心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療RHD伴永久性房顫的效果及安全性

王玉意，陳俊婷

（無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）是指風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜而導(dǎo)致的心臟瓣膜病變。RHD 患者永久性心房顫動(dòng)（房顫）的發(fā)生率較高。此病患者若發(fā)生永久性房顫，會(huì)導(dǎo)致其心排血量降低，進(jìn)而可增加其心力衰竭、動(dòng)脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。過(guò)去，臨床上常采用COX 迷宮Ⅲ型手術(shù)對(duì)永久性房顫患者進(jìn)行治療。對(duì)此病患者進(jìn)行COX 迷宮Ⅲ型手術(shù)雖然能有效地消除房顫，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，且患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[3]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，采用單極或雙極射頻消融改良迷宮術(shù)可較好地治療永久性房顫。但關(guān)于用心臟瓣膜置換術(shù)同期單極或雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療RHD 伴永久性房顫的研究較少。鑒于此，本文對(duì)80 例RHD 伴永久性房顫患者進(jìn)行研究，探討用心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)對(duì)此病患者進(jìn)行治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年4 月期間我院收治的80 例RHD 伴永久性房顫患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合RHD 伴永久性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)、單極或雙極射頻消融改良迷宮術(shù)的指征；認(rèn)知功能正常并自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙或認(rèn)知功能障礙；中途退出本研究；病歷資料缺失。按照治療方案的不同將其分為對(duì)照組和研究組，每組各有40 例患者。在對(duì)照組患者中，有男21 例，女19 例；其年齡為39 ～72 歲，平均年齡為（47.36±5.38）歲；其中，合并有高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭的患者分別有6例、4 例、3 例、3 例。在對(duì)照組患者中，有男20例，女20 例；其年齡為37 ～75 歲，平均年齡為（48.02±5.71）歲；其中，合并有高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭的患者分別有4 例、5 例、2 例、4 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用心臟瓣膜置換術(shù)同期單極射頻消融改良迷宮術(shù)對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，方法是：對(duì)其實(shí)施全身麻醉，使其保持仰臥位。在其胸骨正中處做一個(gè)手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織，剪開(kāi)心包。對(duì)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈進(jìn)行插管，建立體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）。利用單級(jí)射頻消融筆開(kāi)展射頻消融操作。將升主動(dòng)脈阻斷，清除左心房?jī)?nèi)的血栓。將房間隔切開(kāi)，對(duì)左心耳進(jìn)行結(jié)扎。根據(jù)左右心房的消融路線(xiàn)，在心臟瓣膜處進(jìn)行緩慢消融。之后將右心耳結(jié)扎，完成常規(guī)的主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)。針對(duì)心率過(guò)慢、使用異丙腎上腺素治療后效果不佳的患者，術(shù)中為其置入右心室心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線(xiàn)。用心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)對(duì)研究組患者進(jìn)行治療，方法是：對(duì)其實(shí)施全身麻醉，使其保持仰臥位。在其胸骨正中處做一個(gè)手術(shù)切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織，剪開(kāi)心包。對(duì)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈進(jìn)行插管，建立CPB。利用雙極射頻消融設(shè)備在左右心房后壁的心包返折處進(jìn)行游離，并游離雙側(cè)肺靜脈前庭。將Marshall 韌帶切斷后開(kāi)展消融操作。將升主動(dòng)脈、上下腔靜脈阻斷，切開(kāi)房間隔，充分暴露左心房。將左心耳切除，對(duì)左心耳至左上肺靜脈之間的部位進(jìn)行消融。在右上肺靜脈與右下肺靜脈之間做一個(gè)切口，開(kāi)展環(huán)雙側(cè)肺靜脈的消融操作。將右心耳結(jié)扎，完成常規(guī)的主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)。在患者心臟復(fù)跳后，對(duì)冠狀靜脈竇與下腔靜脈、三尖瓣后隔的交界部位進(jìn)行消融，之后對(duì)其實(shí)施三尖瓣成形術(shù)。針對(duì)心率過(guò)慢、使用異丙腎上腺素治療后效果不佳的患者，術(shù)中為其置入右心室心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷（aortic cross clam，ACC）的時(shí)間、術(shù)中CPB 的時(shí)間、術(shù)中的電擊除顫率、術(shù)后的引流量、術(shù)后使用呼吸機(jī)的時(shí)間、術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、術(shù)后起搏器的使用率、術(shù)后房顫的消除率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月，比較兩組患者的心臟超聲指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)（left ventricular fraction shortening，LVFS）、左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）和右心房?jī)?nèi)徑（right atrial diameter，RAD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比

兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)中ACC 的時(shí)間、術(shù)中CPB 的時(shí)間及術(shù)中的電擊除顫率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比

兩組患者術(shù)后的引流量、使用呼吸機(jī)的時(shí)間、入住ICU 的時(shí)間及起搏器的使用率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者術(shù)后住院的時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比

2.3 手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)心臟超聲指標(biāo)的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者的LAD、RAD、LVEF、LVFS相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月，研究組患者的LAD、RAD 均小于對(duì)照組患者，LVEF 均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，研究組患者的LVFS高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的LVFS 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)心臟超聲指標(biāo)的對(duì)比（± s ）

表3 手術(shù)前后兩組患者各項(xiàng)心臟超聲指標(biāo)的對(duì)比（± s ）

LAD（mm）RAD（mm）LVEF（%）LVFS（%）術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)組別術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組（n=40） 56.13±8.51 45.02±4.21 41.36±4.15 40.21±4.13 37.35±3.85 38.55±3.91 60.26±6.24 63.15±6.04 63.28±6.46 33.25±3.58 34.83±3.51 35.22±3.57研究組（n=40） 55.82±7.46 42.34±4.18 39.02±4.18 39.88±4.16 35.17±3.59 35.71±3.69 60.88±6.05 65.93±6.24 66.27±6.89 33.18±3.43 35.07±3.68 37.19±3.86 t 值0.17326.39632.51250.35602.61923.34090.45122.02462.00220.08930.29853.3697 P 值0.8629＜0.00010.01410.72280.01060.00130.65310.04640.04880.92910.76610.0203月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)

2.4 兩組患者術(shù)后房顫消除率的對(duì)比

對(duì)照組患者中術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者有26例，恢復(fù)結(jié)性心律的患者有1 例，其術(shù)后房顫的消除率為67.50%（27/40）；研究組患者中術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者有33 例，恢復(fù)結(jié)性心律的患者有2 例，其術(shù)后房顫的消除率為87.50%（35/40）。研究組患者術(shù)后房顫的消除率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.5878，P=0.0322）。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.50%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

3 討論

RHD 是由風(fēng)濕熱重度發(fā)作或反復(fù)發(fā)作所導(dǎo)致的心臟瓣膜損害。此病主要表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中的一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。房顫是一種最常見(jiàn)的心律失常，是指人體規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失，代之以快速無(wú)序的心房電活動(dòng)。永久性房顫是指患者發(fā)生房顫的時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)用藥治療或心臟電復(fù)律治療無(wú)法恢復(fù)竇性心律的一類(lèi)房顫。RHD 患者永久性房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。RHD 患者在發(fā)生永久性房顫后可加重其病情，易導(dǎo)致其出現(xiàn)心力衰竭、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。臨床上治療RHD 伴永久性房顫的方法有藥物療法、手術(shù)療法、介入療法等。心臟瓣膜置換術(shù)是指利用人工機(jī)械瓣膜或人工生物瓣膜替換發(fā)生病變的心臟瓣膜的一種手術(shù)方式，它是臨床上治療RHD 的常用術(shù)式。對(duì)于RHD 伴永久性房顫患者來(lái)說(shuō)，單純對(duì)其進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)的效果有限。射頻消融改良迷宮術(shù)是臨床上治療永久性房顫的重要方法。對(duì)此病患者進(jìn)行射頻消融改良迷宮術(shù)可消除其房顫，改善其心功能，降低其心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。射頻消融改良迷宮術(shù)分為單極射頻消融改良迷宮術(shù)和雙極射頻消融改良迷宮術(shù)兩種。本研究的結(jié)果證實(shí)，與用心臟瓣膜置換術(shù)同期單極射頻消融改良迷宮術(shù)對(duì)RHD 伴永久性房顫患者進(jìn)行治療相比，用心臟瓣膜置換術(shù)同期雙極射頻消融改良迷宮術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療能更有效地提高其房顫的消除率，改善其心功能，縮短其術(shù)后住院的時(shí)間，減少其術(shù)后的并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。