌（early gastric cancer，EGC） 是指病變組織局限于黏膜層或黏膜下層的浸潤性胃癌。近年來，隨著內鏡技術的不斷發(fā)展與更新，EGC 的檢出率逐漸升高[1]。以往臨床上多應用根治性手術對EGC 患者進行治療，但手術創(chuàng)傷性較大，患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，恢復較慢。近年來，內鏡下手術在治療EGC 方面得到了廣泛的應用，并顯現(xiàn)出良好的效果。內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR） 和內鏡下黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）均為臨床上治療EGC 常用的內鏡下手術。這兩種手術均具有創(chuàng)傷性小、療效顯著等優(yōu)點。有研究指出，與采用EMR 相比，用ESD 治療EGC 的效果較好，可顯著提高患者病灶的整塊切除率和完整切除率，降低其病情的復發(fā)率[2]。本文對我院接診的30 例EGC 患者進行研究，旨在探討用ESD 治療EGC 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2021 年1 月我院接診的EGC 患者30 例作為研究對象。其納入標準是：1）術前經(jīng)胃鏡檢查和病理檢查被確診患有EGC，且具有進行內鏡下手術的指征；2）無淋巴結、周圍器官轉移與浸潤；3）經(jīng)術后病理檢查被證實患有EGC，且腫瘤分期為T1aN0M0 期或ⅠA 期；4）隨訪資料完整，且對治療的依從性較好。其排除標準是：1）合并有其他惡性腫瘤；2）存在進行內鏡檢查及手術治療的禁忌證；3）合并有嚴重的心、肝、腎功能不全；4）存在精神障礙或因意識模糊而無法積極地配合治療。根據(jù)隨機分組的原則將其分為觀察組與對照組（15 例/ 組）。觀察組患者中有男9 例，女6 例；其年齡為29 ～70 歲，平均年齡（49.6±21.1）歲。對照組患者中有男6 例，女9 例；其年齡為28 ～71 歲，平均年齡（49.5±21.2）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

為觀察組患者采用ESD 進行治療，方法是：使用丙泊酚對患者進行全身麻醉，對其進行吸氧，并密切監(jiān)測其各項生命體征。為患者置入內鏡。在內鏡的引導下，于病灶邊緣約5 mm 處做多個電凝標記點（兩點之間應間隔約2 mm），并使用注射針于標記點外側黏膜下進行腎上腺素+ 美藍+ 甘油果糖混合液的多點注射[3]。在病灶區(qū)域充分隆起并出現(xiàn)肌層分離后，沿標記點外側使用Dual 刀將黏膜切開。對黏膜進行剝離。對于滲血病灶，應注意及時進行電凝止血。若發(fā)現(xiàn)胃穿孔，應迅速使用金屬鈦夾進行夾閉處理。在確定病灶處理干凈且無活動性出血后，將內鏡退出[4]。為對照組患者采用EMR 進行治療，方法是：對患者進行麻醉，為其置入內鏡。觀察病變部位并確定病灶侵犯范圍，若僅侵犯黏膜層，可于病灶周圍5 mm處做多個電凝標記點[5]，并使用注射針于標記點外側黏膜下進行甘油果糖的多點注射，使病灶區(qū)域保持充分隆起。退出內鏡，在其前端安裝透明帽，并將高頻圈套器置于透明帽內。之后再次進鏡，對準黏膜病灶，用負壓將其吸入透明帽內。收緊圈套器，將病灶完全套住，然后將其切除[6]。對于較大的病灶，可進行分次切除。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血，可使用藥物、電凝器或金屬鈦夾對出血區(qū)域進行止血處理。將病理標本放入濃度為10% 的甲醛固定液中，及時送往病理科進行檢測。

1.3 觀察指標

比較兩組患者病灶的整塊切除率（整塊切除是指病灶被一次性整塊切除）、完整切除率（完整切除是指病灶被一次性整塊切除，且其水平切緣和垂直切緣均呈陰性）[7]、切下病灶組織的最大徑、手術的時間、術中的出血量、住院的時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

對研究數(shù)據(jù)應用SPSS 23.0 軟件進行處理，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病灶的整塊切除率、完整切除率及切下病灶組織的最大徑

觀察組患者病灶的整塊切除率、完整切除率均高于對照組患者，其切下病灶組織的最大徑長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者病灶的整塊切除率、完整切除率及切下病灶組織的最大徑

