負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)治療四肢皮膚撕脫傷患者的療效探究

劉 杰，胡 軍，羅 俊，諶文君

（東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院外三科，廣東 東莞 523843）

四肢皮膚撕脫傷是指四肢被碾壓時(shí)受牽引力影響，導(dǎo)致皮下組織與肌肉深筋膜之間撕脫分離的臨床綜合征，患者通常伴有不同程度的軟組織挫傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)損傷。目前，臨床主要采用清創(chuàng)、皮膚原位回植術(shù)治療皮膚撕脫傷，皮膚原位回植手術(shù)是將其他部位皮膚移植于創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的方法，但傳統(tǒng)包扎技術(shù)會(huì)使部分創(chuàng)面出現(xiàn)感染現(xiàn)象，不利于肉芽組織生長(zhǎng)，可導(dǎo)致皮膚繼發(fā)性壞死[1]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是促進(jìn)感染性創(chuàng)面愈合的一種治療手段，通過(guò)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)性吸引，清除創(chuàng)面滲液，改善局部血液循環(huán)，使創(chuàng)面組織快速增殖和生長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，對(duì)減少創(chuàng)面細(xì)菌感染具有積極作用[2]。有研究顯示，在皮膚原位回植手術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施VSD治療四肢皮膚撕脫傷可有效提高一期手術(shù)皮膚成活率，兩種治療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同增效的作用[3]。本研究旨在對(duì)VSD聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)治療四肢皮膚撕脫傷的療效與炎性因子指標(biāo)的影響進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院2017年1月至2020年1月收治的53例四肢皮膚撕脫傷患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組（28例）和VSD組（25例）。常規(guī)組患者中男性20例，女性8例；年齡23～56歲，平均（35.21±3.54）歲；利器割傷12例，機(jī)器絞壓傷10例，交通車禍傷6例。VSD組患者中男性18例，女7例；年齡22～55歲，平均（35.54±3.74）歲；利器割傷10例，機(jī)器絞壓傷9例，交通車禍傷6例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床常見疾病的診療與護(hù)理》[4]中四肢皮膚撕脫傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；受傷至手術(shù)時(shí)間＜6 h者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在動(dòng)靜脈血栓疾病者；合并重要血管神經(jīng)損傷者；合并精神分裂癥等。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均采用皮膚原位回植技術(shù)治療，根據(jù)患者受傷位置，給予氣管插管全身麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉；使用氣壓止血帶綁縛四肢，并使用肥皂水清洗創(chuàng)面周圍污物，再使用0.9%氯化鈉溶液、雙氧水交替沖洗創(chuàng)面；合并肢體骨折患者，需使用克氏針固定或外固定架固定；剪除輾挫損傷嚴(yán)重并失活的皮膚，并翻轉(zhuǎn)片狀撕脫皮膚，根據(jù)軟組織損傷程度于撕脫皮膚近端制作真皮下血管網(wǎng)皮片，將撕脫皮膚的皮下脂肪組織剔除，制作中厚皮片，用于回植；對(duì)脫套撕脫皮膚，同上述處理。潛行剝脫皮膚依據(jù)損傷程度進(jìn)行處理，若損傷程度較輕，應(yīng)皮下置管引流觀察；若存在嚴(yán)重挫傷，應(yīng)同脫套傷處理。觀察肌肉組織血液循環(huán)和顏色變化情況，還要觀察肌肉韌性與收縮力變化情況，判斷肌肉功能與肌腱組織活性，切除失去活性的組織，切除后肌腱和肌肉殘端就近縫合。將處理好的皮片原位回植覆蓋創(chuàng)面，縫合固定。常規(guī)組患者在接受皮膚原位回植技術(shù)后，聯(lián)合傳統(tǒng)打包加壓技術(shù)治療，使用回植皮片覆蓋創(chuàng)面后，使用無(wú)菌紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行加壓包扎，并外用油紗布保護(hù)創(chuàng)面，定時(shí)為患者換藥。VSD組患者在接受皮膚原位回植技術(shù)后聯(lián)合VSD治療，縫合固定后，于皮片表面戳出0.5 cm的篩狀小孔，以便引流。根據(jù)回植皮片的大小，修剪相同尺寸的人造海綿，覆蓋回植皮片，與周圍正常皮膚縫合固定，再使用生物半透膜緊密封閉創(chuàng)面，連接負(fù)壓，于術(shù)后抬高患肢，將負(fù)壓引流壓力設(shè)為 125～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），連續(xù)或間斷吸引引流，并觀察引流管是否出現(xiàn)閉塞或明顯感染情況，如創(chuàng)面出現(xiàn)惡臭氣味或顏色改變，應(yīng)立即拆除負(fù)壓封閉引流材料。5～7 d后拆除負(fù)壓封閉引流材料，觀察創(chuàng)面皮膚存活情況，若皮膚存活，應(yīng)盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)紅外線理療，靜脈滴注右旋糖酐40葡萄糖注射液（西安利君康樂(lè)制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61023444，規(guī)格：500 mL∶30 g右旋糖酐40/25 g葡萄糖），500 mL/次，1次/d，需連續(xù)靜滴5～7 d，每隔6 h肌肉注射鹽酸罌粟堿注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022246，規(guī)格：1 mL∶30 mg），30 mg/次，注射 3～5 d。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①植皮成活有效率。將患者術(shù)后的皮膚成活情況分為4個(gè)等級(jí)：患者回植皮膚完全成活，外觀柔韌且接近正常皮膚評(píng)為優(yōu)秀；患者回植皮膚大多數(shù)成活，小面積壞死，換藥后周圍皮膚爬行覆蓋，功能恢復(fù)良好評(píng)為良好；患者經(jīng)二次手術(shù)植皮治愈評(píng)為尚可；患者創(chuàng)面出現(xiàn)感染，回植皮膚壞死，經(jīng)多次清創(chuàng)后，需行皮瓣移植覆蓋術(shù)后治愈評(píng)為差[4]?？傆行?（優(yōu)秀+良好+尚可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)。比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及換藥次數(shù)。③炎性因子指標(biāo)。抽取兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d的空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平。④并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括皮下血腫、創(chuàng)面感染、創(chuàng)面壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 植皮成活有效率VSD組患者植皮成活總有效率為96.00%，高于常規(guī)組的67.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者植皮成活有效率比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標(biāo)VSD組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，換藥次數(shù)少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及換藥次數(shù)比較(?±s)

