以結(jié)局為導(dǎo)向的協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式在糖尿病合并酮癥酸中毒患者中的實(shí)踐研究

金美琪

(銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000)

酮癥酸中毒是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，主要由胰島素缺乏、升糖激素增加引起，以惡心、嘔吐、多尿、嗜睡等為主要表現(xiàn)[1]。該病發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，致殘致死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[3]，良好的護(hù)理干預(yù)對糖尿病酮癥酸中毒患者治療及康復(fù)具有重要意義。以結(jié)局為導(dǎo)向是一種較為新穎的護(hù)理理論模型，主要是優(yōu)先考慮護(hù)理人員對患者的護(hù)理結(jié)果，并以此為依據(jù)設(shè)立針對性護(hù)理，加速患者恢復(fù)[4]。近些年以結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理模型在國內(nèi)外應(yīng)用較多，且護(hù)理效果較理想。協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式則指在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上調(diào)動患者及親屬的積極性，鼓勵(lì)其共同參與護(hù)理過程，強(qiáng)化護(hù)理效果與質(zhì)量[5]。本研究旨在探討以結(jié)局為導(dǎo)向的協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式在糖尿病合并酮癥酸中毒患者中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年12月收治的糖尿病合并酮癥酸中毒患者80 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(41 例)和對照組(39 例)。觀察組中男22 例，女19 例，年齡(26.23±3.15) 歲，糖尿病病程(8.64±1.37) 年。對照組中男20 例，女19 例，年齡(25.86±3.09) 歲，糖尿病病程(8.92±1.18) 年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與糖尿病酮癥酸中毒相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]；存在發(fā)熱、惡心、嘔吐、脫水等癥狀；年齡≥18 歲；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝腎等器質(zhì)性病變；合并惡性腫瘤者；有明確精神疾病者；聾啞、智力低下者；女性處于妊娠或哺乳階段。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：患者入院后，護(hù)理人員遵醫(yī)囑進(jìn)行急救處理，主要為補(bǔ)液、胰島素治療、糾正酸堿紊亂等，在此階段密切監(jiān)測患者生命體征及病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并告知醫(yī)生處理；為患者提供舒適、安靜的住院環(huán)境，對其進(jìn)行日常護(hù)理、飲食指導(dǎo)等；詳細(xì)記錄患者病情變化情況，做好血糖監(jiān)測及健康宣教等工作。

1.3.2 觀察組

觀察組接受以結(jié)局為導(dǎo)向的協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式，具體如下。

1.3.2.1 以結(jié)局為導(dǎo)向

以結(jié)局為導(dǎo)向是指以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向，即在護(hù)理期間優(yōu)先考慮護(hù)理結(jié)局(如患者出院后生活質(zhì)量等)，并制訂針對性的護(hù)理計(jì)劃。采用護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)中的5個(gè)護(hù)理結(jié)局評價(jià)指標(biāo)(生理健康、功能健康、健康知識和行為、感知的健康、心理社會健康)評估糖尿病合并酮癥酸中毒患者的護(hù)理目標(biāo)。

