以目標為導向的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)性護理在糖尿病足患者中的應用效果〔1〕

張愛萍，霍雪琴，喻春紅，吳瓊

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

糖尿病足是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，患者伴有足部潰瘍、感染、疼痛等臨床癥狀，若不及時治療可導致患者截肢，造成嚴重后果[1]。目前臨床多通過營養(yǎng)支持、降糖等方式預防或延緩病變程度，但治療時間長，患者居家康復期間因缺少專業(yè)人員指導或督促而出現(xiàn)飲食不當、用藥不規(guī)律等情況，引起血糖波動，增加疾病控制難度[2-3]。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)性護理將醫(yī)療資源科學分配，為患者提供醫(yī)院、社區(qū)無縫隙護理服務，廣泛用于慢性病的預防與管理[4]。本研究將以目標為導向的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)性護理用于糖尿病足患者，旨在觀察其對康復的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年5月就診的86 例糖尿病足患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組43 例。觀察組男27 例，女16 例；年齡(64.42±4.20) 歲；糖尿病病程(5.71±1.26) 年；危險度分級：Ⅰ級32 例，Ⅱ級11 例。對照組男24例，女19例；年齡(66.31±4.56)歲；糖尿病病程(5.19±1.40) 年；危險度分級：Ⅰ級34 例，Ⅱ級9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合《糖尿病足介入綜合診治臨床指南(第4版)》診斷標準[5]；均接受常規(guī)降糖、營養(yǎng)支持等治療；溝通、認知功能正常；患者及家屬均知情同意。排除標準：先天足部畸形；酮癥酸中毒及酮癥；嚴重感染患者。

1.3 方法

對照組在出院前接受健康指導，包括足部清洗、功能鍛煉、用藥等。出院后定期電話隨訪了解患者病情，告知復診時間，持續(xù)隨訪至出院6個月。

觀察組實施以目標為導向的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)性護理。首先成立以目標為導向的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)性護理小組，成員包括糖尿病?？谱o士、主治醫(yī)生、社區(qū)護士、營養(yǎng)師等。第一，設置目標。團隊根據(jù)患者病情設置護理管理目標，即空腹血糖下降≥2 mmol/L、餐后2 h血糖下降≥3 mmol/L；糖尿病周圍神經(jīng)病變評分(MNDS)[6]下降≥2分；糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)[7]評分提高≥9分；生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)評分提高≥10分。第二，平臺設計。創(chuàng)建糖尿病足微信公眾號，邀請患者掃碼關注；平臺內(nèi)設置在線咨詢、血糖管理、就診指導、糖尿病足護理、留言五個板塊，建立護患溝通微信群。第三，聯(lián)動措施。醫(yī)院：醫(yī)院護理人員定期更新公眾號健康知識，查看留言板塊，予以回復；每周1次電話隨訪，了解患者血糖控制情況。社區(qū)：社區(qū)成員每月組織1次健康知識講座，同時邀請1～2名醫(yī)院護理人員共同講解疾病基礎知識，每月1次入戶測量患者血糖水平，將患者病情變化及時反饋至團隊，方便調(diào)整用藥、飲食等護理方案。第四，評估進步。每2個月了解1次患者目標完成情況，若效果不明顯，則查明原因并分析總結，提出有效解決措施。

1.4 觀察指標

檢測兩組空腹血糖、餐后2 h血糖。使用MNDS量表評價周圍神經(jīng)病變，包括雙足溫度覺、疼痛覺等，總分10分，得分≥2分提示周圍神經(jīng)病變。采用SDSCA和GQOLI-74評價患者自我管理能力與生活質量。其中SDSCA包括用藥、飲食控制、運動、血糖自我監(jiān)測、足部護理等內(nèi)容，共77分，評分越高，自我管理能力越強。GQOLI-74包括心理、軀體、社會功能和物質生活4個維度，共100分，評分越高，生活質量越好。干預前和干預6個月后評價上述指標，統(tǒng)計兩組目標達標率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 血糖水平

干預前兩組血糖水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預6個月，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組血糖水平對比

2.2 周圍神經(jīng)病變

干預前兩組周圍神經(jīng)病變對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預6個月后兩組周圍神經(jīng)病變評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組周圍神經(jīng)病變對比分

2.3 自我管理能力和生活質量

干預前兩組自我管理能力、生活質量對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預6個月后兩組自我管理能力、生活質量評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組自我管理能力和生活質量對比

2.4 達標率

干預后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、周圍神經(jīng)病變評分、自我管理能力和生活質量達標率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組達標率對比 例(%)

3 討 論

糖尿病患者因血糖升高而導致血管動脈硬化，引起局部組織缺血缺氧，導致皮膚感覺異常，誘發(fā)足部病變[8]。維持血糖水平穩(wěn)定是控制該病的關鍵所在，而良好的控制效果有賴于患者的自我管理能力。糖尿病足屬于慢性病，治療時間長，許多患者出院后因疾病認知不足致使疾病重視度低、自我管理能力欠缺，導致血糖控制難度增大[9]。

以目標為導向的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)性護理是一種以患者為中心，兼具持續(xù)性與連貫性的護理模式，其運用目標管理的形式為設置康復目標值，將復雜問題簡單化，利于患者理解與接受，從而促進措施的落實與目標的實現(xiàn)。本研究中，與對照組相比，觀察組血糖水平和周圍神經(jīng)病變評分較低，自我管理能力和生活質量評分較高，各項目標達標率較高，表明以目標為導向的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)性護理用于糖尿病足患者，利于控制血糖水平，延緩疾病發(fā)展，增強患者自我管理能力，改善生活質量。常小霞等[10]研究顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)護理能夠降低糖尿病足患者的血糖水平，提高自我管理能力，與本研究結果基本一致?？茖W的管理目標是提升護理質量的關鍵所在，在目標設立上，以具體、量化、明確目標作為導向，并堅持將目標實現(xiàn)與計劃落實貫徹始終，從而更好地幫助患者達到設立的目標值，促使護理質量不斷提升。以目標為導向的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)性護理初期將控制血糖水平和自我管理能力的提升作為康復目標，使患者明白護理實施的目的，積極主動參與護理過程[11-12]。醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作的延續(xù)性護理能夠促使患者充分發(fā)揮主觀能動性，高質量地完成各項康復目標，達到控制疾病發(fā)展、提升生活質量的目的。社區(qū)在醫(yī)院與患者之間能夠發(fā)揮連接紐帶作用。社區(qū)護理人員通過舉行健康講座與入戶隨訪的方式分擔醫(yī)院工作，使患者享受到優(yōu)質、便捷的院外健康管理服務。該護理模式創(chuàng)建的微信公眾號與群組能夠為醫(yī)院、社區(qū)、患者三方提供線上交流平臺，醫(yī)院與社區(qū)可借助微信平臺及時了解患者康復需求，而患者也可借助微信平臺獲取所需知識以提升自我管理能力，從而積極控制飲食、規(guī)律用藥，以預防血糖波動，增強血糖與周圍神經(jīng)病變的控制效果。

綜上所述，以目標為導向的醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動延續(xù)性護理能夠有效滿足糖尿病足患者康復需求，促使患者重視血糖管理，提高自我管理能力，從而降低血糖，控制周圍神經(jīng)病變，改善生活質量。