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及換藥次數(shù)比較(?±s)

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 換藥次數(shù)(次)常規(guī)組 28 26.41±3.25 15.32±2.36 8.31±1.58 VSD 組 25 17.54±2.25 9.12±1.30 3.12±1.05 t值 11.415 11.645 13.903 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子指標(biāo)術(shù)后7 d，兩組患者的血清TNF-α、IL-6、IL-1水平均比治療前降低，且VSD組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較（ ?±s, pg/mL）

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較（ ?±s, pg/mL）

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細(xì)胞介素 -6；IL-1：白細(xì)胞介素 -1。

組別 例數(shù) TNF-α IL-6 IL-1術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d常規(guī)組 28 1 823.75±30.69 1 594.24±20.22* 155.35±3.61 102.36±5.25* 110.36±8.34 86.24±6.45*VSD 組 25 1 824.82±30.81 1 084.36±23.14* 154.84±4.13 81.16±6.25* 110.84±8.52 67.41±3.14*t值 0.126 85.616 0.480 13.417 0.207 13.252 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥術(shù)后VSD組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，低于常規(guī)組患者的32.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

四肢皮膚撕脫傷多因暴力所致，軟組織損傷嚴(yán)重，常伴有神經(jīng)、血管損傷，創(chuàng)面出血情況與污染情況，因此多會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面感染，而創(chuàng)面感染是導(dǎo)致創(chuàng)面難愈的重要原因。臨床上主要采用皮膚原位回植術(shù)治療四肢皮膚撕脫傷，使用其他部位的皮片移植，使新鮮肉芽生長(zhǎng)而覆蓋創(chuàng)面，以恢復(fù)創(chuàng)面和回植皮片的血運(yùn)，但在回植術(shù)后會(huì)出現(xiàn)感染的情況，而傳統(tǒng)的加壓包扎技術(shù)并不能及時(shí)將創(chuàng)面產(chǎn)生的滲液和細(xì)菌代謝產(chǎn)物排除體外，進(jìn)而導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、局部組織缺血水腫壞死，不利于創(chuàng)面快速愈合，且其換藥周期長(zhǎng)，患者所承受的痛苦較大[5]。

VSD采用負(fù)壓封閉引流材料對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉，持續(xù)負(fù)壓吸引，將創(chuàng)面與外界隔離，有效避免創(chuàng)面滲液積聚，同時(shí)其可排出創(chuàng)面的滲出液和分泌物，緩解創(chuàng)面水腫情況，也可促使創(chuàng)面與移植皮片緊密貼合，有利于創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng)，進(jìn)而有效提高植皮成活有效率；此外，VSD提供可控、均勻、持續(xù)的負(fù)壓，使?jié)B液充分引流，有利于避免皮膚粘連和攣縮，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和患者住院時(shí)間，同時(shí)可減少換藥次數(shù)，減輕患者的痛苦[6-7]。本研究結(jié)果顯示，VSD組植皮成活總有效率顯著高于常規(guī)組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，換藥次數(shù)少于常規(guī)組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，提示給予四肢皮膚撕脫傷患者VSD聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)治療，可顯著提高植皮成活有效率，縮短其創(chuàng)面愈合時(shí)間與住院時(shí)間，減少換藥次數(shù)，進(jìn)而促進(jìn)患者創(chuàng)面快速愈合，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

TNF-α、IL-6及IL-1是臨床評(píng)估患者機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，皮膚表皮血管受到損傷可激活免疫系統(tǒng)，抵御外部細(xì)菌入侵皮膚軟組織，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使患者機(jī)體炎癥因子表達(dá)水平提升；此外，創(chuàng)面是細(xì)菌滋生的良好環(huán)境，而細(xì)菌產(chǎn)生的毒性物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面組織壞死，進(jìn)而引起炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，血管通透性增加，可加重血液循環(huán)障礙[8-9]。VSD的介入能讓敷料變扁塌陷，使上面粘貼的半透明薄膜與創(chuàng)面充分接觸，形成完整、良好的密封空間，保證創(chuàng)面干凈干燥，減少毒性分泌物的重吸收，確保創(chuàng)面組織處于高灌流狀態(tài)，促進(jìn)揉壓的生成；此外，該技術(shù)的負(fù)壓環(huán)境和生物半透膜單向通透性都能抑制細(xì)菌繁殖，還可將過(guò)多的炎性介質(zhì)、組織間隙液體等分泌物排出體外，減少細(xì)菌繁殖和代謝，進(jìn)而有效緩解炎癥，降低機(jī)體內(nèi)TNF-α、IL-6、IL-1水平[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，VSD組患者血清TNF-α、IL-6及IL-1水平低于常規(guī)組，提示采用VSD聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)治療皮膚撕脫傷可減輕患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合和恢復(fù)。

綜上，采用VSD聯(lián)合皮膚原位回植技術(shù)治療四肢皮膚撕脫傷，可有效提高患者植皮成活有效率，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，減少換藥次數(shù)，緩解機(jī)體的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。