1.3.2.2 協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式

協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式是指以結(jié)局導(dǎo)向下的護(hù)理目標(biāo)為依據(jù)制訂并實(shí)施協(xié)同優(yōu)化護(hù)理方案。第一，預(yù)處理：患者入院后記錄其基本信息、臨床癥狀，評估病情，組建急救治療與護(hù)理小組，制訂針對性救護(hù)方案。先進(jìn)行補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡，減輕酮癥酸中毒癥狀，并以其實(shí)際糖尿病情況為依據(jù)進(jìn)行降糖治療，適當(dāng)補(bǔ)充堿液，避免低血糖等發(fā)生，預(yù)防腦水腫。另外，對停止輸液者在睡前進(jìn)行4～8 U的胰島素注射治療，預(yù)防次日復(fù)發(fā)。第二，病情觀察：密切監(jiān)測患者血壓、神志、瞳孔等生命體征變化情況，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；每隔1 h測量1次患者末梢血糖水平，如果患者手指指尖血運(yùn)不好則選手指根部等部位，注意控制測量頻率；遵醫(yī)囑采集患者靜脈血，測定酮體含量及pH值，評估酮癥酸中毒情況。第三，飲食護(hù)理：急性期患者需嚴(yán)格禁食，待其昏迷緩解后改為糖尿病飲食，按照患者體質(zhì)量等計(jì)算每日所需熱量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的攝入量，飲食宜清淡且富有營養(yǎng)，定時(shí)定量進(jìn)餐，少食多餐，建議兩餐間隔3 h左右，嚴(yán)禁煙酒、辛辣刺激食物。第四，心理干預(yù)：護(hù)理人員需密切觀察患者情緒變化，及時(shí)了解患者心理狀況，用親切和藹的態(tài)度與其進(jìn)行溝通交流，以患者文化水平、年齡等為依據(jù)對患者進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，同時(shí)了解患者需求并盡量滿足；向患者介紹疾病相關(guān)知識、病情進(jìn)展及治療情況等，并邀請治療成功者現(xiàn)身說法以增強(qiáng)患者信心，使其積極配合治療與護(hù)理。第五，衛(wèi)生護(hù)理：主要為口腔及皮膚護(hù)理。對昏迷者采用生理鹽水棉球擦拭口腔，對神志清楚者用漱口水漱口，保持口腔清潔及黏膜完整，預(yù)防感染。加強(qiáng)對患者的皮膚護(hù)理，在胰島素治療期間密切觀察患者皮膚情況，有水腫、破皮等癥狀出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；對大量出汗者可用清水擦拭；對尿糖刺激導(dǎo)致的會陰瘙癢者給予溫水擦拭，并保持會陰處干燥清潔。第六，健康指導(dǎo)：患者蘇醒后進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，演示胰島素注射及血糖儀操作，并告知合理飲食、遵醫(yī)囑用藥、適當(dāng)運(yùn)動、規(guī)律作息的重要性，囑家屬進(jìn)行監(jiān)督，按時(shí)按量用藥，不可自行停藥，按照患者病情制訂運(yùn)動計(jì)劃。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄并比較兩組住院時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間。運(yùn)用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[7]評價(jià)兩組干預(yù)前(神志清楚時(shí))、干預(yù)后(出院時(shí))的心理狀況。SAS和SDS量表各包括20個(gè)條目，每條計(jì)1～4分，其中SAS量表中<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS量表中<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。運(yùn)用生活質(zhì)量量表(SF-36)[8]評價(jià)兩組干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后的生活質(zhì)量，該量表包括8項(xiàng)維度，每項(xiàng)總分100分，評分越高提示生活質(zhì)量越好。記錄并比較兩組低血鉀、感染、急性腎功能衰竭、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間及酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組住院時(shí)間和癥狀緩解時(shí)間及酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間對比

2.2 兩組心理狀況比較

兩組干預(yù)前SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)后SAS和SDS評分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組心理狀況對比

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組各項(xiàng)評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，觀察組生理功能、總體健康、社會功能、精神健康、精力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組生活質(zhì)量對比分

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.931，P<0.05)(見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥對比 例(%)

3 討 論

近幾年隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，糖尿病、高血壓等慢性疾病患病率呈上升趨勢。糖尿病并發(fā)癥眾多，酮癥酸中毒是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。研究[10]報(bào)道，飲食不合理、精神刺激、胰島素使用不當(dāng)?shù)染鶠樵摬?fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。臨床糖尿病酮癥酸中毒常規(guī)護(hù)理只重視用藥，在知識宣教、患者心理護(hù)理等方面存在不足，無法最大程度發(fā)揮護(hù)理作用。因此，有必要尋找一種高效的糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理方案。