2.2 兩組患者各項手術指標的比較

對照組患者手術的時間、 術中的出血量、 住院的時間分別為（36.3±12.1）min、（85.8±7.3）mL、（6.3±2.6）d，觀察組患者手術的時間、術中的出血量、住院的時間分別為（59.7±21.4）min、（67.2±7.2）mL、（4.3±1.0）d。觀察組患者手術的時間長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其術中的出血量少于對照組患者，其住院的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者各項手術指標的比較（± s ）

表2 兩組患者各項手術指標的比較（± s ）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）對照組（n=15）36.3±12.185.8±7.36.3±2.6觀察組（n=15）59.7±21.467.2±7.24.3±1.0 t 值-3.6867.0252.780 P 值0.0000.0000.004

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在術后，對照組患者中有3 例患者發(fā)生胃出血，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.0%（3/15）；觀察組患者中有1 例患者發(fā)生胃出血，有1 例患者發(fā)生胃穿孔，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.4%（2/15）。兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[ 例(%)]

3 討論

EGC 患者多無臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)上腹隱痛、腹脹、食欲不振等癥狀。此病的發(fā)生與患者存在不良的生活方式、消化道癌家族史、胃潰瘍、胃息肉、慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染等多種因素密切相關[8-9]。近年來，內鏡下手術在治療此病方面得到了廣泛的應用，并顯現(xiàn)出良好的效果。EMR 和ESD 均為臨床上治療EGC 常用的內鏡下手術。這兩種手術均具有創(chuàng)傷性小、療效顯著等優(yōu)點。有研究指出，與采用EMR 相比，用ESD 治療EGC 可顯著提升患者病灶的完整切除率及治愈性切除率，減少其術中的出血量，降低其病情的復發(fā)率[10-11]。但也有研究指出，用ESD 治療EGC 存在手術操作時間較長、術后胃穿孔、胃出血等并發(fā)癥的發(fā)生風險較高等缺點[12]。本研究中對兩組EGC 患者分別應用EMR 與ESD進行治療。研究結果顯示，與接受EMR 的對照組患者相比，接受ESD 的觀察組患者其病灶的整塊切除率、完整切除率均較高，其切下病灶組織的最大徑較長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與相關研究的結果相符[13-14]。有研究表明，對于病灶最大徑＞2 cm 的EGC 患者，采用EMR 對其進行治療時通常無法將其病灶完整地切除[15-16]。相關的研究指出，完整地切除EGC 患者的病灶可最大限度地降低其發(fā)生淋巴結轉移的風險及病情的復發(fā)率，對延長其生存時間及改善其生活質量均具有重要的意義[17]。本研究的結果顯示，觀察組患者手術的時間長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這主要是由于ESD 的手術操作較為復雜。有研究指出，用此手術對年齡較大或心肺功能較弱的患者進行治療存在一定的風險性[18]。觀察組患者術中的出血量少于對照組患者，其住院的時間短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能與進行EMR 時需對患者的病灶進行多次切除、對其機體的損傷較大有關。胃穿孔是接受ESD 的EGC 患者最嚴重的術后并發(fā)癥之一。此術后并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病灶較大、患者合并有胃潰瘍、施術者手術操作技術不熟練等因素有關。在本研究中，對照組患者未發(fā)生術后胃穿孔，觀察組患者中有1 例患者發(fā)生術后胃穿孔。但其穿孔病灶較小，可使用金屬夾進行夾閉，無需進行二次手術。胃出血是接受內鏡手術的EGC 患者常見的一種術后并發(fā)癥。在本研究中，對照組患者中有3 例患者發(fā)生術后胃出血，觀察組患者中有1 例患者發(fā)生術后胃出血，但這4 例患者的出血癥狀均較輕。相關的研究指出，接受ESD 后的EGC 患者出現(xiàn)的胃出血、胃穿孔等并發(fā)癥通常較輕，及時進行處理通常不會對患者的后續(xù)恢復造成較大的影響[19]。

本研究的結果表明，與采用EMR 相比，用ESD 治療EGC 的效果較好，可顯著提高患者病灶的整塊切除率和完整切除率，減少其術中的出血量，縮短其住院的時間，且安全性較高。但此手術的手術操作較為復雜，對施術者手術操作技能的要求較高。進行此手術的時間通常較長。臨床醫(yī)生在對EGC 患者進行治療時，應根據(jù)其實際情況為其選擇合適的治療術式。