以結(jié)局為導(dǎo)向的協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式屬于新型護(hù)理模式，包括護(hù)理結(jié)局導(dǎo)向和協(xié)同護(hù)理兩方面。護(hù)理結(jié)局是護(hù)理敏感型患者結(jié)局的簡稱，即根據(jù)生理健康、功能健康等護(hù)理結(jié)局分類優(yōu)先考慮患者護(hù)理結(jié)果，再依據(jù)此結(jié)果制訂更完善的護(hù)理方案，促使各項(xiàng)護(hù)理方法的目標(biāo)性更強(qiáng)[11]。呂艷等[12]報(bào)道，對胃癌術(shù)后患者采取以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的多學(xué)科合作模式護(hù)理，可以明顯改善患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，緩解焦慮，提高生活質(zhì)量。王欣[13]研究發(fā)現(xiàn)，協(xié)同護(hù)理模式在老年糖尿病患者中的應(yīng)用效果較好，能較好地控制患者血糖，改善身心狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。協(xié)同護(hù)理模式是一種醫(yī)護(hù)-患者-家屬協(xié)同護(hù)理模式，不僅需要護(hù)理人員執(zhí)行，患者及其親屬亦需要參與護(hù)理過程，形成序貫護(hù)理[14]。本研究中，觀察組住院時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間短于對照組，表明與常規(guī)護(hù)理相比，以結(jié)局為導(dǎo)向的協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式更能緩解患者癥狀，縮短住院時(shí)間。究其原因可能是該模式對每項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，更細(xì)致地監(jiān)測患者生命體征、血糖、酮體等變化，及時(shí)了解患者病情變化，有助于后續(xù)治療的合理展開；同時(shí)口腔、皮膚等的有效護(hù)理能夠預(yù)防患者感染，利于病情恢復(fù)；心理干預(yù)的重視與強(qiáng)化可以減輕患者及其親屬的心理壓力，緩解負(fù)性情緒，促使患者更加配合治療，從而加速康復(fù)進(jìn)程。

糖尿病酮癥酸中毒患者因病情影響多數(shù)會出現(xiàn)不同程度的焦慮、擔(dān)憂等不良心理，加上外界各種刺激會進(jìn)一步加劇不良情緒[15]。過度緊張、焦慮會促使人體腎上腺素分泌增加，交感神經(jīng)興奮，使脂肪分解加速，加重酮癥，導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒患者病情加重，不利于恢復(fù)。本研究中，觀察組干預(yù)后SAS和SDS評分低于對照組，提示以結(jié)局為導(dǎo)向的協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式較常規(guī)護(hù)理更能緩解患者焦慮、抑郁情緒，改善心理狀況。這可能與該模式中護(hù)理人員重視患者心理健康，多與其溝通以了解心理及情緒變化，給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)，通過相關(guān)知識宣教糾正其對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，并邀請治療成功者現(xiàn)身說法以增強(qiáng)患者信心等有關(guān)。本研究顯示，觀察組干預(yù)后生理功能、總體健康、社會功能、精神健康、精力評分高于對照組，說明以結(jié)局為導(dǎo)向的協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式在糖尿病酮癥酸中毒患者生理功能、精神健康等方面的改善效果更佳，有利于提升生活質(zhì)量。這可能是因?yàn)樵撟o(hù)理方案不僅對患者實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，還利用患者結(jié)局的優(yōu)先考慮方式對其進(jìn)行相應(yīng)教育及心理護(hù)理，護(hù)理過程中引導(dǎo)患者及家屬參與護(hù)理，共同做好患者飲食、運(yùn)動、心理等干預(yù)工作，使患者感受到家庭及社會支持，從而提升生活質(zhì)量。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)以結(jié)局為導(dǎo)向的協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式在糖尿病酮癥酸中毒患者中的有效性。

綜上所述，對糖尿病合并酮癥酸中毒患者實(shí)施以結(jié)局為導(dǎo)向的協(xié)同優(yōu)化護(hù)理模式具有良好護(hù)理效果，可以明顯縮短患者住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量。